孕前健康检查常规 ToRCH筛查 的意义

1、孕前健康检查常规 ToRCH筛查 的意义 王 芳 简介 我国是人口大国，出生缺陷发生数量较多，总发生率约为11 ，直接影响出 生人口素质，影响未来劳动力素质，影响国家竞争力。出生缺陷也给家庭带来 沉重的负担和精神压力，严重影响家庭的和谐幸福。降低出生缺陷发生风险， 提高出生人口素质，是人口和计划生育工作的重要内容。国家人口计生委从 2010年在全国开展了孕前优生健康检查项目试点工作，把预防措施落实在怀孕 之前，切实将出生缺陷预防关口前移，有利于从源头上降低出生缺陷的发生风 险。TORCH检查作为优生健康检查的常规项目，有着重要的意义。 TORCH是什么？ TORCH是指可导致先天性宫内感染及围

2、生期感染而引起围生儿畸形的病原体。 TORCH一词最早由 学者于 1971年提出 ，它是一组病原微生物英文首字母的 缩写，T指刚地弓形虫(toxoplasma，TOX)，O指其他微生物 (others，如柯 萨奇病毒、梅毒螺旋体、微小病毒、乙肝病毒等 )，R指风疹病毒 (rubellavirus， RV)，C指巨细胞病毒 (cytornegalovirus，CMV)，H指单纯疱疹病毒 (herpessimplxvirusHSV)I、型。此组病原体所引起的感染称之为 TORCH 感 染。经典的 TORCH 感染在围生医学中称为TORCH综合征，是一组以胎儿中 枢神经系统受损为主，多器官受累的临床

3、综合征，包括小头畸形、脑积水、脑 内钙化、迟发性中枢神经系统障碍、耳聋、白内障、视网膜脉络膜炎、先天性 心脏病、肝脾肿大、骨髓抑制、胎儿宫内发育迟缓等。 1. TORCH感染对妊娠的影响 孕期 TORCH感染 已越来越引起生殖健康的广泛关注，国内外学者在其发病率及对妊娠结局的影响上已做了很多研究。TORCH感染是 世界性分布，其感染率与卫生状况、生活条件和职业因素有关 。 11 弓形虫(TOX)感染对妊娠的影响 弓形虫病是人畜共患的传染性寄生虫病，人群中感染较普遍，世界范围内广泛流行，约 51O亿 人受感染。我国 1964年发表 了第 1例感染报告。我国属弓形虫低发区，全国各省、市、自治区均有

4、报道，一般为 033386， 国外特别是欧美国家高达 20一80。国外妊 娠期弓形虫病发生率约为 021，妊娠期弓形虫病的母婴传播率平均为 40， 而我国报道弓形虫感染率为 4984。孕期感染弓形虫后绝大多数表现为无症状隐性感染 ，但无论是显性还是隐性感染 系统损害与智力障碍发生率越低。 12 风疹病毒(RV)感染对妊娠的影响 风疹病毒属于一种小型RNA病毒，人类是其惟 一的宿主，而风疹患者是惟一传染源。妊娠妇女感染后，可通过垂直的方式使胎儿致 病。有文献报道在妊娠 6周内感染者胎儿 100受影 响，妊娠 12周后感 染者胎儿 50 受 影响，其中 1550可发生 畸形，而 20周以后就很罕见

5、。畸形发生率与胎 龄相关，胎龄越大，畸形发生率愈小I71。感染风疹孕妇均可使胎儿感染，导致先天性 风疹综合征(CRS)，耳聋、白内障及先天性 心脏病是 CRS最 常见的三联症。有些婴儿并不是出生后立即发生CRS，而是出生后 数周、数月甚至数年后才逐渐表现出来。Rv在儿的某些组织细胞中可以繁殖，但不一 定能杀死细胞，感染细胞仍能以缓慢的速度继续分裂。CRS患儿的细胞培养中可发现 染色体断裂数目增加、细胞分裂的抑制及 DNA的复制异 常等。在器官发育阶段，这 种损害影响细胞繁殖，因而阻碍器官和组织的正常分化，这是引起 CRS的原因。 13 巨细胞病毒(CMV)感染对妊娠的影响 CMV在全世界广泛分

6、布，人类对巨细胞病 毒有广泛的易感性，是 CMV的惟 一宿主，多数人一生中都感染过 CMV，但多为无症 状的亚临床感染。CMV是最常见的先天性宫内感染因素，可潜伏在唾液腺、腮腺、乳 腺和泌尿生殖道内，孕期 CMV感染包括原发性感染 和再发性感染91。妊娠期原发 CMV感染率为 074，其胎儿、新生儿感染率为 30-40。妊娠复发性 CMV感染远较原发感染多，达 l14，但危害小，胎儿、新生儿感染率为 02 2。在妊娠早期感染巨细胞病毒，由于孕早期胎盘功能不完善，病毒可使胎盘感染， 引起绒毛和毛细血管内皮受损，破坏胎盘屏障，病毒进入胎儿体内，胎儿免疫系统未 发育成熟，不能识别病毒抗原，使得病毒在

