骨巨细胞瘤的手术方式选择

1、骨巨细胞瘤的手术方式选择及地诺单抗的使用u骨巨细胞瘤又名破骨细胞瘤u可能来源于组织成纤维细胞u巨细胞是主要的且恒定的成分u局限侵袭性难以预测而且非常显著u巨细胞瘤发病率相对较高u5%恶变为肉瘤好发部位u好发于干骺端的骨骺段并浸及骨髓u60%以上发生于股骨远端及胫骨近端u然后依次为桡骨远端、股骨近端及胫骨远端，发生在肘关节的较少Companacci分级级：静止性，与良性肿瘤期的病变相符。 骨皮质完整/稍变薄、骨质溶解区边界先整，肿瘤周围为轻度骨肥厚。级：活动性，此级符合良性肿瘤期病变。 骨皮质非常薄但保持连续性，骨溶解边界清晰，病损接近或已累及关节软骨。级：侵袭性，此与良性肿瘤期的表现相符 皮质

2、骨已被侵蚀，瘤体侵入软组织。常累及大部或全部骨能并常可达关节软骨X-ray表现桡远巨细胞瘤X-ray表现手术方式的选择u骨巨细胞瘤治疗的目的是彻底切除肿瘤，防 止 复 发，保 留 关节的功能。目前其主要通过手术治疗，但术后高复发率一直 是困扰医务工作者的难题u 病灶刮除术/瘤段切除术-骨关节重建/截肢术怎么选择？手术方式的选择u M RI检查是判断 骨巨细胞瘤的病变程度 ,决定手术方式和手术范围 的最佳方法 。u 术前穿刺活检可以对肿瘤细胞进行分级 ,也是选择手术方式的依据 之一u术前的X及CT检查，ECT骨扫描也是常规检查病灶刮除术u大多数学者主张分级级及部分年龄较轻 分级 级，病灶小而局限

3、且对术后功能要求高的患者，仍首先考虑采 用病灶刮除术u破坏较小，肿瘤边缘有完整的骨硬化壳包绕病灶刮除术u病灶刮除术缺点在于复发率相对较高；优点在 于创伤相对较小，术后 并 发 症 少，功 能 恢 复 好u为 降 低 复 发 率 应注意：（） 线和 检查手段的局限，无法准确地确定病变 程度和范围，而 的高分辨率可最大限度地确定肿瘤的程 度和范围，为彻底切除病灶提供了可靠的影像学基础，故术前 线、及 可帮助决定手术方式。病灶刮除术u（2）应开足骨窗，暴 露所有骨内病变，避免因骨或软组织覆盖而使刮除不净。u（3）单纯使用囊内刮除，自体或同种异体骨植骨，而瘤腔壁无特殊 处理者，术后复发率高。病灶刮 除

4、液氮冷冻、石碳酸烧灼 、50%氯化锌液体浸泡等 方法处理刮除后的病灶 , 可明显地降低复发率u（4）当 骨巨细胞瘤病变范围较广时 , 为防止病理性骨折, 病灶刮除后须行内固定瘤段切除-骨关节重建。瘤段切除-骨关节重建对于部分 分级级以上骨巨细胞瘤以及经刮 除植骨复发的患者适用于瘤段切除手术瘤段切除-骨关节重建u由于肿瘤穿破骨皮 质侵入至软组织和软骨下，病理性骨折后肿瘤组织可在病灶周 围扩散，肿瘤有一次或多次复发使肿瘤的边界变得较为模糊， 均使手术通过刮除的方法难以获得肯定的安全边界。瘤段切除-骨关节重建瘤 段 切 除后功能重建主要有两大类：一类为生物学重建，即 瘤 段 切 除 灭活再植术，自体

5、骨或异体骨移植重建。另 一 类 为 机 械 性 重 建，即肿瘤型假体置换术。安仁敏 右腓骨巨细胞瘤 截肢术对于 分级级且不能在安全的外科边界下进 行切除或进行有效重建的患者适用于截肢术截肢术u病理诊断明确为恶性骨巨细胞瘤u明显恶变-骨纤维肉瘤u侵及软组织广泛，肌肉肌间功能无法重建，软组织无法修复。 预 后巨细胞瘤是一种多变而又非常不典型的肿瘤，u肿瘤生长缓慢并可多年保持良性u数周内即可成为侵袭性很强的肿瘤u病程与其病理组织学图像之间存在一定的关系u绝大多数肿瘤复发在手术后年内发生u12病例肺转移，但可带瘤生存或甚至痊愈u巨细胞瘤转移到区域淋巴结者极少见地诺单抗在骨巨细胞瘤治疗中的应用u2013

6、 年，美国食品药品监督局 ( FDA ) 正式批准 denosumab ( 地诺单抗，商品名叫 Xgeva 或 Prolia ) 用于复 发、手术不可完全切除及发生转移的骨巨细胞瘤 ( giant cell tumor，GCT ) 患者的临床治疗 1。denosumab 作为全人 源性单克隆抗体，对外科手术无法干预的 GCT 患者有着 很好的疗效及生物安全性。地诺单抗在骨巨细胞瘤治疗中的应用u两篇关于 GCT 的 II 期临床观察结果先后发 表在 Lancet 杂志 8-9，结果证实地诺单抗可有效控制 GCT 的进展，经组织学检测可见大多数肿瘤组织中 多核巨细胞消失。GCT 在东亚人群中发病率

7、更高， 本研究为首次在中国患者中应用地诺单抗，结果显 示安全性和缓解率与高加索人种的数据相仿。地诺单抗在骨巨细胞瘤治疗中的应用 与双膦酸盐相比， denosumab 显示出明显优越性，唑来膦酸可明显抑制正常 细胞的增殖，呈现剂量依赖性，并可诱导细胞凋亡，而后 者几乎不抑制细胞增殖或诱导细胞凋亡；同时唑来膦酸强 烈抑制 RANKL 的 mRNA 表达水平，而蛋白质水平并无改 变，后者在两个水平都不出现明显的抑制。地诺单抗在骨巨细胞瘤治疗中的应用 尽管 denosumab 与其它药物相比显示出明显优越性 及广泛的适应证，但是，目前关于 denosumab 在 GCT 中 的临床应用仍存在着很多问题和局限性：GCT 患者接受 denosumab