肥厚型梗阻性心肌病人的麻醉

1、 l麻醉医生常用的药物中，有很多会导致流出道麻醉医生常用的药物中，有很多会导致流出道 动态梗阻：动态梗阻： 1，强心药：凡增强心肌收缩力的药物，都可以使左室，强心药：凡增强心肌收缩力的药物，都可以使左室 收缩期容积缩小，加重梗阻。收缩期容积缩小，加重梗阻。 l2，利尿剂：降低前负荷，使流出道口径缩小；，利尿剂：降低前负荷，使流出道口径缩小； 3，扩血管药物：降低后负荷，使流出道口径缩小；，扩血管药物：降低后负荷，使流出道口径缩小； 4，提升心率药物：舒张期缩短，充盈不足，加重梗阻。，提升心率药物：舒张期缩短，充盈不足，加重梗阻。 l肥厚型梗阻性心肌病（肥厚型梗阻性心肌病（Hypertrophi

2、c obstructive cardiomyopthy, HOCM) 是一种遗传异常所致，以室间隔和左 室游离壁非对称性肥厚，动态流出道 梗阻为特点的心肌病。通常将安静时通常将安静时 流出道压力阶差大于（或等于）流出道压力阶差大于（或等于）30毫毫 米汞柱者称有意义梗阻。米汞柱者称有意义梗阻。 l特点为室间隔肥厚引起流出道狭窄。特点为室间隔肥厚引起流出道狭窄。 l心律失常与左室流出道梗阻是该病猝 死的主要原因。 l肥厚室间隔，呈非对称肥厚室间隔，呈非对称 性、向左心室突出，使性、向左心室突出，使 左室的流出道产生不同左室的流出道产生不同 程度的狭窄。程度的狭窄。 l累及右室间隔及右心室累及右室

3、间隔及右心室 的极为少见。的极为少见。 l左侧室间隔肥厚，乳头左侧室间隔肥厚，乳头 肌常被推移位，使二尖肌常被推移位，使二尖 瓣发生关闭不全。瓣发生关闭不全。 l心肌收缩性：心肌收缩性： 心肌收缩性愈强，压力阶差愈大。洋地黄、心肌收缩性愈强，压力阶差愈大。洋地黄、 异丙肾上腺素可使心肌收缩性增强，压力异丙肾上腺素可使心肌收缩性增强，压力 阶差也增大；阶差也增大； 受体阻滞剂则可能减弱心肌收缩力，使受体阻滞剂则可能减弱心肌收缩力，使 压阶差减小。压阶差减小。 l前负荷的影响：前负荷的影响： 回心血量增大回心血量增大-前负荷增加，排血时间前负荷增加，排血时间 延长，保持梗阻部位扩张，压力阶差减延长

4、，保持梗阻部位扩张，压力阶差减 小。小。 反之，硝酸甘油等静脉扩张剂或屏气用反之，硝酸甘油等静脉扩张剂或屏气用 力时回心血量减少，心室腔内血容量小，力时回心血量减少，心室腔内血容量小， 排血时间短，压力阶差增大。排血时间短，压力阶差增大。 l后负荷的影响：后负荷的影响： 硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂降低后硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂降低后 负荷，使流出道狭窄部位的远端压力降负荷，使流出道狭窄部位的远端压力降 低，使压力阶差增大。低，使压力阶差增大。 反之，升压药物使周围血管阻力增高，反之，升压药物使周围血管阻力增高， 迫使梗阻部位张开，压力阶差则减小。迫使梗阻部位张开，压力阶差则减小。 l 病

5、人多为青、中年，以病人多为青、中年，以2030岁为多见。岁为多见。 l 呼吸困难：劳累后出现，由于左心室顺应性减呼吸困难：劳累后出现，由于左心室顺应性减 低，舒张末期压升高、继而肺静脉压升高，肺低，舒张末期压升高、继而肺静脉压升高，肺 淤血之故。与室间隔肥厚伴存的二尖瓣关闭不淤血之故。与室间隔肥厚伴存的二尖瓣关闭不 全可加重肺淤血。全可加重肺淤血。 l 心前区痛：多在劳累后出现，似心绞痛，但可心前区痛：多在劳累后出现，似心绞痛，但可 不典型，是由于肥厚的心肌需氧增加而冠状动不典型，是由于肥厚的心肌需氧增加而冠状动 脉供血相对不足所致。脉供血相对不足所致。 l 乏力、头晕与昏厥：由于心率加快，进

