内固定术治疗跟骨关节内骨折临床分析

1、内固定术治疗跟骨关节内骨折临床分析 【摘要】目的：探讨内固定术治疗跟骨关节内骨折的疗效。方法：对25例（28足）sanders分型型骨折患者采用骨折切开复位、钢板内固定手术治疗，其中2足型骨折一期行距下关节融合术，8足骨缺损明显者取自体髂骨移植。结果：本组25例患者随防时间428个月，平均（16.76.2）个月。按照maryland足部评分标准评价手术效果：优13足，良11足，可4足，优良率为85.7%（24/28）。并发皮肤坏死1足，切口拐角处皮缘坏死感染2足，复位不良、骨不连、钢板断裂1足。结论：内固定术治疗跟骨关节内骨折能有效恢复跟骨解剖结构，是跟骨关节内骨折较为理想的治疗方法。 【关键

2、词】跟骨；关节内骨折；骨折内固定；术后并发症 文章编号：1009-5519（2007）21-3177-03 中图分类号：r6 文献标识码：a clinical analysis of the treatment of intra-articular fracture of heel bone with internal fixation yin yi，kang xiao-ping，yand bo （department of orthopedics，the peoples hospital of suining， sichuan 629000，china） 【abstract】objectiv

3、e：to investigate the treatment of intra-articular fracture of heel bone with internal fixation. methods：25 patients (28 feet) with intra-articular fracture of heel bone classified into types by sanders standard were treated by open reduction and internal fixation. among them， 2 feet of type were tre

4、ated with fusion of subtalar joint，8 feet with obvious bone defect were treated with autoallergic illium transplantation. results：25 patients were followed up for 4 to 28 months，the average was 16.76.2 months. according to maryland standard， the excellent and fine rate was 85.7%. cutaneous necrosis

5、occurred in 1 case，necrosis and infestation of skin occurred in 2 cases，malreduction and steel breakage occurred in 1 patients. conclusion：internal fixation can effectively recover the anatomic structure of calcaneal bone. it is an effective treatment for the intra-articular fracture of heel bone. 【

6、key words】heel bone；intra-articular fracture；internal fixation；postoperative complication 跟骨是足部诸骨中最大的一块，跟骨骨折占全身骨折的2%，约75%为关节内骨折，致残率20%以上。跟骨关节内骨折治疗易出现骨折复位不良、皮缘坏死感染、腓肠神经和腓骨长、短肌腱损伤、术后疼痛、扁平足、足跟变宽等并发症，严重影响患肢功能1，2。本院2001年6月2007年6月采用y型或h型跟骨钢板内固定手术治疗跟骨关节内骨折25例（28足），疗效满意，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：本组25例（28足），男2

7、2例，女3例，年龄2265岁，平均（43.511.5）岁。致伤因素：高处坠落伤20例，车祸伤4例，碾压伤1例。双足3例，左足10例，右足12例。患者术前均摄跟骨侧位、轴位x线片及常规冠状面ct扫描。按sanders骨折分型：型10足，型16足，型2足，均为闭合性骨折。其中5例合并其它损伤：2例胸腰椎骨折，1例脾破裂，1例同侧股骨颈骨折，1例脑外伤。本组病例采用切开复位、钢板内固定手术治疗，其中2足型骨折一期行距下关节融合术，8足骨缺损明显者取自体髂骨移植，除5例有较重的合并症延期手术外，其余患者均在3小时12天（平均6天）内急诊手术。 1.2 手术方法：患者取侧卧位，硬膜外麻醉。应用止血带，取

