李德新中医基础理论讲稿第、讲

1、李德新中医基础理论讲稿第62、63讲第62 讲 病机：脏腑病机心的病机（二） 肺的病机同学们现在开始上课。上一节我们讲了心的病机，第一个叫心火亢盛。我们接着往下讲，讲第二个病理机制，叫痰火扰心。首先讲它的含义，什么叫做痰火扰心？痰火扰心是指火热痰浊扰乱心神，导致神志异常的病理变化。痰火扰心的病机特点主要是痰火内盛，神志异常。它的机制是痰与火结而致痰火内盛。因此它的病理表现的特点：一有实热的改变，表现为实热的特征，阳盛则热的特征；第二它有痰的特征。痰与火相搏结扰于心神，因此出现神志失常。临床表现为有神志错乱的改变。除了有痰的一般特征之外，最突出的特点就是神志异常，比如烦躁不寐，甚至狂躁，神昏谵语

2、等等。心火亢盛与痰火扰心它们在病理机制上共同的病理特点为火热内盛，扰及心神。它们的区别在于心火亢盛可以出现动血，上炎下移的改变；而痰火扰心则兼有痰浊内盛的改变。接着往下讲，讲心气不足。前两个心火亢盛，痰火扰心，都属于实的病理改变。心气虚又称心气不足，（属于虚的病理改变）。首先说它的含义。什么叫做心气不足、心气虚？心气虚是由于心气不足功能减退而导致的病理变化。它的病机特点：一有血行无力的改变；二有心神不足的改变；三兼有全身气虚的改变。由于气虚导致全身真气的不足，脏腑功能的低下。所以它以乏力为典型表现，它有全身气虚的改变。这是一般的表现，五脏气虚一般的表现。心气不足的表现主要表现在两个方面，具有定

3、位性的，一、由于心主血脉，心气虚使运血无力，使血不能盈心而出现心悸气短，表现为血行无力；二、由于气虚使运血无力，使血不养心而出现心神失守。这个心神失守用心神不足来表述它。它的特点是精神萎靡，神疲。它和前面讲的心火亢盛的扰神和痰火扰心的神志失常，心火亢盛、痰火扰心，心神的改变表现为兴奋；而心气不足表现为神疲，神识萎靡。心气虚进一步发展会由气虚而阳虚，所以会出现心阳不足。继之，我们讲心阳不足，又叫心阳虚、心阳不振。心阳虚的含义是指心的阳气不足、功能减退、虚寒内生的病理变化。它的病理机制的特点有三：一虚寒内生；二血行不畅；三心神不足。由于心阳气不振，鼓动无力，阳虚因此产生虚寒，阳虚则寒，产生虚寒内生

4、的病理变化。表现为形寒，面色白。形寒面白这是阳虚的一般性改变，五脏阳虚都会出现虚寒内生的改变。心的阳气不足，心主血脉的功能异常表现为血行不畅，心血运行不畅，血得寒则凝，运行不畅，表现为心悸，突出的特点痛，就是心痛，寒盛则痛。在神志的改变上表现为心神不足，神疲萎靡。在神识不足这一点和心气虚相同，只是心气虚没寒象而心阳虚有寒象。心气虚和心阳虚两者的区别：主要有寒象，有明显的寒象和无明显的寒象。那么在心气虚的基础上可以发展为心阳虚，再进一步发展，它除了出现心脉痹阻这个心痛之外，心阳虚阳虚之极可以导致心的阳亡，叫做心阳暴脱。心阳暴脱出现心悸心痛的改变之外，还会表现为亡阳的特征。这样一个机制，将来同学们

5、在学习内科学，学习胸痹的时候，老师会进一步讲胸痹发作即迅速剧烈地疼痛，很快就出现心阳暴脱的现象，出现危候。（2）心的阴血失调。第一个讲心血不足。在心的阴血失常，我们上面讲的都属于心的阳气失调，偏盛偏衰。那么下面讲心的阴血失调。心的阴血失调主要表现为心血虚、心阴虚两个方面。一讲心血不足又叫心血虚。心血虚是指心血亏虚，不能营养心脏的病理变化。它的病机特点是：一血脉空虚；二心神不足；三头面官窍失于濡养；四有血不养心的改变。这是它的病理机制的特点。我们看心血虚，本身血液亏虚，血液亏虚，神志活动的物质基础减少，因此出现心神失养。注意，这里用心神失养这两个字来表述心血不足导致神志改变的病理机制。血不养心突