6、一步缩短左乏力、头晕与昏厥：由于心率加快，进一步缩短左 心室舒张期，加重充盈不足，心排血量减低。活动心室舒张期，加重充盈不足，心排血量减低。活动 或情绪激动时由于交感神经作用使心肌收缩力加强，或情绪激动时由于交感神经作用使心肌收缩力加强， 加重流出道梗阻，心排血量骤减而引起症状。加重流出道梗阻，心排血量骤减而引起症状。 l 心悸：由于心功能减退或心律失常所致。心悸：由于心功能减退或心律失常所致。 l 心力衰竭：多见于晚期患者，由于心肌顺应性减低，心力衰竭：多见于晚期患者，由于心肌顺应性减低， 心室舒张末期压显著增高，继而心房压升高，且常心室舒张末期压显著增高，继而心房压升高，且常 合并心房颤动

7、。合并心房颤动。 lSTT改变：见于改变：见于80以上患者，少数以上患者，少数 异常、巨大倒置的异常、巨大倒置的T波。波。 l左心室肥大：见于左心室肥大：见于60患者。患者。 l异常异常Q波：波：V3、V5、aVL、I导联上有深导联上有深 而不宽的而不宽的Q波。有时在波。有时在、aVF、 V1、V2导联上也可有导联上也可有Q波。波。 l左心房波形异常，可能见于左心房波形异常，可能见于14患者。患者。 l部分患者合并预激综合征。部分患者合并预激综合征。 l室间隔肥厚：多呈非对称性。部分病人合室间隔肥厚：多呈非对称性。部分病人合 并高血压，或由于代偿性肥厚，左室游离并高血压，或由于代偿性肥厚，左室

8、游离 壁也有一定程度的增厚。壁也有一定程度的增厚。 l收缩期二尖瓣前叶前向移动致使二尖瓣关收缩期二尖瓣前叶前向移动致使二尖瓣关 闭不全。闭不全。 l左心室腔缩小，流出道狭窄。左心室腔缩小，流出道狭窄。 l左心室舒张功能障碍。左心室舒张功能障碍。 l超声心动图或心导管检查可以确诊。超声心动图或心导管检查可以确诊。 l超声心动图：超声心动图： 室间隔与左室后壁均肥厚，但室间隔更厚，室间隔与左室后壁均肥厚，但室间隔更厚， 其比值大于其比值大于1.3，其诊断特异性，其诊断特异性90%以上。以上。 室间隔厚度达室间隔厚度达15mm或以上也可诊断。或以上也可诊断。 l 一般原则：一般原则： 减轻左室流出道

9、梗阻，减小其压力阶差。减轻左室流出道梗阻，减小其压力阶差。 尽量避免低血容量、心动过速、外周血管扩尽量避免低血容量、心动过速、外周血管扩 张及心肌收缩力增强等加重梗阻因素。张及心肌收缩力增强等加重梗阻因素。 麻醉期间应维持窦性心律、适当的循环容量。麻醉期间应维持窦性心律、适当的循环容量。 l增加心肌收缩力：增加心肌收缩力： 交感神经系统兴奋；交感神经系统兴奋； 洋地黄；洋地黄； 心动过速；心动过速； l减低前负荷：减低前负荷： 减少心输出量；减少心输出量； 血管扩张剂；血管扩张剂； l降低后负荷：降低后负荷： 减少全身血管阻力；减少全身血管阻力； 血管扩张剂；血管扩张剂； l减少心肌收缩力：减

10、少心肌收缩力： 受体阻滞剂；受体阻滞剂； 挥发性麻醉剂；挥发性麻醉剂； l增加前负荷：增加前负荷： 增加血管内液体容量；增加血管内液体容量； l增加后负荷：增加后负荷： 受体激动剂；受体激动剂； 增加血管内液体容量；增加血管内液体容量； l硬膜外麻醉：硬膜外麻醉： 不推荐使用，硬膜外麻醉可使血管床扩张，硬膜外麻醉可使血管床扩张， 使心脏前、后负荷均降低，加重左室流出使心脏前、后负荷均降低，加重左室流出 道梗阻。道梗阻。 l全身麻醉：全身麻醉： 推荐全麻。宜选择对循环影响轻微的药物。宜选择对循环影响轻微的药物。 l 近年国外国外有将硬膜外麻醉安全地应用于肥厚性 心肌病患者的报道。但强调手术中必须

