糖皮质激素-执业药师PPT课件

1、 激素激素是内分泌细胞释放的高效能有机是内分泌细胞释放的高效能有机 化学物质，经体液传送后，对其他细化学物质，经体液传送后，对其他细 胞或器官的功能起兴奋或抑制的调节胞或器官的功能起兴奋或抑制的调节 作用。作用。 p按化学性质分类：含氮类、 类固醇类 p按来源分类：下丘脑、垂体、 内分泌靶腺 p按部位分类：正位、异位 p按功能分类：水盐、物质、生长、 生殖 p按作用分类：促激素、靶腺激素 球状带球状带 束状带束状带 网状带网状带 性激素性激素 糖皮质激素糖皮质激素 氢化可的松氢化可的松 盐皮质激素盐皮质激素 醛固酮醛固酮 l肾上腺皮质激素合成 肾上腺皮质细胞利用血中胆固醇合成 C21甾体，属于

2、类固醇激素（甾体激素）， 包括肾上腺糖皮质激素和盐皮质激素 l人工合成的肾上腺皮质激素类药物 两类与机体天然结构类似的药物，对肾上腺皮 质激素结构进行改造的药物 激素的概念、来源及分类 糖皮质激素的作用糖皮质激素的作用、副作用副作用及作用机制及作用机制 糖皮质激素的应用注意事项 糖皮质激素的临床应用原则 生理效应：生理效应： 影响物质代谢影响物质代谢 药理作用：药理作用： 抗炎、免疫抑制抗炎、免疫抑制 激素激素 糖皮质激素是机体主要的糖皮质激素是机体主要的升糖激素升糖激素之一之一 p刺激肝脏葡萄糖异生刺激肝脏葡萄糖异生 p抑制多种外周组织的葡萄糖利用抑制多种外周组织的葡萄糖利用 p刺激肝糖原合

3、成来促进糖原异生刺激肝糖原合成来促进糖原异生 p增加肝糖原、肌糖原含量增加肝糖原、肌糖原含量 p减慢葡萄糖分解为减慢葡萄糖分解为COCO2 2的氧化过程的氧化过程 p减少机体组织对葡萄糖的利用减少机体组织对葡萄糖的利用 糖皮质激素过多时，出现类固醇性糖尿病；糖皮质激素过多时，出现类固醇性糖尿病； 糖皮质激素缺乏时则发生低血糖。糖皮质激素缺乏时则发生低血糖。 p 糖皮质激素促进蛋白质糖皮质激素促进蛋白质 的分解代谢，抑制蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质 的合成，导致负氮平衡的合成，导致负氮平衡 p 长期过量的糖皮质激素长期过量的糖皮质激素 可引起严重的肌肉萎缩、可引起严重的肌肉萎缩、 骨质疏松、影响

4、儿童生长骨质疏松、影响儿童生长 发育发育 p 糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素 等的脂肪分解作用来等的脂肪分解作用来促进脂肪分解促进脂肪分解、增加游离脂、增加游离脂 肪酸并进入血中产生作用；肪酸并进入血中产生作用； p 因其升高血糖的作用，刺激胰岛素分泌，促进脂因其升高血糖的作用，刺激胰岛素分泌，促进脂 肪合成，使身体内总的脂肪量增多。肪合成，使身体内总的脂肪量增多。 超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布，超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布， 形成满月脸和向心性肥胖。形成满月脸和向心性肥胖。 p皮质醇在生理情况下有较弱的盐皮质激

5、素的作用，皮质醇在生理情况下有较弱的盐皮质激素的作用， 可通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、可通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、 钙、磷离子的排泌，即保钠排钾作用；钙、磷离子的排泌，即保钠排钾作用； p皮质醇过多时，大量皮质醇可使皮质醇过多时，大量皮质醇可使11 -羟类固醇脱羟类固醇脱 氢酶的代谢能力达到饱和而与盐皮质激素受体结合，氢酶的代谢能力达到饱和而与盐皮质激素受体结合， 促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留、钾促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留、钾 离子丢失；离子丢失； p糖皮质激素引起钾离子丢失的另一个原因是因组糖皮质激素引起钾离子丢失的另一个原因是因组 织

