皮肤科实用看诊知识老师王莉芳制作施廷翰林彦佑修改叶诗帆

1、皮膚科實用看診知識老師：王莉芳製作：施廷翰、林彥佑修改：葉詩帆簡易皮膚用藥指引I. 綜合建議A. 大部分皮膚科的藥物使用少於兩個星期都無害B. Percuta neous absorption吸收慢且不是永久性C. 開立臉部用藥會特別小心，其它處就還好所以我們開藥最多開兩個星期，若還是很擔心開錯的話就開一個星期，但記得一定要跟病 人說：擦藥擦兩個星期看看，沒好要去看專科醫師哦！我們也得事前做好功課，知道 附近哪裡有專科醫師在職業，否則講了這句話也等於白講。II. 概述皮膚是機械性的屏障，使得物質不進不岀，因此皮膚外用藥與口服、靜脈注射藥有很大的 不同，比如口服一顆 Aspirin 100mg

2、，吃進去就是100mg （當然有生體可用性【Bioavailability】以及首渡效應【First pass effect】的問題，我們暫時不談）；而外用藥 經過皮膚吸收，首先用量不確定，然後要考慮能穿透皮膚的程度。藥物本身會引響藥物作 用的因素主要有兩個：ingredient和base （基劑），倘若ingredient 樣，基劑不同藥效 也會有所不同，例如：Dermovate 有oil-based和non-oil-based 兩種，ingredient同樣是steroid，但是oil-based的藥效應該會比non-oil-based 好（外用藥愈油 diffusion愈好藥效也較好）。

3、III. 類固醇類固醇在皮膚用藥中堪稱王者，雄霸市場，立於不敗之地，除以上原因外，又少副作用（acne、毛囊炎），外用雖然很容易近入皮膚卻只有約千分之一進入血流，因此副作用只會局限在皮膚；再者效果超好，其抗發炎的能力高於NSAID。A.強度（Potency ）分類類固醇用在壓制皮膚炎，應根據發炎的程度適當給予不同強度的製劑，好比救大火用 大水，小火用小水一樣；因為強效類固醇自然副作用的程度也會隨作用強度而增加； 另外倘若用在臉或生殖器，無論嚴重度只要中強度或低強度就可以。以下是我們這次 岀隊會帶的類固醇外用藥。1. 低強度 Low potencyCort-S Oin tme nt （Hydro

4、cortis one acetate）:油2. 中強度 Medium potencyRin der on-V （0.06% Betamethas one valerate）: 不太油3. 高強度 High potencyDermovate Oin tme nt （Clobetasol propionate）:油IV.止癢藥 Antipruritics:無 steroid 成分止癢藥就是止癢用，有擦有止癢、沒擦沒止癢，沒有消炎的作用，有A. C.B. Stro ng (Lidoca ine + chlorphe niramine maleate)B. Men phe ncala loti on(

5、 Calami ne【痱子水】)選擇其實無所謂，全開C.B. Stro ng 也可，確定是痱子的可以開Calami ne lotio n 。V. 乾燥藥Zinc oxide :乾燥藥適用於尿布疹、對磨疹VI. 抗黴菌藥 Antifungals抗黴菌藥主要是針對香港腳；老師說以我們的程度來說，在腳上的就是fungusA. Foote on 就是市售悠悠(U.U.)，便宜，效果比較差B. Exelderm(Sulc on azole n itrate), Pasca(To ln aftate), Zalain(Sert者0可以用。VII. 抗生素Antibiotics*老師這次沒提認為是細菌感染的

6、用抗生素，本次岀隊帶了A. C.P. Ointment(Chloramphenical)B. Tetramycin HCL eye oin t(3% Oxytetracycli ne)C. Fucidi n cream(Fucidic acid)主要差別在基劑不同，全都開Tetramycin就可以，比較安全，而Fucidin穿透性好，可治療毛囊炎(Folliculitis )，價格比較貴。VIII. 疥瘡藥 ScabicidesA. B.B loti on(Ben zyl benzoate)B. Ulex cream(Crotamit on )疥蟲不會咬人，其鑽入人體皮膚、住在角質層裡所以不會

