心肌损伤的生化标志物

1、心肌损伤的生化标志物心肌损伤的生化标志物一、酶学标志物(一) 肌酸激酶(CK1. 概述：人体三种肌肉组织(骨骼肌、心肌和平滑肌)中都 含有大量CK CK在骨骼肌、心肌、脑组织大量存在，常 用于这些疾病的诊断。2. 参考值：采用连续监测法。男：80200U/L女：60140U/L3. 临床意义：(1) 当发生AMI时，CK活性在38h升高，血中半寿期约为15h，峰值在1036h之间，34d后回复至正常水平。AMI时CK升高一般为参考值的数倍，但很少超 过30倍。(2) 若AMI后及时讲行溶栓治疗出现再灌注， 则CK 活性成倍增加，达峰时间提前。如在发病 4h内CK即达 峰值，提示冠状动脉再通的能

2、力为 40%60%(3) 施行心律转复、心导管和无并发症的冠状动脉 成形术等均会引起CK值的升高。(4) 心脏手术和非心脏手术后都将导致 CK活性的 增高，且增高的幅度与肌肉的损伤范围的大小以及手术 时间的长短密切相关。心肌炎时 CK可轻度增高。(5) 生理性增高：运动后1220h达到峰值，并维 持3648h。(6) 各种肌肉损伤(如挫伤、手术、肌肉注射、癫 痫发作)和疾病(如多发性肌炎、肌炎、横纹肌溶解症、 进行性肌营养不良、重症肌无力、甲状腺功能减低出现 黏液性水肿)时，CK极度升高。(7) 在急性脑外伤、恶性肿瘤时 CK也可增高。(8) 长期卧床，CK可有下降。4. 注意事项：(1) A

3、MI诊断时注意CK-MB与 CK的时效性。24h CK 测定意义最大，如小于参考值上限，可排除 AMI。(2) 血清、血浆、脑脊液以及羊水等均可作为 CK 分析的标本。常用的抗凝剂为肝素。(3) CK测定过程中，主要的干扰物质是腺苷酸激酶 (AK以及肌激酶，它们在红细胞中含量尤为丰富，可导致结果偏高，故标本应避免溶血。(二) 肌酸激酶同工酶：1. 概述：CK-BB( CK1 :主要存于脑组织CK-MB（CK2 :主要存于心肌CK-M（ CK3 :主要存于骨骼肌组织此外在线粒体中还存在一种同工酶（CK-MiMi）。CK-MB含量随心肌不同部位而不同：前壁后壁，右 心室左心室。2. 参考值：CK-

4、MB舌性：1024U/L, cutoff limit （诊断限）： 25U/L （免疫抑制-酶动力学法）v 6%total CK cutoff limit : 6%total CK（琼 脂糖凝胶电泳法）MB质量（mass）：男 1.35 4.94ng/ml ; cutoff limit : 5ng/ml （免 疫学法）女 0.97 2.88ng/ml ; cutoff limit : 5ng/ml （免 疫学法）3. 临床意义：(1) CK-M-是诊断AMI最有价值酶学生化指标 AMI发作后如未进行溶栓治疗，CK-MB通常在38h岀现升高，达峰时在发病后 930h，于4872h恢复至正常水平。

5、与总CK测定比较，CK-MB的峰时稍有提前, 且消失也较快 溶栓治疗时，CK-MB早期升高及短时间内达峰是 AMI的征兆。（2）不稳定性心绞痛（UAP患者多无CK-MB曾高。（3）CK-MB并不对心肌完全特异，在骨骼肌中也少 量存在。4. 注意事项：（1）由于CK活性很易受到EDTA柠檬酸、氟化物 等抗凝剂的抑制，因此一般采用血清或肝素抗凝标本。（2）CK-MB在常温下不太稳定，如果不测定，应将 其血清或血浆分离，置于低温保存。（三）乳酸脱氢酶及其同工酶1. 概述：（1）由H亚基和 M亚基组成5种同工酶：即LD1、LD2、LD3 LD4 LD5（2） LD几乎存在于所有体细胞中,因此血清中LD

6、的增高对任何单一组织或器官都是非特异的。在AMI时 升高迟、达峰晚，故对早期诊断价值不大。由于半寿期 长，多用于回顾性诊断。（3）LD在组织中的分布特点：心、肾：LD1为主，LD2次之：肺：LD3 LD4为主：骨骼肌：LD5为主：肝：LD5为主，LD4次之。血清中LD含量的顺序是 LD2 LD1 LD3 LD4LD5,2. LD总活性测定方法、参考值及临床意义：(1) 测定方法： L- P:测定酶在正反应中NAD的还原速率。 P- L:测定酶在逆反应中NADH勺氧化速率。(2) 参考值：109245U/L (L P)(3) 临床意义： 用于AMI和亚急性MI的辅助诊断。AMI后818h 开始升