6、蛋白质分解增强而促使钾离子从细胞内释放。织蛋白质分解增强而促使钾离子从细胞内释放。 抗炎作用 免疫抑制作用 抗休克作用 抗毒素作用 其他作用 稳定溶酶体膜：蛋白水解酶类释放稳定溶酶体膜：蛋白水解酶类释放 ，炎症反应，炎症反应 稳定肥大细胞膜：组胺等致炎物质释放稳定肥大细胞膜：组胺等致炎物质释放 ，炎症，炎症 反应反应 抑制化学趋化作用：使中性粒、单核和巨噬细胞抑制化学趋化作用：使中性粒、单核和巨噬细胞 移行至炎症区移行至炎症区 炎症浸润炎症浸润 增强血管对儿茶酚胺的敏感性增强血管对儿茶酚胺的敏感性: :血管收缩，渗出血管收缩，渗出 抑制感染性和非感染性炎症反应 对抗物理、化学、生理、免疫所致炎

7、性 反应 减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水 肿和炎症细胞浸润 减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及 疤痕形成 但必须注意的是，炎症反应是机体的一种防但必须注意的是，炎症反应是机体的一种防 御功能，炎症后期的反应也是组织修复的重要御功能，炎症后期的反应也是组织修复的重要 过程，故糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的过程，故糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的 同时，也降低了机体的防御和修复功能，可导同时，也降低了机体的防御和修复功能，可导 致感染扩散和延缓创口愈合。致感染扩散和延缓创口愈合。 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理 破坏淋巴细胞破坏淋巴细胞 干扰淋巴细胞的识别能力和

8、阻止免疫活性细胞增殖干扰淋巴细胞的识别能力和阻止免疫活性细胞增殖 大剂量可抑制大剂量可抑制B B细胞转化为浆细胞细胞转化为浆细胞 抗体生成抗体生成 稳定肥大细胞膜稳定肥大细胞膜 致炎物释放致炎物释放 过敏反应过敏反应 动物实验表明，小剂量激素主要抑制细胞免动物实验表明，小剂量激素主要抑制细胞免 疫；大剂量激素可干扰体液免疫，可能与大剂疫；大剂量激素可干扰体液免疫，可能与大剂 量激素抑制了量激素抑制了B B细胞转化成浆细胞的过程，使抗细胞转化成浆细胞的过程，使抗 体生成减少有关。近年研究还认为激素可抑制体生成减少有关。近年研究还认为激素可抑制 某些与慢性炎症有关的细胞因子（某些与慢性炎症有关的细

9、胞因子（IL-2IL-2，IL-6IL-6 和和TNF-TNF-等）的基因表达。等）的基因表达。 扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩 提高血管对某些缩血管活性物质的敏感性，使提高血管对某些缩血管活性物质的敏感性，使 微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态 稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成 提高机体对细菌内毒素的耐受力提高机体对细菌内毒素的耐受力 超大剂量的激素已广泛用于各种严重休克，特超大剂量的激素已广泛用于各种严重休克，特 别是中毒性休克的治疗。其作用可能与激素的下别是中毒性休克的治疗

10、。其作用可能与激素的下 列机制有关：稳定溶酶体膜，阻止或减少蛋白水列机制有关：稳定溶酶体膜，阻止或减少蛋白水 解酶的释放，减少心肌抑制因子解酶的释放，减少心肌抑制因子(myocardial- depressant factor，MDF)的形成，避免或减轻的形成，避免或减轻 了由了由MDF引起的心肌收缩力下降、内脏血管收缩引起的心肌收缩力下降、内脏血管收缩 和网状内皮细胞吞噬功能降低等病理变化，阻断和网状内皮细胞吞噬功能降低等病理变化，阻断 了休克的恶性循环。了休克的恶性循环。 稳定溶酶体膜减少内源性致热原释放、降稳定溶酶体膜减少内源性致热原释放、降 低体温调节中枢对致热原的敏感性低体温调节中枢

