肩袖损伤MRI影像

1、骨关节外伤 肩袖损伤 肩袖损伤的MRI诊断 凡是饱受肩关节疼痛困扰的，很轻易被扣上凡是饱受肩关节疼痛困扰的，很轻易被扣上肩周炎肩周炎 （粘连性肩关节炎）（粘连性肩关节炎）的帽子，给人造成的帽子，给人造成“肩关节疾病肩关节疾病 中肩周炎发病率最高中肩周炎发病率最高”的假象。实际上根据统计，的假象。实际上根据统计，肩肩 袖损伤袖损伤才是肩关节疾病中发病率最高的（才是肩关节疾病中发病率最高的（40%-60% ），）， 其次是肩峰撞击征和肩关节不稳，而真正的肩周炎其次是肩峰撞击征和肩关节不稳，而真正的肩周炎 发病却相对较少。发病却相对较少。 因为MRI完全无创，软组织分辨率高，任意平面成像， 能清晰显

2、示肩袖肌腱及损伤情况，所以，MRI成为肩 袖检查的主要方法。 12 肩袖的组成 肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的 肌腱构成包裹肱骨头的袖套结构，是维持肩关节稳 定的重要解剖构造。 肩袖后面观 肩袖前面观 肩袖的相关解剖 肩袖 岗上肌、岗下肌、小圆肌从上向下止于肱骨大节结，如袖套 样包绕肱骨头,肩胛下肌从前方绕过，止于肱骨小节结。 15 肩袖肌腱起止点及功能 肌名肌名起点起点止点止点功能功能 冈上肌肩胛骨冈上窝肱骨大结节上部肩外展 冈下肌肩胛骨冈下窝肱骨大结节中部 肩外旋 小圆肌肩胛骨外侧缘背面肱骨大结节下部 肩胛下肌 肩胛下窝肱骨小结节肩内收、内旋 2021-7-24 韧带前面观 二

3、头肌腱长头二头肌腱长头 喙锁韧带喙锁韧带 喙肩韧带喙肩韧带 中盂肱韧带中盂肱韧带MGL 肩锁韧带肩锁韧带 上盂肱韧带上盂肱韧带SGL 下盂肱复合体下盂肱复合体IGL 腋窝袋腋窝袋 17 肩袖的正常MRI表现 常规扫描：轴位、斜冠状位、斜矢状位；T1加权、肪 抑脂制PD加权扫描。 MRI信号： 肌肉：所有序列上为中等信号 肌腱及韧带：所有序列上为低信号。 18 横断面：肩胛下肌、冈下肌及小圆肌腱显示最佳 19 20 斜冠状面：冈上肌腱显示最佳 22 23 病因 退变学说、 血运学说、 撞击学说、 创伤学说四种主要论点。 24 1.退变学说： 肩袖损伤主要是由于肌腱内在退行性变所引起的。国外学者

4、（Fukuda等）通过尸体解剖研究表明了肌腱退变组织的病理特 点：肌纤维在止点处排列紊乱，变性、坏死、断裂以及有骨赘 形成，这些退变在40岁以下的成人中很少见，但随年龄增长呈 加重的趋势；肩袖断裂在40岁以前很少发生，而40岁以后起发 生率随年龄增加。这些研究支持了退变学说。 25 2.血运学说： 冈上肌腱远端1cm内为乏血管区域，是肩袖撕裂最常发生 的部位；尸体标本的灌注研究也证实了该危险区的存在，即 冈上肌腱关节面血供比滑囊面侧差，这与冈上肌腱关节面撕 裂多于滑囊面侧撕裂相一致。 但是还有人发现，冈下肌腱远端1.5cm内也存在乏血管区， 但冈上肌的撕裂发生率远高于冈下肌腱，因此，除了血供因

5、 素外，应当还存在其他因素。 26 3.撞击学说： Neer等1972年提出，肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致，他 认为95%的肩袖断裂是由于撞击征引起。肩袖肌腱的肥大、肩峰下 及肩锁关节退变、以及骨赘形成，是造成碰撞的诱因；由于肩袖 肌腱位于喙肩与肱骨大结节两种骨性结构之间，因此当肩关节运 动时，肩袖很容易受到挤压、碰撞而发生损伤，早期为滑囊病变， 中晚期出现肌腱的退化和断裂。 但一些临床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相当一部分与肩峰 下的撞击无关，而是单纯由于损伤或肌腱退化所致，此外，存在 肩峰下撞击的解剖异常的病例也并非都会发生肩袖破裂，因此， 肩峰下撞击征是肩袖损伤的一个重要病因，但不是

6、唯一的因素。 27 4.创伤： 创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受，劳动作业损伤、运 动损伤（体操、投掷、排球、乒乓球、游泳、举重等）体操、投掷、排球、乒乓球、游泳、举重等）及交通事 故都是肩袖创伤的常见原因。 在40岁以上的患者中发现，凡发生盂肱关节前脱位者，若在复 位之后患肩仍不能外展，则其肩袖损伤的发生率为100%；在老年 人中，未引起骨折或脱位的外伤也可以引起肩袖撕裂；任何移位 的大结节骨折都存在肩袖损伤。 创伤可根据致伤暴力大小而分为重度暴力创伤与反复的微小创 伤，后者在肩袖损伤中比前者更重要，日常生活活动或运动中的 反复微小损伤造成肌腱内肌纤维的微断裂，这种微断裂若无足够 的时

