见证取样送检委托单范本

1、工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位（盖章）见证人（签字）送样人（签字）样品来源委托日期联系电话检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋标志表面形状生产厂家送样数量代表 批量使用部位原检验编号热扎钢筋HRB3350 14螺纹鄂钢1组10T检查井热扎钢筋HRB33516螺纹鄂钢1组10T检查井热扎钢筋HRB33518螺纹鄂钢1组10T检查井检验项目收样日期年 月日收样人预定取报告日期年 月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责

2、任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人 贝负责。4、 检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。委托编号：建筑钢筋试件见证取样送委托单第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）墙体材料见证取样送样委托单监制委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位（盖早）见证人（签字）送样人（签字）样品来源委托日期2013年11月13日联系电话检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位灰砂砖240 X 115X53MU101组

3、10万块武汉鸿旺兴建材有限公司砌筑检验项目收样日期年 月日收样人预定取报告日期年 月 日付款方式说明1见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负 责。4、 检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。水泥试件见证取送样样委托单委托编号:工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位（盖早）见证人（签字）送样人（签字）样品来源委托日期20

4、13年简月13日联系电验编号厂家牌号品种等级出厂编号送样数量代表批量出厂日期使用部位华新水泥PO32.51组200t2013年 11 月 2 日砌筑检验项目收样日期年 月日收样人预定取报告日期年 月日付款方式说：明i1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3、 见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。4、 检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。第一

5、联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位（红）第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位（盖早）见证人（签字）送样人（签字）样品来源委托日期2013年“月13日联系电验编号样品名称规格产地送样数量代表批量使用部位河砂中粗砂巴河1组400M3砌筑、回填检验项目收样日期年 月日收样人预定取报告日期年 月日付款方式说：明i1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2、

6、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。4、 检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。委托编号:第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）委托编号:工程名称委托单位建设单位见证单位（盖章）（砂浆）配合比见证取样送样委托单监制见证人（签字）委托日期工程地点施工单位监理单位戴根生送样人（签字）韩微检验编号水泥砂石掺和料掺和料外加剂使用部位华新水泥(P O32.5)巴河 （中粗砂）/石灰膏

7、 （武汉）/砌筑、抹灰委托单位 的要求设计强 度等级砼拌合物稠度抗渗 等级砂浆稠度（mm其它要求坍落度（mm维勃稠度 （s ）M7.5水泥砂品来源2013年11月13日联系电话收样日期预定取报告日期付款方式收样人年 月 日年 月 日说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。4、 检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其

8、报告-律无效。第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）砂浆试件见证取样送样委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位（盖早）见证人（签字）送样人（签字）样品来源委托日期2013年11月18日联系电话检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表 批量养护方法使用部位70.7 X 70.7 X70.7M7.5水泥砂浆2013 年 11月 16 日28d1组2003标准砌筑检验项目收样日期年 月日收样人预定取报告日期年 月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建

9、筑施工专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。4、 检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）混凝土试件见证取样送委托单委托编号:工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位（盖早）见证人（签字）送样人（签字）样品来源委托日期年月日联系电话检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表 批量养护

10、方法使用部位150*150*150C302013年11月18日28d1组5M标养150*150*150C302013年11月27日28d1组10M标养150*150*150C302013年12月1日28d1组5M标养检验项目收样日期年 月日收样人预定取报告日期年 月日付款方式说：明i1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。4、 检测试验报告上应注明见证

11、单位和见证人。否则，其报告-律无效。第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第四联：交见证单位（红）立取报告凭证（黄）第混凝土试件见证取样送委托单委托编号:工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位（盖早）上海新光工程咨询有限公司见证人（签字）送样人（签字）样品来源委托日期年 月日联系电验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表 批量养护方法使用部位150*150*150C302013 年 11 月 18日600 C1组5M同条件1250圆形检查井井筒、井盖150*150*150C302013年 11月 27 日600 C1组10M同条件

12、1500圆形检查井井筒、井盖150*150*150C302013年12月1日600 C1组5M同条件2000圆形检查井井筒、井盖检验项目收样日期年 月日收样人预定取报告日期年 月日付款方式说：明i1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。4、 检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告二律无效。第一联：存档（黑）第四联：交见证单位（红）第二联：交

13、试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）其它建筑材料见证取样送样委托单委托编号：913工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位（盖早）见证人（签字）送样人（签字）样品来源委托日期年月日联系电话检验编号样品名称规格型号送样数量代表批量生产厂家使用部位回填砂检验项目收样日期年 月日收样人预定取报告日期年 月 日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3、 见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，

14、所引起的责任由见证人员负责。4、 检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）D80C段管道回填（标高17.54720.218）(C1) 17.54718.847 :组压实度95%2013年11月17日(C2) 17.84718.02:组压实度95%2013年11月17日(C3) 18.0218.32:左右两侧各一组压实度95%2013年11月17日(C4) 18.3218.62左右两侧各一组压实度95%2013年11月17日(C5) 18.6218.82左右两侧各一组压实度95%2

15、013年11月17日(C6) 18.8219.12左右两侧各一组压实度95%2013年11月17日(C7) 18.1219.32左右两侧各一组压实度95%2013年11月17日(C8) 18.8219.12中间取一组压实度87%2013年11月17日(C9) 18.1219.32中间取一组压实度87%2013年11月17日(C1C) 19.3219.62:左右两侧各一组压实度95%2013年11月17日(C11) 19.6219.92:左右两侧各一组压实度95%2013年11月17日(C12) 19.9220.218 :左右两侧各一组压实度95%2013年11月17日D80C段管道回填（标高1

16、8.1120.4仃桩号：）标高 18.1118.31:一组压实度95%2013年11月12日18.3118.51组压实度95%2013年11月13日18.5118.81:左右两侧各一组压实度95%2013年11月14日18.8119.11:左右两侧各一组压实度95%2013年11月15日19.11-19.31:左右两侧各一组压实度95%19.31-19.61:左右两侧各一组压实度95%19.61-19.81:左右两侧各一组压实度95%19.31-19.61:中间取一组压实度87%19.61-19.81:中间取一组压实度87%19.81-20.11:一组压实度95%20.11-20.417:一组

17、压实度95%D120(管道回填(标高仃.858-20.638 )17.858-18.058 : 一组18.058-18.190 : 一组18.1918.4918.49- 18.7918.79-19.0919.09-19.3919.39-19.6919.69-19.8919.39-19.6919.69-19.8919.8920.1920.19-20.4920.49- 20.638左右两侧各一组 左右两侧各一组 左右两侧各一组 左右两侧各一组 左右两侧各一组 左右两侧各一组 中间一组 中间一组 一组 一组:一组压实度95%2013压实度95%2013压实度95%2013压实度95%2013压实度9

18、5%2013压实度95%2013压实度95%2013压实度95%2013压实度87%2013压实度87%2013压实度95%2013压实度95%2013压实度95%2013仃.454-20.442 )压实度95%压实度95%2OW12月2日压实度95%2OW12月4日压实度95%2OW12月5日压实度95%2OW12月6日压实度95%2OW12月7日压实度95%2OW12月8日D135緞管道回填(标高17.454-17.754 : 一组17.754-18.02 : 一组18.02-18.32 :左右两侧各一组18.32-18.62 :左右两侧各一组18.62-18.92 :左右两侧各一组18.92-19.22 :左右两侧各一组19.22-19.37 :左右两侧各一组2013年“月1602013年“月1702013年“月1802013年“月1902013年“月21日2013年“月22日2013年“月23日年“月26日 年“月27日 年“月28日 年“月2