11、对致热原的敏感性 与内毒素主要成分脂多糖结合，阻止其所与内毒素主要成分脂多糖结合，阻止其所 致的一系列病理变化致的一系列病理变化 糖皮质激素有迅速而良好的退热作用，可用于糖皮质激素有迅速而良好的退热作用，可用于 严重中毒性感染如肝炎、伤寒、脑膜炎、急性血吸严重中毒性感染如肝炎、伤寒、脑膜炎、急性血吸 虫病、败血症及晚期癌症的发热。糖皮质激素的退虫病、败血症及晚期癌症的发热。糖皮质激素的退 热作用可能与其能抑制体温中枢对致热原的反应、热作用可能与其能抑制体温中枢对致热原的反应、 稳定溶酶体膜、减少内源性致热原的释放有关。但稳定溶酶体膜、减少内源性致热原的释放有关。但 是在发热诊断末明确前，不可滥

12、用糖皮质激素，以是在发热诊断末明确前，不可滥用糖皮质激素，以 免掩盖症状延误诊断。免掩盖症状延误诊断。 AP=Actived Protein激活蛋白 其他学说 非基因：细胞膜表面受体或细胞膜的物理、 化学相互作用，数分钟出现效应 炎症时淋巴细胞增多及相应受体表达增多 与GR多态性有关 -GR：GC发挥活性 -GR：内源性GC抑制物 激素的概念、来源及分类 糖皮质激素的作用、副作用及作用机制 糖皮质激素的糖皮质激素的应用注意事项应用注意事项 糖皮质激素的临床应用原则 糖皮质激素在风湿病中的应用 作用广泛，副作用亦多(双刃剑） p药源性激素增多 p撤药综合征 物质代谢和水盐代谢紊乱物质代谢和水盐代

13、谢紊乱 向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、 乏力、低血钾、水肿、高血压、高血糖乏力、低血钾、水肿、高血压、高血糖 p原发疾病复发原发疾病复发 pHPAHPA轴受抑，肾上腺皮质轴受抑，肾上腺皮质 功能低下：低血压、低功能低下：低血压、低 血糖、低血钾、低血钠、血糖、低血钾、低血钠、 恶心、呕吐、腹泻、昏恶心、呕吐、腹泻、昏 迷、高热迷、高热 p乏力、关节痛、肌痛乏力、关节痛、肌痛 浮肿、高血钠、高血压、低血钾、肌无力、肌肉萎缩、伤浮肿、高血钠、高血压、低血钾、肌无力、肌肉萎缩、伤 口愈合延迟。口愈合延迟。 高血糖和糖尿病。高血糖和糖尿病。 多毛、痤疮、多毛、痤疮、C

14、ushingCushing综合症（向心性肥胖和体重增加）。综合症（向心性肥胖和体重增加）。 低血钙血磷、骨质疏松及骨折、肱骨及股骨头缺血性坏死低血钙血磷、骨质疏松及骨折、肱骨及股骨头缺血性坏死 诱发和加重各种感染。诱发和加重各种感染。 使病毒性疾病加重。使病毒性疾病加重。 抑制胎儿、胚胎和儿童生长发育。抑制胎儿、胚胎和儿童生长发育。 致畸（孕妇、哺乳期禁用）致畸（孕妇、哺乳期禁用） 诱发和加重溃疡病及穿孔。诱发和加重溃疡病及穿孔。 诱发青光眼、白内障。诱发青光眼、白内障。 诱发癫痫。诱发癫痫。 停药反应：诱发肾上腺危象。停药反应：诱发肾上腺危象。 反跳现象：突然停药或减量过快。反跳现象：突然停

