stemi-介入时机的选择

1、STEMI 介入时机的选择介入时机的选择高高 炜炜北京大学第三医院心内科北京大学第三医院心内科AMI 与冠状动脉闭塞与冠状动脉闭塞Dewood NEJM 1980;303:897Call 120AdmissionCath.lab.Ambulance“TIME IS MYOCARDIUM”l 目的是恢复心肌的血流灌注、减少心肌坏死，改善预后目的是恢复心肌的血流灌注、减少心肌坏死，改善预后l 最有效的方法是开通梗死相关血管最有效的方法是开通梗死相关血管 - - 再灌注治疗再灌注治疗 机械性机械性(介入治疗介入治疗-percutaneous coronary intervention) 药物性药物性

2、(溶栓治疗溶栓治疗- Thrombolytic Therapy)fibrinolysisInter-HospitalTransferOnset of symptoms of STEMIGolden Hour = first 60 min.Total ischemic time: within 120 minSTEMI 再灌注方式的选择再灌注方式的选择 - - 评估评估l发病时间发病时间l诊断是否确定诊断是否确定l路途路途l临床风险评估：年龄、心功能、休克临床风险评估：年龄、心功能、休克, 伴随疾病伴随疾病l溶栓治疗风险评估：出血性并发症溶栓治疗风险评估：出血性并发症l采取介入治疗所需条件、时间

3、（采取介入治疗所需条件、时间（D2B 90分钟？）、分钟？）、经验，导管室是否具备经验，导管室是否具备l（D2B）- （D2 N）l病人和家属意愿，经费病人和家属意愿，经费PCI 与溶栓治疗对照研究与溶栓治疗对照研究Keeley, Grines; Lancet 200323个临床试验荟萃，个临床试验荟萃，再灌注时间与预后密切相关再灌注时间与预后密切相关l指南强调不论采用何种再灌注方法，均应尽量缩短患者的指南强调不论采用何种再灌注方法，均应尽量缩短患者的总缺血时间：总缺血时间： 120min, 最好最好 60min具备急诊具备急诊PCI 条件者，条件者， D2B 90min ( I 类，类， A

4、)不具备介入能力，且不能迅速转院，无禁忌证者应行溶不具备介入能力，且不能迅速转院，无禁忌证者应行溶栓治疗栓治疗 door to needle time 60 min ( I 类，类， A)再灌注时间与梗死面积相关再灌注时间与梗死面积相关再灌注时间是影响死亡率的最主要因素再灌注时间是影响死亡率的最主要因素问题问题 对设备和人员培训要求对设备和人员培训要求高高 治疗延迟治疗延迟 推广应用有难度推广应用有难度优势优势 成功率高，成功率高，90 95% 更有效，更高的再灌注率更有效，更高的再灌注率 早期了解冠脉病理和左室功能早期了解冠脉病理和左室功能 降低脑卒中的发生率降低脑卒中的发生率 增加增加 L

5、VEF 缩短住院时间缩短住院时间 减低再次住院和死亡减低再次住院和死亡直接直接 PCI 是是 STEMI 最有效的治疗手段最有效的治疗手段影响预后的主要因素是影响预后的主要因素是 D2BD2B每每15分钟的延迟分钟的延迟都将使院内死亡率进一步增加都将使院内死亡率进一步增加105 vs. 90 120 vs. 90 135 vs. 90 150 vs. 90时间（分）时间（分）Relative Risk of In-Hospital DeathNo. of In-Hospital Deaths per 1000 pts treatedD2B与远期死亡率相关与远期死亡率相关Brodie ACC 2