7、胎儿体内复制、侵袭和损害中枢神经系统、 心血管系统及肺、肝、肾等器官造成死胎、 畸形、流产，引起不良结局。 14 单纯疱疹病毒(HSV)感染对妊娠的影响 单纯疱疹病毒分为I型和 型两个血清型， I型主要引起腰部以上、生殖器以外的皮肤黏膜和器官感染，常为口腔黏膜、上身皮肤、 淋巴结肿大，占10，但极少感染胎儿。 型引起腰部以下的皮肤黏膜和器官感染， 以生殖器区最常见。我国大多数成年人感染过单纯疱疹病毒，I型较多，型较少，而 与胎儿和新生儿有关的主要是 型单纯疱疹病毒。妊娠期生殖道 HSV感染的发生率 为 78。妊娠期 HSV感染的母婴传播在妊娠 20周 以前1，而分娩期生殖道 有原发HSV感染及

8、病灶者，其传播率为 3050t“1。妊娠前 8周感染HSV可使胎 儿发生先天畸形，妊娠晚期感染与新生儿感染相似。单纯疱疹病毒感染主要表现为脉 络膜视网膜炎、晶状体混浊、心脏异常，如动脉导管未闭、颅内钙化、肢体异常如短 指或短趾、癫痫发作、痉挛性肢体瘫痪、精神运动发育迟缓、子宫内发育迟缓、体温 不稳、脑发育不良、脑积水、精神神经障碍、肝脾肿大、肺炎、出生时或生后不久出 现疱疹等。此外，流产、早产亦很常见。 15 梅毒螺旋体感染对妊娠的影响 妊娠期梅毒感染在我国沿海大城市的发病率有逐 年增高的趋势，其中 90左右为潜伏梅毒，没有临床表现，如不做血清学血浆快速反 应试验(RPR)筛查，将不会被发现，

9、但可传给胎儿导致先天梅毒。梅毒的母婴传播率 取决于孕妇感染的孕周，平均为 50。早孕期感染梅毒的母婴传播率虽低(16)但对 胎儿损害较严重，而中晚孕期感染后传播率虽高(46以上)但对胎儿损害相对较轻。 梅毒是由梅毒螺旋体(Treponema palidum，TP)感染引起的慢性疾病，在性传播疾病 中其危害性和致死率仅次于艾滋病，它还可垂直传播，严重影响婴幼儿健康。梅毒主 要通过性接触传播，妊娠合并梅毒的孕妇可通过胎盘将梅毒传给胎儿而造成胎传梅毒。 妊娠合并梅毒的孕妇在妊娠 6周时梅毒螺旋体就可通过胎盘感染胎儿引起流产，妊娠 1620周以后，梅毒螺旋体可扩散到胎儿的所有器官，引起肺、肝、脾、胰和

10、骨等的 病变。梅毒螺旋体还可引起胎盘内血管炎性病变，造成血管栓塞、胎盘组织变性坏死 和胎盘灌注阻力增大等，导致胎儿营养供应障碍和宫内缺氧，造成流产、死胎、早产 和胎儿宫内发育迟缓等。 2 TORCH感染的检测 21 血清学检查 (ELISA法) 它是目前国际上公认的最方便最先进的早期诊断方法，是检测血清当 中病原体的特异性抗体 IgG和 IgM。当病原体初次感染机体时，机体对其发生体液免疫应答，IgM 产生较早，但持续时问短，消失快；IgG出现的时间相对较晚，但在血清中可存在数年至数十年， CMV、Rv等的特异性抗体 IgG 可以持续终生。因此，一般认为，TORCH IgG阳性表示既往感染过

11、此类病原体，IgM阳性表示近期存在活动性的感染。ELISA法是妊娠期 TORCH感染检测的有效方法 之一，且其价格低廉、操作简便，适于孕前妇女的初筛It41。由于直接或间接 ELISA法检测结果易 受到机体免疫状态等因素、类风湿因子、抗核抗体的干扰，可以出现假阳性和假阴性的结果。 Mortimer建立了捕获 ELISA方法 ，使用纯化病毒抗原和特异性单克隆抗体，有效提高了反应的特 异性，可避免风湿因子 、抗核抗体的干扰fl引。有资料表明宫内TORCH感染存在时，与感染有关 的自细胞介素(IL)、肿瘤坏死因子(TNF)、c反应蛋白(CRP)在孕妇血液中的浓度有不同程度的增高， 临床上也可以检测相