15、药或减量过快。 紫癜和易出血倾向。紫癜和易出血倾向。 女性月经紊乱。女性月经紊乱。 胃肠道症状（恶心、呕吐）。胃肠道症状（恶心、呕吐）。 胰腺炎。胰腺炎。 良性颅内压升高。良性颅内压升高。 其他常见副作用 绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症 现正患严重精神病和癫现正患严重精神病和癫 痫（非痫（非AID所至）所至） 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡 新近胃肠吻合术新近胃肠吻合术 角膜溃疡（非角膜溃疡（非AID所至）所至） 抗菌药不能控制的抗菌药不能控制的 感染如感染如全身性霉菌感染全身性霉菌感染 糖尿病糖尿病 严重严重高血压高血压 结核结核 精神病史精神病史 银银屑病屑病 口服给药的吸收速

16、度与其脂溶性程度成正比口服给药的吸收速度与其脂溶性程度成正比 注射给药的吸收速度则与其水溶性程度成正比注射给药的吸收速度则与其水溶性程度成正比 90%以上的糖皮质激素结合球蛋白和血浆白蛋白以上的糖皮质激素结合球蛋白和血浆白蛋白 结合而无生物活性结合而无生物活性 仅仅10%的游离部分具有生物活性的游离部分具有生物活性 在体内的分布无选择性，但炎性反应部位血流量在体内的分布无选择性，但炎性反应部位血流量 及血管通透性增加，其药物浓度可高于其他部位及血管通透性增加，其药物浓度可高于其他部位 特殊情况下的药代动力学特殊情况下的药代动力学- 肝脏疾病肝脏疾病 肝脏疾病可影响强的松向强的松龙的转化，肝脏疾

17、病可影响强的松向强的松龙的转化， 但同时亦减少它的清除，总的效应是强的松龙浓但同时亦减少它的清除，总的效应是强的松龙浓 度增加。度增加。 肾脏疾病肾脏疾病 GCSGCS在慢性肾功能不全的病人中浓度增加在慢性肾功能不全的病人中浓度增加。 老年人老年人 肝脏和肾脏对肝脏和肾脏对GCSGCS的清除与年龄成反比。的清除与年龄成反比。 特殊情况下的药代动力学特殊情况下的药代动力学- 妊娠和哺乳妊娠和哺乳 胎盘可把强的松龙转化为无活性的强的松，母胎盘可把强的松龙转化为无活性的强的松，母 体血与脐带血强的松龙浓度之比为体血与脐带血强的松龙浓度之比为10:110:1；地塞米；地塞米 松可顺利通过胎盘，母体血与

18、脐带血浓度相似。松可顺利通过胎盘，母体血与脐带血浓度相似。 强的松和强的松龙在母乳中的浓度较低强的松和强的松龙在母乳中的浓度较低, ,不到不到 新生儿内源性皮质醇的新生儿内源性皮质醇的1/101/10。 孕妇和哺乳期妇女可以应用强的松孕妇和哺乳期妇女可以应用强的松 主要考虑以下相关因素：主要考虑以下相关因素： 不良反应的叠加不良反应的叠加 致溃疡药物：非甾体解热镇痛药致溃疡药物：非甾体解热镇痛药 致感染药物：免疫抑制剂，疫苗致感染药物：免疫抑制剂，疫苗 致高血糖药物：噻嗪类利尿药：致高血糖药物：噻嗪类利尿药： 致精神症状药物：三环类抗抑郁药致精神症状药物：三环类抗抑郁药 致水肿药物：蛋白质同化

