30例动脉纡曲及变异时肝动脉的插管技术探讨

1、30例动脉纡曲及变异时肝动脉的插管技术探讨 【摘要】 目的：从操作技术角度探讨腹主动脉纡曲增宽、受压推移，腹腔动脉分支异常，肝动脉开口变异时的介入治疗插管技巧。方法：使用4-5f cobra型导管，以髂动脉成袢倒钩法或利用导管弹性直接插入法行选择性或超选择性腹腔各动脉分支插管。结果：髂动脉成袢法插管操作简便易行，超选择插管成功率87%，利用导管塑形弹性直接插入法成功率13%。结论：使用cobra导管，利用髂动脉成袢技术针对腹腔动脉插管在遇到腹主动脉纡曲增宽、受压推移时超选择，具有成功率高、管端位置稳定、操控性强、简单方便、一管多用的优点，同时可缩短透视时间，减少射线损害。 【关键词】 动脉；

2、纡曲增宽； 开口变异； 插管技巧 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.14.059 肝脏病变介入性诊断和治疗中，遇有腹主动脉纡曲增宽、受压推移，腹腔动脉分支异常，肝动脉开口变异时，按常规方法插管较为困难。笔者对经血管造影证实的30例肝动脉变异或腹主动脉纡曲、移位的插管技术进行分析，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 30例中男28例，女2例；年龄2770岁。原发性肝癌18例，转移性肝癌8例，胆管癌4例。其中腹主动脉纡曲17例，从造影片上测量纡曲的腹主动脉距脊柱中线水平距离38 cm；肝动脉变异并腹主动脉纡曲3例；肝动脉变异10例，其中肝固有动脉或肝右

3、动脉与肠系膜上动脉共干，分别为2例和5例；肝右动脉直接起源于腹主动脉2例，肝左动脉起源于胃左动脉4例。 1.2 方法 用4f或5f cobra型导管，按seldinger法行股动脉穿刺插管，以成袢倒钩法或直接插入法行选择性或超选择性腹腔动脉、肝固有动脉或变异的肝动脉插管造影、灌注化疗和栓塞治疗1。插管过程中若遇髂动脉纡曲进管困难时，用硬导丝不出导管头支撑法；腹主动脉纡曲致管端转向困难者或腹腔动脉分支角度特殊，致插管过浅者用成袢法；肝动脉变异者，按解剖变异时肝动脉异常开口的发生率高低，顺序寻找。 2 结果 30例肝动脉造影中，用成袢技术插管成功26例，占87%，利用导管原有塑形弹性直接插入4例，

4、占13%(其中2例在高压注射造影剂时弹出靶动脉而改用成袢法插管)。 3 讨论 肝脏占位性病变时往往使腹腔动脉受压移位，老年人的腹主动脉及分支存在着不同程度纡曲增宽。此时导管进入血管内除受到血流阻力外，还受到不同方向变形血管壁的推压力，造成进管和管端转向困难或不能深入靶血管。采用硬导丝不出导管头支撑法，即可使导管的硬度和弹性增强，又不影响管端的塑形形态，可解决进管困难问题，但找到靶血管开口后，往往因插入过浅，无力支撑导丝深入而反复弹出，用成袢法可解决导管转向困难和插入靶动脉过浅问题。 成袢法很多，笔者采用经髂动脉成袢技术是因为此处形成的导管袢反折段较长，约1015 cm2，原则上把塑形段导管全部

5、反折，管端以基本垂直于血管壁方向的弹力紧贴于血管壁上，旋转管杆使之与反折段形成“8”字形，此形状的导管管端预置方向恒定，横向转向灵活，易于操控，在下拉过程中很容易弹入腹腔动脉干，继续从不同方向试探性旋转并下拉导管即可进入肝总动脉或直接超选择进入肝固有动脉。进管过程中若发现管端受阻，可嘱患者缓慢深呼吸，在呼吸运动中，导管常因血管形态和分支夹角的改变而弹入下一级动脉。当此法仍不奏效时，可在管端位置不变的前提下将袢拉小或解除，经导管送入“j”形软头导丝，直到导丝硬段进入肝动脉，再沿导丝推入导管。 腹主动脉纡曲增宽、移位变形在老年人群中发生率甚高，其中多数增宽至3 cm左右，瘤样扩张者约4%3，原因主

6、要是动脉硬化、弹性下降的同时血流持久冲击形成，另外妊娠、高血压、腹主动脉感染、创伤、发育不良等因素均可导致动脉硬化扩张。介入治疗所用的各类导管预先塑形均与正常宽度的动脉内径为设计基础，当血管变宽达一定程度时常常超过导管欲塑形态的弹性范围，即使导管端已位于靶动脉开口位置，也已无弹力进入靶血管。采用髂动脉成袢技术，实质是使导管在易成形基础上，在患者血管内二次塑形，随着不同宽度的血管即不同扭曲移位的血管，导管袢的长度已随需要在一定范围内变化，使导管的整体形态向个性化方向改变，以致更有利于插入并深入靶血管。 腹腔动脉是腹主动脉最大最早的分支，一般分型以3个脏支为基础，分为胃肝脾干型，占85%4；两支型

7、(即肝脾干、胃肝干和胃脾干3种亚型)，占7.3%；无干型(即3个脏支独立起自腹主动脉或肠系膜动脉)，占0.4%。当行腹腔动脉造影，发现肝动脉缺失或肝脏供血不全时，提示有肝动脉变异。变异的肝总动脉63%与肠系膜上动脉共干5，其次起源于腹主动脉或与胃左动脉共干，提示寻找变异的肝总动脉应以肠系膜上动脉为重点。当肝右动脉变异时，70%起源于肠系膜肝固有动脉干，少数起源于腹主动脉和胃十二指肠动脉；肝左动脉变异则多起源于胃左动脉，少数起源于肠系膜上动脉。寻找时应分清主次分别对待，以最大限度减少操作的盲目性。 在异位肝动脉的寻找性插管中，笔者应用了常规导管导丝法，预成形肝动脉导管交换法，导管成袢法等插管技术

8、，经实际应用表明，髂动脉成袢法选择性肝动脉插管明显优于其余插管方法，本组成功率占93%，优点是成袢较大，安全可靠，操作技术易掌握，管端的旋转、进退操控性强，常常不用导丝即可进行超选择性插管；造影时导管不易弹出，可提高插管成功率，缩短诊疗时间，降低并发症发生率，减少放射线对医患双方的损害；需要多支血管造影治疗时，可一管多用，节约成本，降低医疗费用。但成袢操作必须小心谨慎，动作轻柔，否则可能导致血管内膜损伤或导管打结，拔管时应先在透视下解袢后再拔出导管。另外在遇到右髂动脉极度纡曲时，导管直接插入左髂动脉将非常困难，故需要先在肾动脉或肠系膜上、下动脉内做成小袢，再在髂动脉做成大袢，操作稍显繁琐。 参考文献 1 张孟增.介入放射学基础与临床m.北京：中国科学技术出版社，2001：45-50. 2 欧阳墉.数字减影血管造影诊断学m.北京：人民卫生出版社，2000：256-266. 3 张金山.现代腹部介入放射学m.北京：科学出版社，2000：40