8、跟骨外侧“l”形切口，全层切开皮肤皮下组织至跟骨外侧骨膜，紧贴跟骨外侧壁和腓骨长、短肌腱鞘深面，将皮瓣向上锐性分离，暴露跟骨外侧壁，切断跟腓韧带和跟距韧带，暴露距下后关节面，用3根克氏针分别在腓骨尖端、距骨颈和骰骨钻入，牵开软组织。在显露切口的近侧和远侧时要钝性分离，注意保护腓肠神经和腓骨长、短肌腱。用手内翻跟骨，暴露距下关节间隙，观察关节面骨折块移位情况。根据骨折情况于跟骨外侧壁向前掀起骨折块，显露跟骨内侧骨折面，用带齿复位钳钳住跟骨粗隆骨折块，向后下方牵引纠正跟骨内翻、bohlers角和gissanes角，将增宽跟骨挤压复位，小骨膜起子通过骨窗插入跟骨体内，托起塌陷的骨折块，以距骨关节面为

9、复位模板恢复跟骨后关节面。如骨缺损严重者，取自体髂骨植骨，骨折复位满意后用克氏针暂时固定。c臂x线机透视证实骨折复位良好后，再选择合适的y形或h型钢板及螺钉固定。对型骨折距下关节面不能达到解剖复位者，同时行跟距关节融合术。修复韧带，置管引流，关闭切口，厚敷料加压包扎伤足，不用外固定。 1.3 术后处理：术后抬高患肢，支具制动。常规使用抗生素57天预防感染，对于缝合张力大、局部肿胀明显者加用20甘露醇脱水或七叶皂甙钠。术后第二天行足趾主动、被动屈伸训练，切口超短波理疗，无液体引出时拔除引流管，23周扶双拐下地行走，23个月后开始逐渐负重，经摄片骨折愈合后弃拐行走。 1.4 评分标准：采用mary

10、land足部评分系统评价术后功能：（1）优（90100分）：无疼痛及行走正常，恢复原来工作；（2）良（7589分）：行走基本正常，有轻微的行走痛，但可恢复原来工作；（3）可（5074分）：跟骨畸形复杂，足底有骨赘和足垫且损伤严重，有较明显行走痛及轻微跛行，体力劳动者需改变工种；（4）差（ 2 结果 本组25例患者均得到随访，随防时间428个月，平均（16.76.2）个月。钢板螺钉无折断，足外观基本正常，行走时灵活。4足发生并发症：皮肤坏死1足，切口拐角处皮缘坏死感染2足，复位不良、骨不连、钢板断裂1足。1足皮肤坏死，行局部皮瓣转移治愈。2足切口拐角处皮缘坏死感染，经换药愈合。1足复位不良、骨不

11、连、钢板断裂，行关节融合术治愈。治疗结果见表1。 3 讨论 3.1 跟骨关节内骨折的复位与固定：近年来，随着内固定理论得到大家的认同及广泛应用，大多数学者已达成共识，有移位的关节内骨折应手术切开复位内固定，其优点是骨折可达到解剖复位，能可靠固定复位骨折块，可早期功能锻炼，临床疗效良好3，4。自上世纪90年代后开始使用的h型钢板、y型钢板、重建钢板、ao钢板及可塑型跟骨钛钢板使骨折的固定以及跟骨壁的贴合有了改进。距下关节的重建以及恢复跟骨的长度、宽度是取得良好疗效的关键因素，本组病例复位时均将跟骨外侧壁掀开，在直视下复位，恢复跟骨角，并且对复位后骨质缺损较大的患者予以植骨（自体髂骨移植），以便更

12、加有效地维持复位的关节面，促进骨折早期愈合。再依据跟骨外侧壁形状选择合适的h型或y型钢板固定，螺钉经钢板后主要固定在载距突、跟骨前部、跟骨结节这三个不容易移位、骨皮质较厚的骨块上。本组病例均采用内固定手术治疗，优良率为85.7%（24/28），疗效满意。 3.2 手术时机：跟骨关节内骨折移位后应选择正确的手术时间、手术方式和术后处理，才能提高临床疗效并降低并发症的发生率。跟骨关节内骨折功能恢复优良率与术前软组织条件、皮瓣类型、皮瓣牵拉程度、手术时间长短及操作精细情况等相关5。我们认为在伤后1周内手术为宜，应避开在足部水肿高峰期手术。早期手术的理由是伤后早期组织肿胀不重，皮肤继发性损害轻，随着骨

