甲状腺功能亢进症-王小超(1)精编版

1、 诊治思路诊治思路 明确甲亢的诊断 甲亢的分类 是否有并发症 决定治疗方案：药物、手术、同 位素 定定 义义 甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是指由 于甲状腺本身或甲状腺以外的多种原因 引起的血中甲状腺激素增多，造成机体 的神经、循环、消化、血液、生殖、运 动系统的兴奋性增高和代谢亢进为主要 表现的疾病的总称。 分分 类类 甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢 毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）、自主高功能 甲状腺结节或腺瘤、多结节性甲状腺肿伴甲亢、甲 状腺滤泡性癌肿、甲状腺炎伴甲亢 垂体性甲亢垂体性甲亢 异位甲状腺肿伴甲亢异位甲状腺肿伴甲亢 卵巢、胸骨后 异源性异源性TSHTSH综合症综合症 绒毛癌、葡萄

2、胎、支气管癌 新生儿及儿童甲亢新生儿及儿童甲亢 医源性甲亢医源性甲亢 GravesGraves病病因与病机病病因与病机 是一种自身免疫性疾病 体液免疫参与为主（TRAb、TSAb、TBAb) 细胞免疫 遗传因素：有一定的家族倾向 环境因素：感染、应激、药物、创伤等 GravesGraves病病理病病理 甲状腺甲状腺 腺体增生肥大，功能活跃 眼眼 球后组织脂肪浸润、透明质酸增多、淋巴细胞 及浆细胞浸润、黏多糖和糖胺多糖沉积、纤维 组织增生 局部粘液性水肿局部粘液性水肿 黏蛋白样透明质酸沉积伴带颗粒的肥大细胞、 吞噬细胞和内网质粗大的成纤维细胞浸润。 临床表现（一）临床表现（一） 年龄：20-40

3、岁多见 性别：男女之比为1：4 6 起病：大多缓慢 诱因：精神创伤，感染 临床表现（二）临床表现（二） 全身表现 甲状腺肿大 突眼（良性，恶性） 皮肤肢端损害 临床表现临床表现全身表现全身表现 高代谢症状：产热和散热增加，怕热多 汗，皮肤温暖，红润而潮湿，低热。 神经：兴奋多动，易怒狂躁，或焦虑抑 郁，或无欲淡漠。手、舌伸出时可见细 颤。 循环：心悸气短，心率快，房颤，收缩 压升高，脉压加大。 临床表现临床表现全身表现全身表现 消化：多食易饥而消瘦，肠蠕动增快， 大便次数增多。 运动：肌肉软弱无力，急、慢性甲亢肌 病；周期性麻痹；重症肌无力。 生殖:女性月经稀发或闭经；男性乳房 发育，阳痿。

4、血液造血：粒细胞减少，淋巴细胞相对 增加，血小板低，贫血较常见。 临床表现临床表现全身表现全身表现 常见症状：常见症状： 怕热多汗，心慌手抖，多食 易饥，心烦易怒，体重下降，大 便次数增加。 临床表现临床表现甲状腺肿大甲状腺肿大 轻、中度弥漫性、对称性肿大。 肿大程度与甲亢病情严重性无关。 有的可听到收缩期吹风样血管杂音。 重时能扪及震颤。 临床表现临床表现突突 眼眼 非浸润性突眼（良性突眼）：约占 Graves 病人的50%。 突眼：眼球前突（16，18mm），多为 双侧或一侧明显些。 眼裂增宽，凝视少瞬。 看下方：上睑挛缩，下落延迟. 看上方：皱额减少。 临床表现临床表现突突 眼眼 浸润性