7、引起癢，會癢是疥蟲的代謝物造 成的，所以這告訴我們很重要的一點：病人身上有紅腫處不代表那裡就有蟲，蟲不知道在 哪哩，因此，患者必須頸部以下擦B.B loti on，全身擦、全家擦，洗完澡等身體乾後擦(此殺蟲藥刺激性太強，不適合身體未乾馬上擦)，連擦三天(此藥會讓疥蟲在六小時內死亡， 但怕病人擦不完全，所以要叮嚀病人連擦三天)。其自然宿主只有人類，一離開人體兩天 內就會死亡，所以不需處理棉被、衣物等。有懷疑就給藥！如：年輕人抱怨說癢，且家裡 也有人癢擦。檢查性器官，若癢且有一顆顆紅點擦；癢卻沒有一顆顆紅點不是scabies。若是幼童感染，可以轉診給皮膚專科醫師看，或是稀釋B.B loti on來

8、用；Ulex對蟲卵較沒效，所以治療需較久時間。IX. 複方*老師這次沒提一般市售皮膚藥膏許多含多種類的有效成份，如果內含類固醇的成份，應該直接視作類固 醇的單方，所以民眾若問某藥可否用在蚊蟲咬，若為有類固醇的複方，即回答可用；也因 此含類固醇的複方不能當作香港腳藥，即使它含有抗霉菌的有效成份。X. 用藥頻率*老師這次沒提皮膚外用藥可以以一天擦兩次為原則，惟Dermovate可以一天一次。XI. 紅、腫、癢常見的鑑別診斷有濕疹、蕁麻疹、和乾癬。濕疹位於表皮，所以皮膚摸起來粗粗的。蕁麻疹皮膚摸起來較光滑，其特色為同一處的lesion岀現不會超過 24小時(因為 mast cells釋放完prefo

9、rmed histamine 後需要時間來製造新的 histamine )。把乾癬誤認為濕疹的情 況不算太糟，因為病人拿steroid治療fungus infection 時，lesion會愈長愈大，病人看到後自然而然就會先停藥再去找醫生了。以下為之前共筆內容，老師這次沒提，純粹補充常見疾病I. 青春痘 Ac neA. 成因1. 毛囊上三分之一角化過度形成microcomedo2. 數週後可產生兩種情況a. 角質蓄積形成 comedo，分白頭與黑頭b. 細菌與脂質造成發炎，約一週後形成nodule, papuleB. 特徵常長在臉上，分兩種，兩種一定要混合在同一部位，才是Acne1. 非發炎性

10、：黑頭、白頭comedo2. 發炎性：有一 erythematus base 的 nodule papule 鑑別診斷： 細菌性毛囊炎，不會有 comedo的成分。C. 治療1. Anti-keratinization: A 酸，約 1 個月後有效2. Anti-bacteria : tetracycline 藥膏，約 1 週後有效a. Tetracyclin HCL eye oint, 1 tube, bid, topical3. Anti-inflammation :給topical steroid ， 1週之內就有效，但停用會變壞。a. Cort-S Ointment, topical,

11、 1 tube, bid, topical (臉)b. Rinderon (bid), Dermovate (qd) for severe case or non-facial body part 可組合使用。D. 衛教1. 洗臉對 Acne沒有影響，但是會使病人皮膚覺得舒服2. 清淡飲食、規律作息對Acne僅稍有幫助3. 內分泌會影響皮脂腺分泌，對Acne有影響4. 擠了三下還擠不出的痘痘不要擠，勉強擠會造成臉部傷害II. 濕疹 Eczema濕疹 = 皮膚炎 =eczema = dermatitisA.成因1. 因各種不同因素，如過敏原，刺激物，造成淋巴球浸潤表皮與真皮，引起發炎B.特徵1.