7、间修复，将进一步发展为部分或全层肌腱撕裂，这种病理过 程在从事投掷运动的职业运动员中较为常见。 28 5.综上所述： 肩袖损伤的内在因素是肩袖肌腱随增龄而出现的组织退化， 以及其在解剖结构上存在乏血管区的固有弱点；而创伤与撞 击则是外在因素，它们加速了肩袖退化和促成了断裂的发生。 事实上，除少部分肩袖撕裂有急性外伤史外，大部分是 磨损改变及肌腱退变。 29 病理学特点 肩袖病变包括：炎症、伴或不伴有钙化的退行性变、 不完全或完全撕裂。 基本病理过程： 水肿、出血变性肌腱撕裂 30 Neer分期 期：临床初期肩袖损伤是由于微创伤伴有水肿、 出血引起的急性无菌性炎症，多发生在25岁内。 期：如果损

8、伤继续发展形成肌腱炎、纤维化， 多发生在25-40岁。 期：进一步发展导致肌腱脆性增加、断裂，多 发生于40岁以上。 肩袖病变分期 肩袖病变MRI分级（Zlaikin） 0级：肌腱连续性完好，形态正常，肌腱内信号正常； 1级：肌腱连续性完好，形态正常，肌腱内存在局部 信号异常，T1WI和质子像上呈现局部高信号； 2级：肌腱连续性仍存在，肌腱形态异常（肌腱变薄） /不规则，T1WI和质子像上信号局限性增高； 3级：肌腱连续性中断，形态不规则，T1WI和质子像 上信号增高，同时可伴有肩峰下滑囊积液。 肩关节MRI检查对与冈上肌腱全层撕裂的价值已 经得到公认，其特异度为86%100%。敏感度为 83

9、100%。 33 临床表现 主要症状是肩痛，其次是肩关节活动受限，肌肉痉挛和肌主要症状是肩痛，其次是肩关节活动受限，肌肉痉挛和肌 肉萎缩。因病程长短、发病缓急不同症状表现程度不一。肉萎缩。因病程长短、发病缓急不同症状表现程度不一。 34 1、外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史，对、外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史，对 本病的诊断有参考意义。本病的诊断有参考意义。 2、疼痛：最典型的是颈肩部的夜间疼痛和、疼痛：最典型的是颈肩部的夜间疼痛和“过顶位过顶位”活动疼活动疼 痛（患肢高举超过头顶，简称痛（患肢高举超过头顶，简称“过顶位过顶位”活动），患者无法活动），患者无法 患侧卧

10、位。被动外旋肩关节也使疼痛加重。患侧卧位。被动外旋肩关节也使疼痛加重。 3、功能障碍：主动肩外展、外旋及上举功能均受限。但被、功能障碍：主动肩外展、外旋及上举功能均受限。但被 动活动范围无明显受限。动活动范围无明显受限。 4、肌肉萎缩：病史超过、肌肉萎缩：病史超过3周以上者，肩周肌肉有不同程度周以上者，肩周肌肉有不同程度 的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。 5、关节继发性挛缩：病程超过、关节继发性挛缩：病程超过3个月者，肩关节活动范围有个月者，肩关节活动范围有 不同程度的受限。不同程度的受限。 35 MRI表现 肩袖损伤时，因为肌腱内有液体存在，在

11、T2WI或PDWI影像上均 表现为信号增高；而正常肌腱、肌腱退变、损伤、撕裂在T1WI 上均表现为低信号，难以辨别。所以我们一般在T2WI或PDWI上 观察肩袖肌腱。 冈上肌腱损伤最多见。 其它肌腱单独损伤少见，但冈上肌腱可合并冈下或其它肌腱损 伤。 36 Neer期 期（水肿出血期） MRI表现：肌腱T2WI或PDWI信号增高；形态正常或增粗；连续 性存在。 期（慢性肌腱炎） MRI表现：肌腱T2WI或PDWI信号增高 ，可伴有较低信号（钙 化）；形态异常（萎缩或增粗）；连续性存在。 37 男 34岁 右肩不适 38 男 61岁 右肩疼痛一年 39 女 62岁 左肩疼痛 40 女 47岁 右

12、肱骨大结节骨折后4月 41 女 50岁 右肩疼痛10天 42 Neer期 部分撕裂 完全撕裂 43 部分撕裂 MRI表现： 肌腱局限性T2WI或PDWI高信号，未贯穿肌腱全层；形 态异常（萎缩或增粗）；局部中断，但整体连续性仍 存在。 关节面缘撕裂较滑膜囊面或肌腱内撕裂常见。 冈上肌腱上、下缘内的液体信号是其特征性表现。 44 男男 69岁岁 右肩肿痛两月右肩肿痛两月 45 女女 56岁岁 左肩疼痛伴活动受限数月左肩疼痛伴活动受限数月 46 47 男男 71岁岁 右肩疼痛右肩疼痛 48 女女 54岁岁 右肩酸痛半年余右肩酸痛半年余 49 女女 52岁岁 右肩疼痛右肩疼痛 50 Neer期 部分

13、撕裂 完全撕裂 51 完全撕裂 MRI表现： T2WI或PDWI高信号贯穿肌腱全层；形态明显异常（断 端回缩）；整体连续性中断。 盂肱关节与肩峰下滑液囊直接相通；肩峰下滑膜囊积液。 52 男男 54岁岁 左肩疼痛，数月前有外伤史。左肩疼痛，数月前有外伤史。 53 男男 43岁岁 右肩外伤后疼痛右肩外伤后疼痛20天天 肩关节慢性疼痛，肩关节正位片示肩关节退 变，肩关节向上脱位。MRI示完全肩袖撕裂。 肩袖完全撕裂 肩关节脱位 55 肩峰下撞击征（又称肩卡压综合征） 95%肩袖损伤是由于肩峰下慢性撞击（卡压）所致。 肩部外侧的最上方是由肩峰、喙肩韧带、喙突组成的喙肩弓，喙 肩弓与肱骨头之间形成的三角形间隙，称为“肩峰下间隙”。任何