5、突眼（恶性突眼）： 眼睑明显肥厚。 眼球明显前突（19mm）。 结膜炎症，充血水肿。 眼外肌麻痹，眼球运动障碍，视野， 视力。 角膜溃疡，视力失明。 视神经炎症。 临床表现临床表现其他表现其他表现 胫骨前粘液性水肿： 皮肤及甲床色素沉着 指（趾）甲脆软，末端与甲床分离 临床表现临床表现特殊类型特殊类型 T3和T4型甲亢： 亚临床甲亢： 淡漠性甲亢： 实验室检查实验室检查 血清T3、T4、FTFT3 3、 、FT FT4 4升高，TSHTSH降低。 甲状腺吸131I率：甲亢时吸131I率增加， 高峰前移，并且不能被口服甲状腺激素 (T3)抑制。 TRH兴奋试验：Graves病时垂体明显受 抑，静

6、脉注射TRH以后TSH无明显增高反 应。 实验室检查实验室检查 甲状腺抗体：TSAbTSAb如为阳性，提示自身免 疫性原因引起的甲状腺功能亢进症；TPOAb、 TGAb多阳性，但滴度较低；如长期存在， 且滴度较高，提示可能进展为自身免疫性 甲减。 肝脏损害：ALT升高。 血脂可减低。 少数病人有糖耐量低减或糖尿病。 特特 殊殊 检检 查查 甲状腺B超和甲状腺核素扫描： 确定甲状腺的位置、外形、大小及 结节性质（是否具有吸131I功能；实 性或囊性结节）。 CT或MRI:检查眼肌受累情况及眼球 后浸润。 诊诊 断断 病史 临床表现与体征 实验室检查 鉴鉴 别别 诊诊 断断 单纯性甲状腺肿 神经官

7、能症 亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 鉴别诊断鉴别诊断甲亢与单纯性甲状腺肿甲亢与单纯性甲状腺肿 甲亢：甲亢： 甲亢症状 摄碘率增高，高峰前 移，T3抑制试验不抑 制 甲状腺激素增高 TRH兴奋试验不兴奋 单纯性甲状腺肿：单纯性甲状腺肿： 无甲亢症状 摄碘率增高，高峰不 前移，T3抑制试验可 抑制 甲状腺激素正常 TRH兴奋试验正常 鉴别诊断鉴别诊断甲亢与神经官能症甲亢与神经官能症 甲亢：甲亢： 善饥多食 怕热多汗 手心暖，汗多 持续心动过速 甲状腺肿大 FT3、FT4增高 神经官能症：神经官能症： 食欲不振 忽热、忽冷 手心涼，湿润 间歇心动过速 甲状腺正常 FT3、FT4正常 鉴别诊

8、断鉴别诊断 亚急性甲状腺炎：亚急性甲状腺炎： 与病毒感染有关，多有发热，血 沉增快、血象高、131I摄取率减低。 慢性淋巴细胞性甲状腺炎：慢性淋巴细胞性甲状腺炎： 为自身免疫性甲状腺炎，TGAb、 TPOAb阳性且滴度较高。 甲亢的并发症甲亢的并发症 甲亢危象 甲亢心脏病 甲亢肌病：急性、慢性 甲亢眼病 甲亢合并周期性麻痹 一一 般般 治治 疗疗 精神安慰。 适当休息，避免重体力活动。 营养支持：高热量、高蛋白质、高 维生素饮食。 禁食高碘食物和药物。 特特 殊殊 治治 疗疗 药物治疗 放射性131I治疗 手术治疗 药药 物物 治治 疗疗 抗甲状腺药物 受体阻断剂 甲状腺制剂 碳酸锂 药物治疗

9、药物治疗抗甲状腺药物抗甲状腺药物 常用药物：常用药物： 硫脲类 丙基硫氧嘧啶（PTU） 咪唑类 甲巯咪唑（他巴唑 MMI） 特点：特点： 为口服药，易被病人接受。 治疗后不会引起不可逆的损害。 用药疗程长，需定期随访。 复发率较高（50%）。 药物治疗药物治疗抗甲状腺药物抗甲状腺药物 药物治疗药物治疗抗甲状腺药物抗甲状腺药物 作用机制作用机制: : 抑制碘离子转化为活性碘，抑制甲 状腺激素合成，对已合成的激素无 作用。 改善免疫功能。 PTU阻滞T4转化T3。 药物治疗药物治疗抗甲状腺药物抗甲状腺药物 适应症：适应症： 症状较轻，轻中度甲状腺肿大。 20岁以下，妊娠，老年患者。 甲状腺术前准备

