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糖尿病管理档案深圳和协门诊部糖尿病管理档案卡患者基本信息患者姓名出生日期性别血型：职业身份证号家庭住址家庭电话个人史 ：现病史：糖尿病家族史：过敏史：糖尿病患病一般信息确诊时间确诊方式确诊单位确诊时并发症情况高血压有无视网膜病变有无糖尿病足有无糖尿病肾病有无糖尿病神经病变有无:咼血脂有无冠心病（心肌梗死）有无:脑卒中有无既往空腹血糖mmol/L既往餐后2小时血糖mmol/L既往糖化血红蛋白%吸烟有无平均每日支饮酒有无:平均每日支目前并发症或合并症情况有无诊断时间目前治疗方式冠心病高血压咼血脂视网膜病变周围神经病变肾病足部病变脑卒中冠心病（心肌梗死）糖尿病档案卡号:建档日期： 年 月曰检查结果身高m体重kg体质指数kg/m 2空腹血糖mmol/L餐后血糖:mmol/L糖化血红蛋白%甘油三酯mmol/L低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）mmol/L高密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）mmol/L视网膜病变神经病变糖尿病足情况尿微量白蛋白治疗情况饮食控制有无体力活动有无每周次每次分钟口服降糖药有无用药名称及用量胰岛素r有无用量戒烟有无限酒有无随 访 记 录第次随访情况：处理意见：随访医生：月日第次随访情况：处理意见：随访医生：月日第次随访情况：处理意见：

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