19、激素致水肿药物：蛋白质同化激素 其他其他 GCGC增加清除增加清除% %减少清除减少清除% % 甲泼尼甲泼尼 龙龙 卡马西平卡马西平 苯巴比妥苯巴比妥 苯妥英苯妥英 利福平利福平( (哮喘者激素失效哮喘者激素失效) ) 208208 341341 478478 酮康唑酮康唑 三乙酰竹桃霉素三乙酰竹桃霉素 红霉素红霉素 克拉霉素克拉霉素 口服避孕药口服避孕药 6060 50-7050-70 50-7050-70 50-7050-70 5050 泼尼泼尼 松龙松龙 利福平利福平 抗酸药抗酸药( (减少生物利用度减少生物利用度) ) 卡马西平卡马西平 苯巴比妥苯巴比妥 苯妥英苯妥英 4141 797

20、9 7676 酮康唑酮康唑 口服避孕药口服避孕药 2727 5050 激素的概念激素的概念、来源、来源及分类及分类 糖皮质激素的作用、副作用及作用机制 糖皮质激素的应用注意事项 糖皮质激素的临床应用原则 糖皮质激素在风湿病中的应用 pWhy pWhat pHow 糖皮质激素 在临床多种疾病的诊断和治疗应用较广泛 不合理使用导致的不良后果 无指征广泛治疗 品种和剂量的错误选择 使用方法及疗程的不合理安排 给患者的健康乃至生命造成重大影响 应规范使用及提高临床正确应用的水平 合理给药方案，避免或减少不良反应 保障患者用药安全，提高疗效及降低医药费用 正确掌握治疗原则及合理使用 替代疗法 用于急慢性

21、肾上腺皮质功能不全（肾上腺 危象和艾迪生病）、垂体前叶功能减退、肾 上腺次全切等 n应用氢化可的松 自身免疫性疾病 自身免疫性疾病 异体器官移植手术后排斥反应 过敏性疾病 过敏性疾病 支气管哮喘 严重感染 抗休克 肾脏疾病 血液系统疾病 脑水肿和急性脊髓损伤 严格掌握适应症，防止滥用。 尽量避免长期或大剂量用药。 本类药物并没有抗微生物的作用、使用过程 中要加用抗生素。 长期使用时要使用促皮质素。 儿童、妊妇尽量不用。 病毒性疾病尽量不用，特殊情况要慎重。 从足量开始 逐渐减量 长期用药应寻找最适合的最小维持量 出现反跳现象应及时处理 密切监测肾上腺糖皮质激素类药物的不良反应 使用肾上腺盐皮质

22、激素类药物也应注意适应症、 严格掌握剂量及疗程。 应用生理剂量作为替代治疗时，无明显 不良反应。 应用药理剂量时，不良反应多与疗程、剂 量、用药种类、用法及给药途径等有密切关 系。 应注意药理剂量的不良反应 p短效糖皮质激素短效糖皮质激素( (可的松可的松):):对对HPAHPA影响小影响小, ,但作但作 用弱用弱, ,只适合肾上腺皮质功能不全的替代治疗只适合肾上腺皮质功能不全的替代治疗 p中效糖皮质激素中效糖皮质激素( (泼尼松泼尼松):):适合自身免疫性疾适合自身免疫性疾 病的治疗病的治疗 p长效糖皮质激素长效糖皮质激素( (地塞米松地塞米松):):作用强作用强, ,对对HPAHPA影影

23、响大响大, ,适合短期应用适合短期应用 视为未被抑制的情况 糖皮质激素使用少于糖皮质激素使用少于 2 周；周； 任意长的时间内每天接受小于任意长的时间内每天接受小于0.1mg/kg的强的强 的松或相当剂量的其他糖皮质激素治疗，的松或相当剂量的其他糖皮质激素治疗， 非非 睡前单一剂量用药；睡前单一剂量用药； 慢性隔日交替糖皮质激素疗法很少抑制慢性隔日交替糖皮质激素疗法很少抑制HPA 的功能。的功能。 任何人接受每日任何人接受每日20mg以上的强的松以上的强的松2周以上周以上 任何病人在治疗中出现库欣综合征临床表现任何病人在治疗中出现库欣综合征临床表现 p夜间或睡前口服会破坏凌夜间或睡前口服会破坏