6、出表现为心悸。心主血脉。血行失常，血虚，血液的充盈减少，因此脉搏出现细脉。什么叫细脉？将来同学们在诊断学里进一步学习。血不养心，心神失养会出现心神不安的改变，还有失眠多梦。心血不足一定会有全身血虚的病理改变，一个白、一个淡，表现为血虚的一般特征。这就是心血不足的病理机制和它表现出来的病理现象的特征性改变。下面讲心阴虚。心阴虚是指心阴亏损，虚热内扰的病理变化。它的病机特点是：一心阴不足；二心神失养；三虚热内生；四热扰心神；五伴有全身阴虚的改变。心阴不足，心的阴血亏虚，表现由于心脉亏虚，那么阴虚则生内热，所以出现虚热内扰。就心本身而言，心阴不足导致心失所养。那么心阴不足，表现为心悸。它的神志改变的

7、特点，心阴不足的神志改变的特点就是热扰心神，它表现为心烦，烦，（这是）心阴虚神志改变的特征。除此之外它还有阴虚内热的一般特征，我们以五心烦热作为代表，它有阴虚的一般的改变。这就是心阴虚的病理机制。心阴虚和心血虚，两者在病机有联系又有区别。它们共同的病理特点，病机特点是心失所养，心神不宁。在病机上它们不同的是，心血虚偏于血虚，表现为血脉空虚，失于濡养。而后者心阴虚偏于阴虚，表现为虚热内生，血行加速。如果就病理现象表现为临床表现的特征，那么心阴虚表现特点：热；而心血虚表现特点：淡，叫做面唇爪甲舌淡，面白舌淡。心的阴血不足我们讲阴虚和血虚。下面讲心血瘀阻。心血瘀阻，现在的规范术语又叫心脉痹阻。那么心

8、脉痹阻是心血瘀阻的结果。什么叫做心血瘀阻？心血瘀阻是指血液运行不畅，痹阻心脉的病理变化。它的病机特点为心脉血行不畅，甚则瘀血阻闭，心脉不通。心脉瘀阻可由于多种原因所引起。它主要的病理机制是血行不畅，痹阻心脉。它的原因可以是由气滞而来，寒凝而来，痰浊而来；也可以由我们前面的血瘀而来。心血痹阻以后会使心的阳气不足，阻滞了心的脉，心脉。使心脉阻滞不通，阻痹不通。一它有典型的心悸的改变，最重要的特征性改变为心痛，严重的叫胸痛彻背，背痛彻心。将来同学们在学习金匮要略讲胸痹的时候再进一步讲。它的特征性改变：疼痛。疼痛的机理我们前面讲心阳暴脱时讲过由心脉痹阻进一步发展为心阳暴脱。除此之外它有一个典型的冷的改

9、变，心脉痹阻这个病机表现为寒凝血瘀，表现为冷的改变。严重的会出现四肢厥逆，伴随疼痛、心悸，出现四肢厥逆。这是心血瘀阻的一般的病理机制。它的最基本的病理机制是血行不畅而瘀阻。它的病理现象的特点就是心痛、肢冷、心悸，以痛为特征性改变。关于心的基本病理机制，从阴阳气血失调来分析，有心的阳气失调，和心的阴血失调。阳气失调有实有虚，阴血失调也有虚有实。按照现在一般的规律，心的病理机制我们讲了上述几个最基本的概念。重点掌握它的定义、它的机制、它的作用以及这个机制形成了什么样一个病理变化规律。上面是就心脏本身阴阳气血失调，讲它们病理发展的规律。用中医学的整体观念考察，心的阴阳气血失调还会影响其他脏腑的阴阳气