10、或术后复发又不适于放 疗者。 放疗的辅助。 药物治疗药物治疗抗甲状腺药物抗甲状腺药物 禁忌症：禁忌症： 对硫脲类药物严重过敏或发生毒性反应。 药物规律治疗已达2个疗程又复发者。 白细胞3000/mm3,粒细胞 1500 mm3。 甲状腺有单个实性凉结节及疑有癌变者。 甲状腺肿大有明显压迫症状。 不能坚持服药者。 药物治疗药物治疗抗甲状腺药物抗甲状腺药物 用药方案：用药方案： 病情控制阶段：PTU100mg 3/日、他巴唑10mg 3/日。由于对已合成激素无效，用药后至少 24周始生效。 药量递减阶段：临床症状消失，心率恢复正常， 体重增加， FTFT3 3、 、FT FT4 4正常或接近正常，

11、且治疗 已达68周，可以逐渐减量，直至过渡到维持 阶段，约需36月。 药物治疗药物治疗抗甲状腺药物抗甲状腺药物 用药方案：用药方案： 小量维持阶段：指维持正常甲状腺功能 所需的最低药量，每日PTU50100mg，2 次分服或他巴唑510mg 1/日。停药前 可减至很小剂量，每日PTU2550mg，他 巴唑2.55mg 。全程约22.5年，病情 不稳定者、再次复发者、年轻人疗程适 当延长。 药物治疗药物治疗抗甲状腺药物抗甲状腺药物 提高长期缓解率：提高长期缓解率： 长期用药利于病情持久缓解。 一定剂量硫脲类药物对甲状腺的自身免疫有 抑制作用，可以减少复发。剂量过小不利于 抗体消失。 阻断替代治疗

12、：指先用抗甲状腺药物，当 甲状腺功能正常后加用左旋甲状腺片（L-T4）， 可更好地抑制TSAb。疗程结束前先停用抗甲 状腺药物，继续单用L-T4，可进一步提高长期 缓解率。 药物治疗药物治疗抗甲状腺药物抗甲状腺药物 停药指征：停药指征： 治疗已达2年以上，临床没有甲亢的高 代谢症状。 FT3、FT4、TSH恢复正常。 甲状腺体积明显变小，杂音消失。 T3抑制试验及TRH兴奋试验正常。 抗甲状腺药物用量已很小。 抗体阴性时。 药物治疗药物治疗抗甲状腺药物抗甲状腺药物 副作用：副作用： 白细胞减少：常见，多因过敏引起，发 生迅速。治疗前白细胞已较低者应小心 配合升白细胞药物治疗。 肝脏损害：ALT

13、升高，胆汁淤积性黄疸。 有些人用药前ALT高，可在加用保肝药 的同时服用抗甲状腺药物。 药物治疗药物治疗抗甲状腺药物抗甲状腺药物 副作用：副作用： 药疹：常较轻，用抗过敏药治疗多可 消失，尚可继续用药或换另一种剂型。 少数可有关节痛，肌肉痛，脱发。 药物性甲减。 药物治疗药物治疗抗甲状腺药物抗甲状腺药物 注意点：注意点： 药物剂量需根据病情，要个体化。 病情严重的药量应大，而小儿及年 龄较大者，则需适当减少用量。 治疗后病情尚未缓解时，禁用碘剂。 药物治疗药物治疗受体阻断剂受体阻断剂 治疗开始阶段可配合应用受体阻 断剂，如心得安对抗肾上腺素能效 应，减慢心率，可使心慌、精神紧 张、震颤、多汗等