6、004 - 以以120min为切点为切点易化易化PCI - Facilitated PCIl潜在的获益潜在的获益更早得到再灌注更早得到再灌注减小梗死面积减小梗死面积减少血栓减少血栓提高手术成功率提高手术成功率提高提高TIMI 3级血流率级血流率挽救存活心肌？挽救存活心肌？降低心衰和死亡率？降低心衰和死亡率？l潜在的风险潜在的风险 出血性并发症出血性并发症. 费用费用药物需要一定的时间药物需要一定的时间 结论不一致结论不一致l 有计划的在药物治疗后立即行有计划的在药物治疗后立即行PCI治疗治疗l肝素、全量肝素、全量/半量溶栓药、半量溶栓药、GPIIbIIIa受体拮抗剂受体拮抗剂l减量溶栓药与减量

7、溶栓药与GPIIbIIIa受受体拮抗剂联合体拮抗剂联合Randomized Trials l ADVANCE MIl FINESSEl ASSENT-IVl TIGERl CADILLAC-IIl INTENT术前术前 TIMI 血流与血流与PCI 远期预后远期预后Months100%98%96%94%92%90% 012345 60.5%2.8%4.4%log-rank P for trend = 0.009Grade 3Grade 2Grade 1Survival (%)6-Month Mortality荟萃分析：直接荟萃分析：直接 PCI 优于易化优于易化 PCI 1.03(0.15-7

8、.13)3.07(0.18-52.0)1.43(1.01-2.02) 1.03(0.49-2.17)MortalityReinfarctionMajor BleedingFac. PCIBetterPPCIBetterFac. PCIBetterPPCIBetterFac. PCIBetterPPCIBetterKeeley E, et al. Lancet 2006;367:579.0.11100.11100.11101.38 (1.01-1.87)1.71 (1.16 - 2.51)1.51 (1.10 - 2.08 )Lytic alone N=2953IIb/IIIa alone N=

9、1148Lytic +IIb/IIIaN=399All (N=4500)1.40 (0.49-3.98)1.81 (1.19-2.77) 17个临床试验个临床试验l非全量溶栓治疗的易化非全量溶栓治疗的易化PCI指征指征高危患者（大面积心梗、血流动力学高危患者（大面积心梗、血流动力学/心电学不稳定）心电学不稳定）不能在不能在90min内开始内开始PCI低出血风险低出血风险 年龄较小年龄较小 无难以控制的高血压无难以控制的高血压 正常体重正常体重l全量溶栓后立即进行全量溶栓后立即进行PCI 对患者有害无益对患者有害无益易化易化PCI 适应证适应证2007年ACC/AHA STEMI指南I I II

10、IaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIWijeysundera HC, et al. J Am Coll Cardiol. 2

11、007;49:422-430.补救性补救性PCI可降低全因死亡、再梗死和心衰可降低全因死亡、再梗死和心衰 预后预后补救性补救性 PCI保守治疗保守治疗RR (95% CI)P死亡死亡, %7.310.40.69(0.461.05).09心衰心衰, % 12.717.80.73(0.541.00) .05再梗死再梗死, %6.110.70.58(0.350.97).04卒中卒中, %3.40.74.98(1.1022.48).04出血（轻）出血（轻）, %16.63.64.58(2.468.55).0018 randomized trials enrolling 1177 patientsIn

12、3 trials, enrolling 700 patients that reported the composite end point of all-cause mortality, reinfarction, and HF, rescue PCI was associated with a significant RR reduction of 28% (RR 0.72; 95% CI, 0.59-0.88; P=.001)RESCUE I 研究结果研究结果N=2433Am Heart J 2000;139:1046 - 53Time (weeks)PCINo PCIP=0.00112

13、60623624480.60.70.80.91.0% SurvivalRESCUE I trial1年随访年随访-事件率低事件率低补救性补救性 PCI 的的 I 类适应证类适应证l心源性休克，年龄心源性休克，年龄 75, 伴有心源性休克的患者伴有心源性休克的患者 (适合介入治疗者适合介入治疗者) l血流动力学或心电不稳定血流动力学或心电不稳定(Level of Evidence: C)l溶栓治疗失败的患者，有中到大面积心肌处于缺血风溶栓治疗失败的患者，有中到大面积心肌处于缺血风险中（前壁心梗、累及右室险中（前壁心梗、累及右室/伴有胸前导联伴有胸前导联ST段压低段压低的下壁心梗的下壁心梗Modi