12、 共同特徵：發紅、會癢、在一塊病變裡看見不同階段的傷害(polymorphism)2. 急性期可能紅，有水泡，oozing，慢性期會變厚、苔蘚化。3. Con tact dermatitis:有接觸刺激物質的history，病變有特殊分布形狀4. Seborrheic dermatitis:分布在眉心、nasal labial fold 、胸前、背後5. Atopic dermatitis:有過敏病史如氣喘、過敏鼻炎，發病時間長達數年，視年齡分布在屈側或伸側，沒有其他可能的濕疹病因6. Stasis dermatitis: 有 varicose vein白勺 history7. Pomphol

13、yx: 長在手指兩側8. Numular eczema: 錢幣狀C. 治療1. 去除原因2. 使用topical steroid ，約數小時可見效。教病人：要擦到皮膚摸起來不粗糙為止。a. Cort-S Ointment, 1 tube, bid, topicalb. Rinderon, 1 tube, bid, topicalc. Dermovate, 1 tube, qd, topical3. 止癢：使用 topical or systemic antihistaminea. CB strong Ointment, 1 btl, prn, topical 使用局部用藥較理想。b. Xyza

14、l, 1#, qd, poc. Clarinase, 1#, qd or bid, poD. 衛教1. 不要搔抓：越抓會越糟糕，不抓可能自己會好2. 避免接觸刺激性物質III. 黴菌 fungus infectionA. 成因：黴菌感染B. 特徵1. 發癢，脫皮2. 在軀幹的感染會成甜甜圈狀，有發紅的active margin，但腳底的不會3. 易長在潮濕處，如腳趾縫4. 用KOH看可看到菌絲C. 治療1. 王師語：在山上，病人腳伸岀來，就當作 Tinea pedis 治療2. 使用 topical antifunfals:治療到沒有症狀，還要再加一個月。a. Pasca Gel, 1 tub

15、e, bid, topicalb. Zalain Cream, 1 tube, bid, topicalc. Exelderm Cream, 1 tube, bid, topicald. 以上三種只是基劑的不同。3.去角質Keratolytics :病人會踩沙灘、泡醋，意思相近a. Salic ointment, 1 tube, bid, topicalD.衛教1. 保持患部乾燥、清潔2. 用藥要確實達到足夠的時間3. 家中是否有其他人感染？IV. 疥瘡 ScabiesA. 成因：疥蟲鑽進人的表皮，四處爬行產卵引起免疫攻擊B. 特徵1. 蟲體鑽過的洞會形成papule，身上到處會癢2. 喜歡住

16、在溫暖處，如male genitalia (若此處無，必不是 scabies)，腋下，指縫，但在成人不會跑到臉上。3. 有傳染性，發作後約一兩週，若有睡在一起的人一定會發病(感染發病約兩週)C. 治療1. B B loti on 1 Btl, topical, qd, for 3 daysa.洗完澡約一小時等皮膚乾燥後，全身塗抹，不可洗掉，直到第二天洗澡。洗完 澡再抹，如此連抹三天。2. 全家人都要抹。3. 幼兒可使用Ulex cream，需抹兩週。D. 衛教1. 病人是否住在安養機構？家人是否有傳染？感染原在哪裡？2. 抹BB lotion 有刺痛感，請病人忍耐。V. 蚊蟲咬傷In sect

17、 bite蚊蟲咬顧名思義是被蚊子或其他昆蟲叮咬，之後產生發炎反應(有紅腫熱痛【癢】)的結果，所以診斷蚊蟲咬最好能在紅腫處找到被叮咬的痕跡，或者病人親眼看到蟲停留、口器沾過皮膚然後產生紅腫；如果沒有這個發現，常常也能經由其外貌圓頂狀(Dome-shape )、分布在暴露處(當然也有例外，如跳蚤)，來做臨床診斷。蚊蟲咬傷算是一種強的發炎反應，應該使用強效類固醇(High pote ncy steroid )，就像大火要用大水救一般。不過本次岀隊只攜帶10管Dermovate，可能要斟酌一下。另外，隱翅蟲引起的皮膚炎不是叮咬造成，而是其體液對皮膚的直接刺激，好像鹽酸、硫酸潑到一般，大部分是病人剛睡醒昏昏沉沉打死蟲引起的。常岀現在鄉下地方，都 市很少，台大總醫師還沒碰到的，其實很多。VI. 蕁痲疹 Urticaria蕁痲疹是臨床表現，不是一種病，而常見過敏( Allergy )引起的蕁痲疹只是其中一種；它 有一定外貌、病生理機轉以及臨床表現。A.病生理機轉真皮層的肥大細胞(Mast cell )受刺激而分泌組織氨(Histamine )，進而引起血管擴 張，局部充血，以及後續的發炎反應；肥大細胞的抗組織氨釋放完後，