14、迅速改善。有哮 喘病、心脏房室传导阻滞及明显心 力衰竭时不用。 药物治疗药物治疗甲状腺制剂甲状腺制剂 当抗甲状腺药物使高代谢症状基本 消失，FT3、FT4正常时，可加用甲状 腺素或左旋甲状腺素，以使甲状腺 变小，减轻突眼，减少复发率。 药物治疗药物治疗碳酸锂碳酸锂 对硫脲类药物过敏或白细胞过低不 能应用硫脲类药物时，可服用碳酸 锂。由于疗效差、副作用多已少应 用。 放射性放射性131 131I I治疗 治疗 特点特点: : 方便、安全。 治愈率高，达8590以上。 复发率低，约2左右。 治疗后症状消失较慢。 治疗后约有10的患者发生永久性 的甲状腺机能减低症。 放射性放射性131 131I I

15、治疗 治疗 作用机制：作用机制： 甲状腺选择性摄131 131I I ，释放射线破 坏甲状腺组织，由于射程仅2mm，对 周围组织无损害。 甲状腺滤泡上皮破坏，T3、T4合成。 淋巴细胞浸润 放射性放射性131 131I I治疗 治疗 适应症：适应症： 年龄2025岁以上。 不宜用抗甲状腺药物（过敏、无效、停 药复发、正规治疗2个疗程以上复发者）。 不宜手术（年老合并心、肝、肾等严重 疾病、拒绝手术、术后复发及有白细胞 减少和出血性疾病者）。 放射性放射性131 131I I治疗 治疗 禁忌症：禁忌症： 年龄25岁。 妊娠或哺乳期妇女。 有严重或活动性肝、肾疾病。 重度甲亢。 甲状腺极度肿大并有

16、压迫症状者。 甲状腺有实性冷结节或疑有恶性病变时。 放射性放射性131 131I I治疗 治疗 治疗方法和剂量：治疗方法和剂量： 131I剂量个体化，一次口服；计量大时 可以分次口服，以防发生甲亢危象。重 复治疗一般在6个月以后。 根据年龄、病情轻重、病程长短、是否 服用抗甲状腺药物、甲状腺肿大程度、 是否手术后复发等计算服131I计量。 放射性放射性131 131I I治疗 治疗 治疗方法和剂量：治疗方法和剂量： 服131I以前24周避免应用含碘药物和 食物，服131I12小时后可进食。 重症患者最好先应用抗甲状腺药物治疗， 以免131I后甲状腺细胞破坏释放大量激 素发生危象，于131I治疗

17、前23天停用 抗甲状腺药物，服131I 12周后继续服 用抗甲状腺药物一段时间。 放射性放射性131 131I I治疗 治疗 疗效：疗效： 一般疗效满意，服药34周生效，3个 月左右大多数患者恢复正常，个别患 者需6个月，因此不宜过早第二次投药， 治疗后710天由于放射引起激素释放， 可有暂时性病情加重，应避免挤压甲 状腺。 放射性放射性131 131I I治疗 治疗 并发症：并发症： 早期反应在治疗后2周内发生，头痛、 皮疹、暂时性甲亢加重、白细胞减少， 极少数重症患者发生危象。 远期并发症 1.甲减发生率逐年增加，已达80以上。 暂时性甲减26个月内可恢复。 2.突眼加重。 3.致癌作用：

18、未发现致癌作用。 手手 术术 治治 疗疗 适应症：适应症： 甲状腺显著肿大，尤其有压迫症状时。 抗甲状腺药物治疗无效或停药复发。 甲状腺有实性结节，疑有恶变时。 胸骨后甲状腺肿。 不能坚持服药，盼望迅速控制者。 手手 术术 治治 疗疗 禁忌症：禁忌症： 术后复发一般不进行二次手术（粘连较 多）。 重度突眼，术后可能加重。中度突眼适 于手术，以免因甲亢反复发作，导致突 眼加重。 伴有其他严重心、肝、肺、肾疾病或不 宜手术的情况，如妊娠、哺乳妇女。 手手 术术 治治 疗疗 疗效：疗效： 手术治愈率可达8090，复发率 明显低于药物治疗，发生甲减者低于 131I治疗。 手手 术术 治治 疗疗 术前准