14、fied recommendation (changed text)I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII溶栓失败

15、后补救性溶栓失败后补救性 PCI IIb类适应证类适应证l不具备上述不具备上述 I 或或 IIa类适应证的患者如果临床评估为中类适应证的患者如果临床评估为中到高度危险者可行补救性到高度危险者可行补救性PCI , 但其效益但其效益/风险比尚未得风险比尚未得到充分评价到充分评价(Level of Evidence: C)l建议在缺血发生的早期进行，可更多获益建议在缺血发生的早期进行，可更多获益Modified recommendation (changed COR from III to IIb and changed text)SHOCK Trial Mortality (%)30 days 6

16、 months 12 months302 pts with cardiogenic shock within 36of AMI & ST/new LBBB randomized to emergency/revasc. (n=152) or initial medical care(n=150)STEMI: 转院直接转院直接PCI与溶栓治疗与溶栓治疗 ESC, 2002转院转院PCI的的30日死亡率低于就地溶栓日死亡率低于就地溶栓 ，发病，发病312小时开始小时开始治疗的患者转院治疗的患者转院PCI能明显降低能明显降低30日死亡率日死亡率71.81.18.296.72.215024681012

17、1416死亡死亡再梗死再梗死脑血管意外脑血管意外联合终点联合终点p=.24p.001p=.049p.0001% % PatientsPatients转院转院 PCI (n=1037)溶栓溶栓(n=1022)(n=1022)转运转运PCI与就地溶栓治疗与就地溶栓治疗(Pooled Data from 4 Randomized Trials*) 溶栓治疗溶栓治疗或或急诊介入治疗急诊介入治疗 3 小时小时两者疗效无显著性差异两者疗效无显著性差异 急诊介入治疗急诊介入治疗 3 小时小时急诊介入优于溶栓急诊介入优于溶栓急诊介入治疗急诊介入治疗或或转院急诊介入治疗转院急诊介入治疗3 12 小时小时ACC

18、/ AHA 2004 年急性心肌梗死治疗指南年急性心肌梗死治疗指南溶栓成功后立即溶栓成功后立即PCIl增加死亡率、出血性并发症、增加急诊增加死亡率、出血性并发症、增加急诊CABGl不减少再闭塞不减少再闭塞l不能挽救更多的心肌、不能进一步改善左心室整体与局不能挽救更多的心肌、不能进一步改善左心室整体与局部功能部功能l不良后果可能与增加了出血性梗死和血管壁内出血有关不良后果可能与增加了出血性梗死和血管壁内出血有关l既往的研究证实不能预防再梗死或死亡，也无现代介入既往的研究证实不能预防再梗死或死亡，也无现代介入治疗时代的新证据治疗时代的新证据 延迟延迟 PCI l成功的溶栓治疗后延迟介入治疗成功的溶

19、栓治疗后延迟介入治疗再梗死再梗死自发性或可诱发出心肌缺血自发性或可诱发出心肌缺血心源性休克心源性休克血流动力学不稳定血流动力学不稳定 (DANAMI trial)l尚无结论，但近年来发表的一些临床试验提示尚无结论，但近年来发表的一些临床试验提示 24小时小时内常规造影和介入治疗可能改善病人的远期预后内常规造影和介入治疗可能改善病人的远期预后GRACIA-1N=500溶栓后溶栓后24hr溶栓后延迟溶栓后延迟 PCI延迟延迟 2-5 天天死亡和心肌梗死风险降低死亡和心肌梗死风险降低Occluded Artery Trial (OAT)Compared to optimal medical ther

20、apy, routine PCI 3-28 days post-MI in stable patients with persistent total occlusion of the infarct-related artery was not associated with a difference in the composite of death, reinfarction, or NYHA class IV heart failure through a mean follow-up of 3 years.TotalReinfarctionNonfatalReinfarctionRepeate