10、血失调。（三）我们第三个大问题讲心病和其他脏腑的关系。这是同学们学习脏腑病机要特别注意的。在掌握每一个脏本身气血阴阳失调的基础上，一定要按照整体观点，用系统思维的方法要熟练地掌握每一脏腑，一旦出现阴阳气血失调，它会影响哪些脏腑发生病变？发生什么病变？为什么？（1）首先看心阴阳气血失调，影响到肺。我们在前面讲心和肺的生理的关系的时候，讲到说心和肺在生理上主要反映为气和血的关系。因此这就决定了心和肺在病理上的互相影响，主要的病机特点为气和血的失调。无论是什么原因引起的，那么心的阴阳气血失调，它影响到肺表现为心与肺，气和血的失调。它最终的病理结果形成了什么呢？形成心肺气虚。在心肺气虚的基础上，进一步

11、发展会出现气虚血瘀，导致这样一个结果。这是心发生阴阳气血失调以后，影响到肺，主要表现为气和血的功能失调。（2）心和脾。心的功能失调会殃及于脾，它在生理上表现为血的生成运行。因此在病理上也表现为血液的生成和运行的功能失常。主要表现为这个方面，最终的病理结果出现一个机制，叫心脾两虚。实际上是心脾气血阴阳两虚。将来同学们学习方剂学，学归脾汤，心脾两虚。它可以表现为心脾两虚，既有血液生成不足、障碍，也有血行障碍。（3）心病及肝。心和肝这两者在生理上主要表现为血行和神志的关系，因此在病理上也会表现为血和神志的关系。心的阴阳气血失调累及到肝主要表现为两个病理结果：一心肝火旺，这都是由心火亢盛或者是痰火扰心

12、而来。最终的结果形成心肝火旺这样一个病理机制，既有神志的改变，肝火的改变，又有心火的改变，又有血液运行的改变，最终形成一个心肝火旺。如果阴血失调，由心的阴血失调影响到肝，最终的结果形成心肝血虚这样一个病理结局。它除有全身血行的改变之外，它还有定位的改变，心和肝的改变。（4）我们看心和肾，在生理状态下心肾的关系叫心肾相交。在病理情况下，心病影响到肾，就是一定会出现这样一个病理结果，叫心肾不交。心肾不交具体的表现形式，一叫心肾阴虚，我们在讲心肾相交和心肾不交的定义的时候，强调经典的定义，实际上严格说就是心肾阴虚，就是肾阴虚于下，心火亢于上。除此之外还会有心肾阳虚，我们在前面讲心肾不交的时候，讲它的

13、概念，心肾相交的概念，那么有心肾阴阳的相交，那么最常见的心肾不交，今后同学们在学习临床课的时候最常见的心肾阴虚，其次心肾阳虚。也就是说心和肾的关系，我们在病机学里面根据临床的需要，按照传统的认识和现代的认识，那么提出来心肾不交的结果，仅讲两个，那么心肾不交这个机制会由于心肾阴虚所导致和心肾阳虚所导致。也就是说心肾不交在病机学里面我们把它限定为心肾阴虚和心肾阳虚，就是由心病累及到肾以后最常见的病理结果。其病变演变趋势，演变为心肾阴虚和心肾阳虚。心与小肠相表里，脏与腑构成表里相合关系，我们在讲心火亢盛时曾经提到心火下移于小肠会表现为小肠实热，表现为尿频、尿赤、尿涩、尿痛。按照六腑的辨证，把这称之为

14、小肠实热。小肠实热，心与小肠相表里，心热下移于小肠，而形成小肠实热。上述就是心的阴阳气血失调累及了其他脏腑以后出现的病理改变。我们讲的是最常见的、最一般的。在我们这门课程里，这儿掌握了心的阴阳气血失调的演变规律，将来同学们学习中医诊断学，讲到心的阴阳气血失调最常见的（会）出现哪些证候？同时也为学习临床课，心阴阳气血失调它可以表现为各种各样的疾病，但不管疾病多么复杂，疾病的形成过程中，讲它的病因病机都要受我们现在讲（的）这个病机的演变规律所制约。我们现在讲这个既给诊断学学习证候学奠定基础，也为了将来学习临床医学奠定基础。心的病机我们就讲上述这些内容。二、下面讲肺的病机。（一）首先讲肺的病机特点。