7、高，达峰时为2472h，持续时间610d。 由于LD特异性低，通常可用于观察是否存在组织、 器官损伤。 各种疾病的急性时相反应、血液病、心肺疾患(AMI、肺梗死)、肝胆疾患(肝炎、肝硬化、阻塞性黄 疸)、恶性肿瘤、肾疾患、脑血管病变等 LD及其病变部 位相应优势的同工酶含量均可增高。3. 同工酶测定方法、参考值及临床意义：(1) 测定方法：主要为电泳法。(2) 参考值：琼脂糖凝胶电泳法LD1: 27.6%36.4% (28.4 5.3 ) %LD2: 36.4%43.0% (41.0 5.0 ) %LD3: 13.1%20.1% (19.0 4.0 ) %LD4: 5.2%9.2% (6.6

8、3.5 ) %LD5: 1.9%7.1% (4.6 3.0 ) %LD1/LD2 V 0.76 , AMI 的诊断限为 LD1/LD2 1.0。(3) 临床意义： AMI后6h LD1开始出现升高，总LD活性升高略为滞后。LD1/LD21.0 , LD1/LD2比值的峰时约在发病 后2436h,然后开始下降，发病后47d恢复正常。 当AMI病人的LD1/LD2倒置且伴有LD5增高时， 预后比仅岀现LD1/LD2倒置差.LD5增高提示病人心衰伴 有肝脏淤血或肝功能衰竭。 LD1活性大于LD2也可出现在心肌炎、巨细胞性 贫血和溶血性贫血。 在肝实质病变，如病毒性肝炎、肝硬化、原发性 肝癌时，同工酶

9、检查可出现LD5 LD4，在胆管梗阻未累 及肝实质前仍为LD4 LD5恶性肿瘤肝转移时常伴有LD4 和LD5升高。 骨骼肌疾病时LD5 LD4 肺部疾患可有LD3升高。二、心肌损伤的蛋白标志物急性冠状动脉综合征（ACS :指动脉粥样硬化斑块 脱落，血小板聚集，血栓形成，致使冠状动脉狭窄、阻 塞，引起心肌缺血以及梗死的病理现象。临床表现可以 症状不明显，或为不稳定性心绞痛（UAP，或为AMI, 甚至心律失常导致突然死亡。Mb （肌红蛋白）目前是 ACS时最早升高的标志物； cTn （心肌肌钙蛋白）是 ACS的确诊标志物。（一）肌红蛋白（Mb1. 概述：Mb是一个具有153个氨基酸的多肽链和一 个

10、含铁血红素辅基组成的亚铁血红素蛋白，存在于骨骼 肌和心肌等组织。它能可逆地与氧分子结合，增加氧扩 散进入肌细胞的速度。2. 测定方法：荧光酶免法、化学发光法等双抗体夹 心法，灵敏度达ng水平。3. 参考值：男性2872卩g/L女性2558卩g/L诊断限：100卩g/L4. 临床意义：(1) 作为AMI的早期诊断标志物：AMI发病后1 3h血中浓度迅速上升，69h达峰值，12h内几乎所有 AMI患者Mb都有升高，升高幅度大于各心肌酶。(2) 筛查AMI很好的指标：Mb半寿期短(15min), 胸痛发作后612h不升高，有助于排除AMI的诊断。(3) 用于判断再梗死：在AMI后血中Mb很快从肾 脏

11、清除，发病2436小时内可完全恢复到正常水平。Mb 频繁出现增高，提示原有心肌梗死仍在延续。(4) Mb是溶栓治疗中判断有无再灌的较敏感而准确 的指标。注意事项：(1) Mb也存在于骨骼肌中，且仅从肾小球滤液中清 除，因此急性肌肉损伤以及各种原因引起的肌病患者、 休克、急慢性肾功能不全时Mb都会升高。(2) 如使用抗凝剂，通常采用肝素抗凝。此外，用 不同的分析和检测技术所得参考值不同。(3) Mb/CA(碳酸酐酶同工酶川) 干AMI症状出 现2小时后就见升高，敏感性和特异性均比 CK和CK-MB 高，也是早期心肌损伤的标志物之一。(二)心肌肌钙蛋白(cTn)1. 概述：(1) cTn的组成：由