13、折断端的复位，骨质渗血减少，肿胀消退快，患足能较早恢复功能。如有合并症暂不能手术，或局部已肿胀严重，手术延迟至伤后1014天进行。本组除5例有较重的合并症延期手术外，其余患者均在3小时14天（平均6天）内急诊手术。距下关节是全身最大的负重关节，跟骨骨折术后关节面若不能得到有效复位，将发生距下关节疼痛及创伤性关节炎，严重者可能需要2次手术行距下关节融合。本组2例型骨折在经跟骨骨折复位的同时均行一期距下关节融合术，结果1例良，1例可，足外观正常，踝关节活动好，足部无疼痛及僵硬，能参加体力劳动，效果比较满意。 3.3 预防并发症的发生：由于跟骨主要为松质骨，关节面不规则，外侧皮下组织薄，骨折时常伴有

14、软组织不同程度的损伤，并且跟骨关节内骨折多为高能损伤，伤后局部出血水肿，跟骨压缩破裂变形，关节面破坏，因此跟骨关节内骨折的手术治疗效果不肯定，易出现骨折复位不良、皮缘坏死感染、腓肠神经和腓骨长、短肌腱损伤、术后疼痛、扁平足、足跟变宽等并发症，严重影响患肢功能6。文献报道并发症发生率为18.1%22%，本组发生率为14.3%（4/28）。并发症的发生率虽然与跟骨的局部解剖特点和发生机制有关，但在手术操作和围术期管理上仍有值得注意之处。如严格按照手术操作规程，术前抬高患肢、局部冷敷，以及使用消肿药均有利于限制肿胀的发展。手术选用跟骨外侧“l”形切口，全层剥离跟骨外侧软组织，不剥离皮下组织，防止术后

15、皮肤的血运受到影响。切口避免急转弯形成尖角，一刀见骨，骨膜下锐性分离，杜绝钳夹。外翻皮瓣时，在皮瓣尖端边缘缝合两针丝线以牵拉皮瓣，尽量不用拉钩牵拉组织；缝合切口时，皮下组织和皮肤分层疏松缝合。术后适当加压包扎，抬高患肢，必要时理疗以保证局部血供，防止皮肤坏死和腓肠神经、腓骨长短肌腱损伤。早期行足趾主、被动伸屈训练，应用脱水剂、切口超短波理疗促进消肿及切口愈合。对于皮瓣坏死者，可待完全消肿、无明显感染情况下，根据切口外露面积大小，采用局部皮瓣转移或游离肌皮瓣移植消灭创面。本组2足发生切口拐角处皮缘坏死，换药几次即愈合。1足发生皮肤坏死，行局部皮瓣转移治愈。1足复位不良、骨不连、钢板断裂，行关节融

16、合术治愈。 总之，跟骨骨折应象其它部位关节内骨折一样， 解剖复位，坚强内固定， 早期功能锻炼，主张手术治疗有移位的关节内跟骨骨折。跟骨内固定治疗跟骨关节内骨折能够有效恢复跟骨解剖结构，有利于早期踝关节功能练习，是跟骨关节内骨折较为理想的治疗方法。 参考文献： 1 grala p，machynska bz，kierzynka g. surgical treatment of articular calcaneal fracturesj.ortop traumatol rehabil，2007，9(1):89. 2 ball st，jadin k，allen rt，et al.chondrocyte viability after intra-ar-ticular calcaneal fractures in humansj.foot ankle int， 2007， 28(6):665. 3 李维汉，陈 军，张跃云，等.可塑型钛钢板内固定治疗跟骨关节内骨折j. 医学临床研究，2006，23(11)：1828. 4 蔡国宏，俞哲平，杨 波，等.手术治疗关节内跟骨骨折j. 浙江创伤外科，2006，11(5)：413. 5 cavadas pc，