15、我们在脏象学说讲到肺主气，司呼吸，肺能够通调水道，肺能够助心行血。那么根据肺的生理功能，肺脏一旦发生病理变化，它的病机变化特点为：机体防御功能失常，呼吸功能失常，水液代谢失调，以及气的生成，血液循行的病理改变。这是肺的病机的演变特点。（二）下面我们讲肺的基本病理变化。（1）肺气不宣。所谓肺气不宣是指肺的宣发功能失常的一种病理变化。肺气不宣的病机特点表现为肺窍不利，呼吸不畅，卫气壅滞。肺的宣发，肺气不宣导致肺的宣发功能失常，首先表现为肺窍不利。它的临床表现的现象特点是鼻塞咽痒，这是感冒最常见的症状。鼻子不通气，嗓子发痒，我们用术语表达叫鼻塞咽痒。它产生的机制是肺窍不利；影响了肺的呼吸功能，导致呼

16、吸不畅，咳嗽；肺气不宣，不能宣发卫气到达皮毛，它的特点叫做卫气壅滞，卫气壅滞。临床特点我们上一节讲到，表寒证外感讲内生五邪病因提到外寒，它特点是除了恶寒发热之外，还有无汗，卫气壅滞无汗，这是肺气不宣的基本病理变化。（2）肺失清肃。所谓肺失清肃，是指肺及呼吸道失于清洁、通畅、肃降功能的一种病理变化。肺失清肃的病机特点为：一肺气不降，甚则上逆；二清洁呼吸道的功能失常。肺失清肃导致肺的肃降功能失常，一肺气不降，肺气不降进一步发展就是肺气上逆。肺气不降仅仅有肺气不降，临床表现的特点以咳为主，进一步演（变）为肺气上逆喘，就是既咳又喘，表现为呼吸功能的改变。由于肃降功能失常，使它不能够清除呼吸道的异物，形

17、成痰浊内阻。因此不仅咳和喘，还有痰。这是肺失肃降和肺气不宣，二者统一起来就是肺失宣肃，常常是肺宣发肃降失常同时存在。我们在这里讲肺气不宣和肺失清肃，仅仅是在病理变化上以何者为主而已。如果以肺气不宣表现为卫气的壅滞，肺窍的不利为主，我们就（将它）定为肺气不宣；如果以表现为肺气上逆，肺气不降，又有痰浊内阻，病理变化在这种情况下，我们阐述它的机制就是称之为肺失清肃。我们在分析病机的时候，宣发肃降体现了肺本身的升降出入失常，它们是相辅相成，彼此相须的，在病理情况下是同时存在，仅仅是以何者为主。我们在病机学上规定是肺气不宣呢？还是肺失肃降呢？（3）肺气不足。什么叫做肺气不足？肺气不足又称之为肺气虚，在现

18、行的最新的工具书和教材上和名词术语规范上给它两个名称，肺气不足又称肺气虚。它俩互称。所谓肺气不足是指肺气虚损，肺的功能减弱的一种病理变化。它的病机特点有三：一机体防御能力下降；二呼吸功能下降；三气的生成不足；四导致水液代谢异常。肺气虚损，肺气无力宣发卫气于皮毛，那么使肌腠不固，所以卫外不固。前面用个肺气不宣，讲卫气壅滞。用卫气壅滞的机制阐述有汗无汗，肌表的改变；阐述腠理病理变化卫气壅滞一定是无汗，恶寒。而卫气不固一定是肌腠开疏，易受邪气的侵袭，常常表现为易汗出，感冒，甚至恶风畏寒。这个人总是怕冷，感冒，叫做卫外不固。肺的功能，肺的宣发卫气的功能降低，使机体防御能力下降；二肺气虚，肺主呼吸功能减

19、退，它表现的特点叫声低息微，气短喘息，就是呼吸的减弱，还表现为气虚的特征，用声低息微，气短喘息；三它会影响肺主一身之气，肺为气之长，它会影响气的生成，使机体真气生成不足，会表现为全身气虚的一般特征。肺气虚不能通调水道，下输膀胱就会影响水液代谢的功能，出现水湿、痰饮、水肿，这是肺气虚的病理改变。（4）接下来讲肺阴不足，肺阴不足又称肺阴虚。所谓肺阴虚是指肺的阴液不足，虚热内生的病理变化。它的病机特点：一阴液不足；二津伤肺燥；三虚热内生，甚则阴虚火旺。肺的阴液不足，轻则表现为肺燥津伤，进一步发展会出现阴虚而虚热内生。如果肺燥津伤、肺燥失润可以表现为喉痒，声音嘶哑，还会导致肺的清肃功能失调，清肃失司，