12、关的免疫分子来辅助诊断 。 22 分子生物学技术 PCR技术是一种在体外由引物介导的DNA序列酶促反应，该技 术可扩增核酸靶序列，增加 106倍，很大程度上提高了检测的灵敏度。国内外已有大 量文献报道将 PCR技术应用于检测孕母血清、绒毛、脐血等标本中的 TORCH病原体 DNA或 RNA，普遍认为 PCR法具有重复性好、特异性强、敏感性高的特点，其检测 病原体的关键是必须选择该病原体特异且稳定存在的基因片段，目前 PCR技术 已被 认为是实验诊断 TORCH宫内感染的金标准 目。但 PCR极易 出现靶 DNA的污染，如 果检测时不注意，即出现假阳性结果，且设备及实验条件要求严格，试剂及仪器费

13、用 较昂贵，操作人员需经过严格的岗前培训，需要严格的质量控制，一般实验室很难做 到，因此 PCR技术广泛应用于临床受到了一定的限制。 23 病原学检查 病原体的分离和培养是确定感染的最确切依据。但此方法需 要时间长，条件要求高，影响因素多，不适用于临床筛查，可以作为高度怀疑 的孕产妇和有症状的新生儿的确诊方法。此外，还有学者提出可以将生物蛋白 芯片技术应用到妊娠期TORCH感染的检测中，此方法具有敏感性和准确性高， 重复性好，特异性强，具有高通量，集成化和免疫检测技术的灵敏、特异等优 点。但目前此技术与 PCR技术一样 ，不适宜在基层开展。 3 TORCH常规筛查结果的处理和分析 31 风疹病

14、毒感染 危害：孕早期感染风疹病毒通过胎盘可感染胎儿，引起流产、胎儿宫内发育迟缓及先天性风疹综合症（CRS） 风疹病毒 IgG抗体阳性者，说明已经具备免疫力，不需再做其他风疹病毒抗体相关检测；风疹病毒 IgG抗体阴 性的待孕妇女，要进一步检测 IgM抗体。如果 IgM抗体阳性。提示近期感染，暂不能怀孕。目前尚无特效治疗 的药物，1个月后复查IgM，转阴后再考虑怀孕。对于IgG抗体阴性的易感者，由于 RV感染后无特效治疗方法， 阻断风疹病毒传播和防止孕前及孕早期妇女感染是阻断 CRS发生的惟一措施。RV易感者施行免疫接种，目前 风疹疫苗已广泛用于育龄妇女，接种后能获得对 RV持久的免疫力，有效阻止

15、育龄妇女感染 RV对胎儿的影响， 接种风疹疫苗后3个月内避孕。 先天性风疹综合症是指由于风疹病毒感染所引起的胎儿畸形综合征。主要包括眼部畸形（如先天性白内障、小 眼畸形、斜视）、头小畸形、先天性心脏病、聋哑、腭裂、短指和并指、尿道下裂及溶血性贫血等。孕妇风疹 感染越早，胎儿畸形发生率较高，畸形程度也越严重。处理：在妊娠早期感染风疹（血清IgM抗体阳性），导 致胎宝宝畸形发育的可能性很大，孕妈咪应终止妊娠。如果在孕中晚期感染，应进行产前诊断以排除胎宝宝感 染后方能继续妊娠，孕妈咪用药也需谨慎，主要是对症治疗，注意避免药物对胎宝宝的损害。 32 巨细胞病毒感染危害：孕早期感染可引起流产及胎死；孕中

16、晚期感染科引起胎儿黄疸、肝脾大、小脑畸形、 脑积水、脑软化、白内障、巨细胞病毒肺炎、先天性心脏病、唇裂、腭裂等。 处理：巨细胞病毒如血清抗体IgM或IgG阳性，都说明孕妇已感染。一般妊娠早期感染者可立即终止妊娠或等到 妊娠1620周抽羊水(或脐血)IgM进行产前诊断，查明宝宝有否先天性感染。如确诊感染，应适时终止妊娠。 孕妇感染巨细胞病毒，绝大多数表现为亚临床型，一般无需特殊治疗。即使产前诊断发现宫内感染巨细胞病毒， 也不主张药物治疗，因为药物治疗并不能改变宝宝的状况。只有在孕妈咪免疫功能低下，出现巨细胞病毒显性 感染症状时，才考虑抗病毒治疗(只是对治疗孕妈咪起作用)。目前认为比较特效的药物是