24、凌 晨低谷晨低谷, ,就不会产生就不会产生8 8时的时的 高峰高峰 p每日三次口服会严重扰乱每日三次口服会严重扰乱 生理激素分泌规律生理激素分泌规律, ,长期长期 用药损害用药损害HPAHPA轴轴 p短期给药短期给药( (疗程短于疗程短于2 2周周):):可以可以3 3次次/ /日日 p长期给药长期给药: :大剂量大剂量 2 2周内周内3 3次次/ /日日, ,以后以后 改顿服改顿服 p小剂量不应小剂量不应3 3次次/ /日给药日给药 p隔日顿服隔日顿服: :将两日激素合一起顿服将两日激素合一起顿服, ,对对 HPAHPA轴影响小轴影响小, ,但疗效差但疗效差, ,不适合初期治不适合初期治 疗

25、疗 p持续大剂量方案持续大剂量方案 p大剂量冲击治疗大剂量冲击治疗 p持续小剂量疗法持续小剂量疗法 p隔日疗法隔日疗法 p局部给药局部给药 甲强龙8001000mg ,3-5天 用于血管炎及SLE威胁生命的并发症 安全,不抑制HPA轴,不产生骨质疏松, 可出现头痛、高血压、高血糖、股骨头坏死 最小的有效剂量不详320mg-100mg-1000mg 副作用小,对生长抑制及HPA轴抑制小,库兴氏面 容发生率低,对骨质疏松的发生率无影响 一般在疾病控制后选用 没有单日给药疗效好 强的松45mg/d 1w 强的松7.5-10mg/d p成人每天皮质醇分泌量成人每天皮质醇分泌量5-25mg5-25mg

26、p对一年以内应用激素长达几周且处于应激状态者对一年以内应用激素长达几周且处于应激状态者 应补充皮质激素应补充皮质激素 p分娩、大手术时皮质醇生理分泌量分娩、大手术时皮质醇生理分泌量7575150150毫克毫克 天天, ,术后术后24244848小时恢复正常小时恢复正常 p术前给与术前给与100100毫克氢化可的松，术后每毫克氢化可的松，术后每6 6小时一次，小时一次， 持续持续7272小时小时 p病情已控制病情已控制 p对糖皮质激素治疗无反对糖皮质激素治疗无反 应应 p出现严重毒副作用出现严重毒副作用 p出现机会菌感染不能控出现机会菌感染不能控 制制 p疗程疗程 1030mg 5-10mg/w

27、 20mg 2.5-5mg/2-4w 10mg 1mg/w p每月肌肉注射一次每月肌肉注射一次 p此类药物均为地塞米松等长效激素缓释剂此类药物均为地塞米松等长效激素缓释剂 p既方便又可维持疗效既方便又可维持疗效, ,对基层医生有吸引力对基层医生有吸引力 p药效维持一个月药效维持一个月, ,同时同时HPAHPA轴受抑轴受抑 p连续几次体内生理曲线呈直线，危害可想而知连续几次体内生理曲线呈直线，危害可想而知 p局部应用尚可，不可长期反复使用局部应用尚可，不可长期反复使用 p糖皮质激素是糖皮质激素是最强大的抗炎药和免疫抑制剂；最强大的抗炎药和免疫抑制剂； p临床上应用最多的药物之一；临床上应用最多的药物之一； p正是由于其强大的免疫抑制作用，在改变病理正是由于其强大的免疫抑制作用，在改变病理 过程的同时也会导致副作用；过程的同时也会导致副作用； p目前自身免疫性疾病患者生存期明显延长，只目前自身免疫性疾病患者生存期明显延长，只 有少数患者死于原发病，而多数死于长期、大有少数患者死于原发病，而多数死于长期、大 剂量药物使用后的并发症其中包括剂量药物使用后的并发症其中包括糖皮质激素。糖皮质激素。 副作用副作用药理作用药理作用 l儿童原则上不用激素、但高热病