12、三种不同亚基组成目前，用于ACS实验室诊断的是cTnT和cTnlcTn是目前用于ACS诊断最特异的生化标志物。(2) 肌钙蛋白T(TnT)的亚型：(3) 肌钙蛋白I (Tnl)的亚型:心肌以外的肌肉组织出现损伤或疾病时，CK和CK-MB 可能会升高，而cTnT和cTnl则不会超过其临界值。cTn 在正常血清含量极微，但在 AMI时明显增高，一般要比 CK-MB高510倍。cTn兼有CK-MB升高较早和LD1诊断时间窗长的优 点。cTn最早可在症状发作后2h出现；具有较宽的诊断 窗：cTnT (515d) ,cTnl (41Od，是维持时间最长 的非酶类标志物。2. 检测方法和参考值：(1) 检

13、测方法：主要采用化学发光以及电化学发光 (双抗体夹心法)等。(2) 参考值：cTnTv 0.1 卩 g/L， AMI cutoff value 0.08 卩 g/ml 以下为贝克曼Access化学发光分析系统的数据： cTnl v 0.03 卩 g/L , AMI cutoff value 为 0.5g/L。3. 临床意义：（1）早期诊断AMI最好的标志物：对于Q波Ml、亚 急性MI或用CK-MB无法判断预后的病人更有意义。（2）UAP诊断及预后判断：需动态观察 cTn水平。 UAP患者常有微小心肌损伤（MMD，引起cTn升高。若 cTn升高幅度小，治疗后转阴，说明心肌细胞为一过性损 伤或微小

14、坏死，与AMI有本质不同；cTn升高者是发展为 AMI或猝死的高危人群。（3）冠脉再灌的早期指标有 CK-MB Mb CTn对于 再灌的评估不够理想。（4）估计梗死面积和心功能。（5）其他MMD如钝性心肌外伤、心肌挫伤、甲状 腺功能减退病人的心肌损伤、药物的心肌毒性、严重脓 毒血症和脓毒血症导致的左心衰时 cTn也可升高。（6）被推荐用来评估围术期心脏受损程度。（7）用于血透病人心血管事件预测。4. 注意事项：（1）在对AMI诊断方面，cTnT和cTnl价值相同（2）cTnI标准化问题。（3）最好建立本实验室参考值。(4) 血浆和血清的分析结果有所差异，要注意试剂盒对样本的要求。(5)严重的溶

15、血将影响测定结果。急性心肌缺血损伤标志物标志物分子量医学决定 水平胸痛后升达峰 时间恢复 时间增高 增冋倍数(kD)高时 间(h)(h)(h)185Mb17.8100 卩 g/L13 67302010725CK86 200U/L38369625485CK-MB86 25 U/L 138 9307220135 240246LD140U/L8187210d35245LD1/LD2 1.06123647d1012530CT nT390.1 卩 g/L364814d200CT nl240.5 卩 g/L581448714d2050AST93 45812164836d225例题下列说法不正确的是：A.

16、CTn敏感度高于CKB. CTn检测特异性高于CKC. CTn可对UAP预后判断D. CTn对于再灌的评估效果最好E. CTn可用于心梗的诊断正确答案：D三、心脏标志物的临床应用建议（一）标志物1. 早期标志物：指症状出现6小时内血液中升高的标志物。（1）Mb（ AMI发生12小时可升高）（2）CK CK-MB（AMI发生38小时可升高）（3）cTnT、cTnl （AMI发生36小时可升高） cTnT/cTnl （或以CK-MB质量替代）是诊断 Ml的首选标志物。2. 中晚期标志物：指症状发生后23天或更长时间的病人。（1） cTnT （维持510天）（2）cTnl （维持714天）（3）LD

17、H及其同工酶（维持610天）3. 排除标志物：Mb（早期阴性可排除，晚期阴性不能排除） cTn T,cT nl （中晚期不升高不能完全排除）4. 确证标志物：指在症状出现后612小时升高，对心肌损伤有高 的灵敏度和特异性，并能维持异常升高数天。cTnT,cTnl是目前认为最好的确证标志物，但仍需结 合病史和其他实验室检查作出诊断。（二） BNP/NTproBNF在心衰管理中的临床价值： 1988年deBold从猪脑中发现了一种具有利钠利尿 作用的多肽，命名为脑钠肽，又称 B型钠尿肽（BNP。BNP的主要分泌部位在心室。作用：利钠利尿、扩血管、拮抗肾素-血管紧张素- 醛固酮系统（RAAS和交感神经系统（SNS的作用。NT-proBNP不具有生物学活性。当心室容量负荷或压 力负荷增加时，心肌合成和释放BNP/NT-proBNP就会增 多。血清（浆）BNP/NT-proBNP是诊断心衰的较好的心 肌标志物。BNP的半衰期为22min, NT-proBNP的半衰期为 120min,所以NT-proBNP在心衰患者血中的浓度较 BNP 高110倍，更有利于HF