17、更昔洛韦。如果已经 是妊娠晚期，从宫颈管分离出巨细胞病毒，通常不必作特殊处理，可允许阴道分娩，因胎宝宝可能已在宫内受 感染。由于新生儿尿液中可能有巨细胞病毒，用过的尿布应做消毒处理，或使用一次性尿布。 IgM抗体阴性、 1gG抗体阳性者可以怀孕。IgG抗体阳性的待孕妇女怀孕后 90不会发生原发感染，继发感染传染给胎儿的风 险为 05-25，这些妇女孕后可不再做IgM 抗体检测。 M抗体阴性、 G抗体阴性者可以怀孕。但要注意 孕期检测，避免原发感染。孕期监测主要是对 IgG抗体亲和力指数和IgM抗体检测。若 IgM抗体阳性、IgG抗体 阴性者或 IgM抗体阳性、IgG抗体阳性者均提示近期感染，暂

18、不可怀孕，应经治疗后，复查已治愈再考虑怀孕。 预防巨细胞感染的最有效措施是洗手。 33 弓形体感染危害：孕早期弓形虫感染引起的胎儿畸形主要包括：脑积水、小脑畸形、脉络膜视网膜炎及脑 钙化。血行感染可引起胎儿多器官坏死性损害，如肝脾肿大、心肌炎及血小板减少症等。无症状感染科引起胎 儿宫内发育迟缓及早产。孕晚期感染者一般不会引起胎儿发育异常。 IgM抗体阴性、IgG抗体阳性者可以怀孕。IgM抗体阴性、IgG抗体阴性者可以怀孕。但为易感人群，应特别注 意个人卫生，避免与猫、狗等宠物密切接触，不食生食，勤洗手。若sM抗体阳性、1只G抗体阴性者或 IgM抗 体阳性、IgG抗体阳性者均提示近期感染，暂不可

19、怀孕，应经治疗后，复查已治愈再考虑怀孕。 3,4 其他感染 对于梅毒初筛阳性的夫妇应共同转诊当地疾控中心，确诊并接受规范治疗，在疾病得到有效治疗 前暂缓怀孕。HSV一易感者应避免与患者性接触。 处理：孕早期要积极接受弓形虫抗体检查，急性感染者应遵医嘱及早进行抗虫治疗。对于早、中期妊娠（24周 以内）弓形虫抗体IgM阳性者，最好采取流产或给予药物治疗，减少胎儿宫内感染的发生。 1、单纯疱疹病毒感染 危害：孕妇孕早期感染后会引起流产或胎儿畸形。它的致畸作用 较巨细胞病毒感染弱。常见的畸形有眼部畸形（如小眼球、独眼 白内障及视乳头萎缩）、神经系统功能缺陷（如大脑皮质萎缩及痴呆）及骨骼和 皮肤损伤。

20、处理：血清单纯疱疹病毒IgM抗体阳性，可用清热解毒中药（如板蓝根）抑制 病毒增殖和控制感染，病灶上涂以1%龙胆紫保持干燥。由于胎宝宝受影响几 率小，一般没必要终止妊娠。分娩时原则上进行剖宫产；即使病变已治愈，初 次感染发病不足一个月的，仍以剖宫产为宜。 TORCH与黄疸 TORCH感染是新生儿高胆红素血症的重要病因之一，在新生儿高胆病例中， TORCH感染患儿在出生时无明显临床症状，首先表现有黄疸，且TORCH感染 组黄疸持续时间较非TORCH感染组黄疸持续时间明显延长，这是TORCH感染 首先抑制了葡萄糖醛酸转移酶的活性，胆红素代谢受到影响，黄疸消退延迟， TORCH感染在新生儿高胆红素血症

21、中有一定的发病率，是引起新生儿高胆的 重要病因之一。 为提高优生优育，在新生儿出生前准确诊断是否有TORCH感染和感染的程度 是医生的努力方向，因此要重视产前TORCH感染的筛查，同时在新生儿黄疸 中应进行常规检查。 完善预防和治疗措施 到目前为止，宫内感染的各种预防措施还不很完善。对巨细胞病毒感染，高价免疫球蛋白及灭活疫苗均无效，减毒活疫苗的应用仍存 在着困难；对单纯疱疹病毒和弓形虫感染，这两种疫苗正在研制中；仅对风疹病毒感染，已有风疹减毒活疫苗供应，可对15个月至12 岁的女孩注射一次，但孕妇不能使用。 因此，预防TORCH感染，重点应放在孕妇的个人卫生及防护上。比如，怀孕期间孕妇要避免与TORCH患者接触，也不要接触动物； 不食用未煮熟的肉食品，更不可食生肉;接触生肉及处理猫、狗粪便时，需戴手套，至少事后要仔细反复洗手；对家猫及狗，也要喂熟 食。此外，要对孕妇作产前TORCH感染筛查，这一点很重要。若孕早期发现有感染，可考虑终止妊娠；孕妇有梅毒、弓形虫病的，应 进行治疗；孕妇生殖道有巨细胞病毒、单纯疱疹病毒感染的，应行剖宫产。 关于宫内感染的治疗