11、监测中 心静脉压(CVP) 及有创动脉血压 , 以便能迅速 而准确地调整心脏前、后负荷, 保证适当的血容 量以及血压平稳; 且应控制麻醉平面不超过T6 , 以免阻滞心交感神经。 l麻醉前准备：麻醉前准备： l术前应对心功能进行详细评估，HOCM病人麻 醉手术十分危险，有晕厥发作史的患者要注意 是否为隐匿型梗阻，除术前详细询问病史外， 必要时可行运动负荷及药物诱导实验。 l术前常规行超声心动图检查以评估心功能状况。 l 麻醉前准备：麻醉前准备： 围术期给予适量的-受体阻滞剂（如心得安等）或 钙离子通道阻滞剂（如异搏定等），以缓解内源性 和外源性儿茶酚胺所引起的梗阻程度，改善心功能。 术前应给予足

12、量的镇静药，以消除患者的紧张和恐 惧情绪。 阿托品阿托品可加快心率导致心搏量减少，应避免应用。可加快心率导致心搏量减少，应避免应用。 可给予东莨菪碱降低交感神经兴奋性。可给予东莨菪碱降低交感神经兴奋性。 l 麻醉诱导：麻醉诱导： l全身麻醉宜选择对循环影响轻微的药物，力求做到 诱导期循环平稳，避免应激反应，同时要保持适当 的前后负荷和控制心率。 可选用苯二氮卓类或乙托咪酯。可选用苯二氮卓类或乙托咪酯。 挥发性麻醉药可减轻气管插管刺激引起的交感神挥发性麻醉药可减轻气管插管刺激引起的交感神 经兴奋，可在气管插管前吸入。经兴奋，可在气管插管前吸入。 氯胺酮增加心肌收缩力，加重梗阻，不宜使用。氯胺酮增

13、加心肌收缩力，加重梗阻，不宜使用。 l 麻醉维持麻醉维持： l 关键在于减轻左室流出道梗阻，减小压力阶差。 应选择对心肌抑制较轻的药物，尽量维持正常的全身血管阻应选择对心肌抑制较轻的药物，尽量维持正常的全身血管阻 力。力。 宜选用挥发性吸入麻醉药。宜选用挥发性吸入麻醉药。七氟醚对循环系统有轻度抑制作 用，且与剂量相关，但七氟醚可以使各种血流动力学参数保 持在稳定水平且易于调节。 非去极化肌松剂对循环无影响，但潘库溴铵可增加心率和心非去极化肌松剂对循环无影响，但潘库溴铵可增加心率和心 肌收缩力，不宜使用。肌收缩力，不宜使用。 l监测指标：监测指标： ECG、SpO2、尿量等常规监护。尿量等常规监

14、护。 有创动脉压：了解即时血压及指导使用血管活性药物。有创动脉压：了解即时血压及指导使用血管活性药物。 中心静脉压：指导术中输血输液。中心静脉压：指导术中输血输液。 食道超声心动图可评价心室的收缩和舒张功能，瓣膜 的形态和功能，左室流出道的疏通效果，对麻醉处理 有较大的指导意义。 l低血压处理：低血压处理： 使用使用受体激动药（如苯肾上腺素），升高受体激动药（如苯肾上腺素），升高 血压并减低左室流出道压力。血压并减低左室流出道压力。 一般不使用一般不使用受体激动药（如异丙肾上腺素、受体激动药（如异丙肾上腺素、 多巴胺、多巴酚丁胺、麻黄碱等）。多巴胺、多巴酚丁胺、麻黄碱等）。 l高血压处理：高血

15、压处理： 增加吸入麻醉药浓度加深麻醉。增加吸入麻醉药浓度加深麻醉。 不宜使用血管扩张药如硝普钠和硝酸甘油不宜使用血管扩张药如硝普钠和硝酸甘油 因能降低全身血管阻力，增加左室流出道因能降低全身血管阻力，增加左室流出道 梗阻，导致严重的低血压。梗阻，导致严重的低血压。 lHOCM患者左心室舒张功能障碍，心室充盈75%与 心房收缩有关，窦性心律消失可使心室充盈减少， 可促发充血性心衰的发生与发展， l防止心律失常、维持窦性心律非常重要。 若血流动力学平稳，心率控制在平日心率变异范围 内即可。 l一旦出现心率增快必须立刻处理, 可先加深麻醉，另 外可选用普萘洛尔、美托洛尔、艾司洛尔或维拉帕 米。 l对于略慢于60 次/分的窦性心率, 和偶发室早，若血 压稳