20、而出现咳少痰。由肺燥津伤进一步发展导致肺阴不足，虚热内生，乃至于阴虚火旺，虚火上炎。它除了有阴虚内热的一般特征之外，一旦发展为阴虚火旺，就会表现为这是肺本身的症状，咳血。颧红升火是阴虚火旺的共同特点。肺的阴虚火旺，咳、咯血，这是它的特点，兼有颧红升火这样的特征，就定它是肺的阴虚火旺。关于肺的病理机制我们就讲上述这些。（三）下面讲肺病与其他脏腑的关系。（1）我们前面已经讲到，肺病与心，肺病及心，那么前面讲到心病及肺，也就是说在生理上心和肺发生了气和血的关系，在病理上它们一定会表现为气血的功能失调。无论是由肺及心还是由心及肺，都会表现为这个气和血的功能失调。那么由肺而及心，同样可以导致心肺气虚，最

21、终进一步发展造成气虚血瘀。这个规律将来同学们在学习中医内科学，学喘病，学心悸；将来在学西医课的时候，学习肺源性心脏病，用中医考察肺源性心脏病的发病机制，它的临床证候特征有从心肺的关系来分析，心肺气虚，心虚血瘀。（2）肺一旦发生功能失调以后，影响到脾会导致最终的结果脾肺两虚。脾肺两虚，主要表现为气虚，也叫脾肺或者肺脾气虚，导致气的生成障碍。脾和肺在气的生成上，肺吸入自然界的清气，脾运化水谷精微，水谷之气两者结合起来构成了后天之气，形成宗气。肺气虚一定会导致脾气虚，脾气虚也一定会导致肺气虚。总之，脾肺两虚主要的病理改变的特点：气的生成不足。将来同学们在学习方剂学的时候，中医有个代表性的补气虚就是治

22、疗气虚的方剂叫四君子汤。将来同学们学习中药，看看四君子汤那几个药都入哪经？脾肺两经。为什么呢？就是因为脾和肺在生理病理关系中所决定的。（3）肺病及肝主要的病理改变最常见的叫肝火犯肺，表现为两者气机和情志上的功能失调，特别是气机运行失调，形成了肝火犯肺这样一个病理结果。表现的特点咳、胸痛，叫咳引胸胁疼痛，再有火邪的热之极的改变。既有肝火的改变，又有肺火的改变，把这个称之为肝火犯肺。这里面还借用了五行的概念，我们在前面讲五行讲到，在治疗方法里面讲到佐金平木。这里面又讲到肝和肺之间的关系。（4）肺病及肾。以肺气虚、肺阴虚最多。在虚的情况下，肺病及肾，一它可以导致这样一个结局叫肺肾气虚。肺肾气虚又称肾

23、不纳气，将来后面学肾的病机的时候，肾不纳气从肾本身来说的，那么肾不纳气的机制是什么呢？肺肾气虚。怎样来的呢？也可以由肾气虚导致肺气虚，加重肺气虚；也可以由肺气虚导致肾气虚。但是一般是指由肺气虚损累及于肾，最终的结局叫肺肾气虚。肺肾气虚是肾不纳气的一个因，机制。除此之外，我们前面多次提到，第一次在讲五行讲金水相生，讲过，由肺阴虚一定会导致肾阴虚，我们讲脏腑之间的关系也讲到，最终的结果导致肺肾阴虚。肺阴虚形成以后，逐渐地向肾，就会显现出肾阴虚的改变，结局一定是肺肾阴虚。这就是肺的气虚和阴虚它们的病理演变的趋势。影响及肾会导致肺肾气虚和肺肾阴虚。脏和腑的关系，肺与大肠相表里，除了肺病向五脏演变之外，