19、备：术前准备： 抗甲状腺药物治疗直至甲亢症状消失， FT3、FT4恢复正常，心率低于90次/分。 术前加服碘剂23周,3510滴/次, 3/日,可减少甲状腺充血，减少术中出 血。 手手 术术 治治 疗疗 并发症：并发症： 局部出血、感染 诱发危象 喉上/或喉返神经受损 甲亢复发 甲减 甲旁减 突眼恶化 突眼的治疗突眼的治疗 局部治疗：局部治疗： 外出戴墨镜、睡觉戴眼罩，严重时 缝合眼睑。 局部消炎：眼膏，眼药水。 局部减压：高枕，少钠，眼眶减压。 突眼的治疗突眼的治疗 全身治疗：全身治疗： 稳定腺轴：T4（降低TSH） 减轻眼球后水肿：利尿剂 突眼的治疗突眼的治疗 药物治疗：药物治疗： 免疫抑

20、制剂：效果不肯定，毒副作用 较大，多与糖皮质激素合用增加疗效。 糖皮质激素： 1.冲击治疗：静脉注射甲基强的松龙。 2.强的松：口服维持。 生长抑素类物质：如善得定，配合强 的松治疗。 突眼的治疗突眼的治疗 眶后放疗治疗：眶后放疗治疗： 直线加速器治疗，针对浸润和充血， 改善突眼效果不明显。 手术治疗：手术治疗： 威胁视力的严重突眼，可考虑眼眶 后壁、上颌窦顶部及筛窦后壁等切 除手术。 甲甲 亢亢 危危 象象 诱因：诱因： 精神刺激、过劳 感染 术前准备不充分，手术后12天内发生 放疗（131I）早期（12周内） 个别病人病情自身发展 甲甲 亢亢 危危 象象 发病机制：发病机制： 发病机制不明

21、，较多学者认为与以下因素有关： 单位时间内甲状腺激素合成分泌过多。 甲状腺手术时挤压甲状腺，使甲状腺素释放 过多。 肾上腺皮质功能减退：甲亢患者糖皮质激素 代谢加速，肾上腺皮质负担过重，日久，其 功能低下，甚至衰竭。用糖皮质激素治疗有 效，故推测甲亢危象的发生与肾上腺皮质功 能减退有关。 甲甲 亢亢 危危 象象 临床表现：临床表现： 发热：多数患者有高热、超高热( 39C) 、皮肤湿润发红、多汗。 心血管症状：心动过速是所有甲亢病人 必有的表现，心率一般在120140次 /min以上，心律失常（室上速、房扑、 房颤等多见）重者可发生心衰、休克。 甲甲 亢亢 危危 象象 临床表现：临床表现： 神

22、经精神症状：烦躁不安、焦虑、 恐惧感、幻觉、振颤，严重者谵妄、 惊厥、昏迷，且有恶病质表现。 胃肠道症状：食欲减退、恶心、呕 吐、腹泻、多汗甚至脱水。有的伴 有黄疸及肝功能异常。 甲甲 亢亢 危危 象象 实验室检查：实验室检查： 血清T3、T4增高，少数病例T3、T4不 高，但FT3、FT4升高更有意义。 有的病人有肝功能异常。 但是与无危象的甲亢之间没有明确的 界线。 甲甲 亢亢 危危 象象 吸氧：视病情而定。 镇静剂的应用：地西泮10mg静脉注射， 或苯巴比妥0.1mg肌肉注射，或10%水合 氯醛1015ml，保留灌肠，以上三种药 可交替使用。 积极物理降温：冰袋、乙醇溶液擦浴、 冷生理盐水