24、它还可以累及腑。它主要表现为肺气不宣，肺气虚，使大肠的气机不畅，影响了大肠的传导功能。这是肺病和其他脏腑的关系。这节课到这里，休息。第63 讲 病机：脏腑病机脾的病机 肝的病机（一）三、现在开始上课，上一节我们讲了肺和心的基本病理变化。接下来我们讲脾的病机，（一）脾的病机特点，也就是说一般的规律。也就是说，脾的病理变化当中突出的特点表现为：一消化功能减退；二气血生成不足；三水液代谢失调。在脾的阴阳气血失调当中，其病理变化以脾的阳气功能失调为多见。（二）我们讲脾的病理变化（1）脾气不足，这是脾阳气，脾气血功能失调最常见最常见的，也就是最基本的病理变化。脾气不足又称脾气虚。何谓脾气虚？脾气虚是指脾

25、气不足，功能减退，运化失常的病理变化。脾气虚，我们习惯上又称脾气虚弱。脾气虚的主要病机特点是：消化吸收功能减退；升清降浊失司；水谷精微化生减少；脏腑组织失于濡养；有气虚的一般改变。这是脾气虚损的病机变化的特点。大家看这个示意图，脾气虚病理变化的基础是脾的健运功能失调。我们前面讲脾运化水谷，为气血生化之源，为后天之本。脾气虚表现为消化吸收功能减退，也是最常见的。它临床表现的特点也就是说病理现象表现的特征，纳食不化。就是消化不好叫纳食不化。纳食不化就必然出现腹胀，甚则出现便溏，影响了消化吸收功能。由于脾健运不足，导致气血生化之源匮乏，简称化源不足。化源不足导致什么结果呢？最终导致气血的生成减少。影

26、响了气，也影响了血，最终导致全身气血不足。注意这里面说脾气虚最终病机演变的结果是全身气血不足，不是指脾气虚本身，这是讲的病理机制、病理变化。脾气虚，它首先表现为消化吸收功能低下，进一步演变为化源不足，导致气血双亏而致全身气血亏虚。除此之外，脾气虚，脾气不足，气虚不能固摄血液叫气不摄血，结果导致脾不统血。它表现出的临床病理现象，以出血为主。如果脾气虚影响脾的升清功能，升清降浊失司，脾的性质是脾主升清，升清不足会导致一个结果，脾气下陷又叫做中气下陷。那么为什么呢？是脾气虚，升举无力，甚者反而下陷。导致的病机结果，中气下陷。在临床的病理现象上，用内脏下垂来概括它。它是脾气虚，升举无力，甚或下陷，导致

27、的结果，用病机学术语叫做中气下陷。那么这种结果表现为病理现象，它的表现叫内脏下垂。讲病机，讲它们的逻辑关系，中气下陷是脾气虚，升举无力，甚或下陷的结果。最终的病理结果是中气下陷，用这样的术语表达它们。气虚升举无力，甚或下陷这个演变过程最终的结果。脾不统血是气不摄血导致的结果，那么气不摄血我们前面讲气血失调的时候，这也是一个病机学术语。用脾气虚不能固摄血液，把它那个内涵用气不摄血这个术语表达出来。那么在脾气虚不能统摄血液的时候，用脾气不能统摄血液，用气不摄血来表述它。气不摄血的结果就脾本身，影响了脾的本身叫脾不统血，最终表现为出血。将来同学们学习证候学的时候，讲气血辨证，气不摄血证讲出血，脾不统

28、血证还讲出血。气不摄血的本质在这个术语定的，落实到脏腑上就是脾不统血。（2）脾阳虚。脾阳虚又叫脾阳不振，中阳不振，脾阳虚损，现在的规范的称呼就是脾阳虚、脾阳不振。脾阳虚多是在脾气虚的基础上发展而来。它的病机特点是脾虚兼寒，运化功能低下，伴有一般阳虚的改变。它具体的病理变化的机制，脾阳虚损，导致最常见的结果叫脾失健运，影响了脾的运化功能。其运化功能表现为失运、运迟，就是纳呆食减。运化迟滞就运化功能减慢，用失运，运迟，即能进食，但是运化功能减慢。它常常表现为泻和利，注意脾阳虚和脾气虚在消化吸收功能的改变有相同的地方，还有不同的地方，临床表现不仅是有有寒无寒，表现为运化功能而言，又有差异。它有阳虚的

29、一般表现，寒从中生，会有形寒肢冷，脾的自己的症状，就是脾病变的部位症状也就定位症状，它有脘腹疼痛。寒则凝滞，气机不通，所以会出现脘腹疼痛，特别是腹痛。它会导致水液代谢功能失调，脾阳虚是阳不能够化气、运水，导致水湿不运，而形成痰饮水肿。这是脾阳不振叫脾阳虚，最一般的病理改变。大家看脾气和脾阳虚，同样都会（有）脾失健运的改变。用这个术语来表达失运、运迟。他能进食，而是运化功能减退。将来在学临床课的时候，在学证候学它一定是以腹胀为突出特征。它和脾气虚相比较，腹胀要比脾气虚为甚。用这个病理现象，用这个术语来表达它。（3）脾运化水液的功能失调，表现为水湿停聚，痰饮，形成痰饮和水肿。水湿不运，脾运化水液的

30、功能失调，表现非常突出。而脾气虚也可以出现脾运化水液功能失调，但与脾阳虚相比，脾阳虚和脾气虚它的这个内涵，病机内涵表现为水湿不运突出。而我们讲脾气虚的时候就脾气虚这个定义，它的内涵主要是消化吸收功能改变。脾运化水谷功能异常突出。而脾阳虚在脾气虚消化吸收功能，脾运化功能，运化水谷功能进一步加剧的同时，又累及了脾运化水液功能失调。这就是脾阳虚和脾气虚两者在机制上有同又有不同。所以脾阳虚在临床上多见就是泻和利。脾气虚一般来说，大便溏。（4）脾不统血。大家注意，我们习惯上都说脾气虚，气不摄血，称之为脾不统血。脾阳虚，阳气不足固摄血液功能失常同样可以导致出血，把这个也叫做脾不统血。它的机制除了脾气虚，气

31、不摄血之外，还有个阳气不足，就是脾的阳气不足，气不摄血，终致脾不摄血，也表现为出血的症候。脾不统血，可以脾气虚，寒象不明显，进一步发展也可以导致脾阳虚，出现脾有寒象。气虚和阳虚，脾的气虚和阳虚都可以导致脾不统血。脾阳不足而引起的脾不统血，是唐容川的一大贡献，同学们将来看“血证论”。我们习惯上只讲脾气虚不能统摄血液，用归脾汤，举个例子，归脾汤本身不仅仅治脾气虚不能统摄血液，也可以治脾阳虚不能统摄血液。这个概念是后世唐容川，咱们中医历代文献只强调脾气虚，气不摄血，很少提及阳气不足引起的气不摄血而脾不统血。脾气虚和脾阳虚它们的共同的病机特点是脾虚失运，消化功能减退。不同的脾气虚重在以气虚为主，主要的

32、病理改变是气血生成不足，中气下陷，脾不统血；而脾阳虚以虚寒为主，突出表现水液代谢失调。它们共同的，都有脾虚失运，消化功能障碍。而脾气虚除了气虚一般特征之外，有化源不足，中气下陷，脾不统血。脾阳虚重在水液代谢失调。（5）脾虚湿困，这又是很难学的一个概念。我们在讲内生五邪病机，讲内湿时候提到，内湿的形成与五脏都相关，其中脾非常重要。最后得个结论，脾虚生湿。内湿一般责之于脾，叫脾虚生湿。脾虚生湿怎么表达它呢？病机的术语叫做脾虚湿困，湿就是脾虚生湿。它的机制是：气虚为本，湿困为标。我们前面讲脾气虚、脾阳虚，都是典型的虚；而脾虚湿困是个虚实夹杂，本为气虚，标为湿困，湿困是一个邪气实。既有脾气虚，又有邪气

33、实，邪气实是指湿邪。我们前面讲内生五邪的时候讲脾虚生湿就是指此而言。另外脾虚湿困会导致什么样的病理结果呢？病理结果：1.它必然也要引起脾运化功能失调，健运失职。健运失职它也会出现消化吸收障碍；2.它会导致脾胃的升降失常，湿困中焦，脾胃的升降失常，会出现恶心呕吐。同学们会问，恶心呕吐是胃气上逆，这里讲湿邪困脾，（怎么）出现了胃的病理改变呢？湿邪困于脾，即：一会影响脾不升清，脾不升清可以出现健运失职，那么脾不升清也必然引起胃失和降，所以常常脾胃的功能异常同时出现。湿邪阻于胃、脾，那么使脾不升清，健运功能失调，会出现消化吸收障碍。它影响了胃，会出现恶心呕吐，恶心呕吐，胃气上逆的症候。最重要的一个特征

34、就是湿邪困于中焦，湿邪困阻中焦，导致全身气机运行阻滞。突出特点湿性沉重，表现为沉重性特点。那么阳气不升，因此它出现困倦身重，其中胸闷这两个字是最重要的。湿邪困于中焦，影响了气机升降的畅行无阻，主要的累及胸闷，阳气运行的地方。我们反复讲肺和肝的关系，说左右者，阴阳之道路也，也叫气机升降。将来同学们学习“痰饮”的时候讲，左右者，气机升降之道路也，而脾胃，脾升胃降，为气机升降的枢纽。那么脾不升胃不降，湿困于中焦使脾的调节气机升降的功能失调，影响了肝和肺左右气机升降的道路，导致的结果：闷，胸闷。闷是气机阻滞。为什么胸不说腹呢？这是根据脾和肝肺的关系来理解的。所以学习证候学的时候，湿邪侵袭机体第一个症状

35、就要记得是胸闷。胸中阳气不振，气机不畅，为什么呢？牵涉到脾、肝和肺的关系。至于口粘，湿性重着的表现。表现的症状非常复杂，湿邪困阻中焦突出的特点：闷，影响气机升降；再一个沉，表现为身重困倦。脾主肌肉四肢。着重讲身体重着，沉重。这是脾虚湿困的最基本的病理变化，是一个本虚标实。这个将来同学们学习证候学的时候也是非常难的一个概念，脾虚湿困证，虚实夹杂这么一个特征。但是本是由脾虚不能运化水湿来的。不能运化水湿导致的结果，水湿不能及时排除，那么水湿停留于体内，还没有表现出痰饮水肿，在这种情况下叫做湿困，脾虚湿困。（6）脾阴不足，也叫脾阴虚。一般的文献叫脾阴失调，最早叫脾阴失调。那么现在的规范就叫脾阴虚，或

36、者脾阴不足。所谓脾阴虚是指脾的阴液亏虚，散精功能不足的病理变化。它的病机特点：一阴液亏虚；二运化失常；三、精微无源；除此之外，脾阴虚病机上还有一个特征，常常兼有胃阴虚，最终导致脾胃阴虚。关于脾阴虚这个概念，过去书上自从李东垣强调脾阳虚，重在用升阳药物、辛温药物来调理脾胃功能失调。而自叶天士以后强调了脾胃阴虚，填补了李东垣的不足，使中医学对脾胃的阴阳失调有了一个比较完整的概念。脾阴虚明确提出来，对它全面的进行阐述，在中医理论的发展过程当中是从现代开始的，明确提出这个概念。早期曾经把脾阴虚和胃阴虚混同一起来讲述，那么现在已经开始把脾阴虚和胃阴虚逐渐把它分离开来，形成独立的概念，有自己的内涵和外延。

37、脾阴虚是指脾阴液亏损，运化失常一种病理变化。1.表现为阴液亏损，它从什么表现出来的呢？脾的阴液亏损表现为病理现象，叫饥不欲食，口舌干燥，口干而燥。至于是舌红少苔，是阴虚的一般特征。作为定位在脾的阴液不足，它表现为食欲的改变，叫饥不欲食，口干舌燥，表现为阴液亏损的特征。2.精微物质的化源不足，脾阴虚突出表现为形体消瘦。3.它常常兼有胃阴虚，最终导致的结果叫脾胃阴虚。最早教材里出现，五版教材里，定脾阴失调就定一个，脾胃气阴两虚。那么现在把胃阴虚和脾阴虚分别开来。第三个讲的是它们的脾阴虚的病理演变的结果，常常表现为脾胃阴虚，就是累及导致胃阴虚。那么后面我们讲胃阴虚也会讲到，胃阴虚也常常累及于脾，最终

38、的结果导致脾胃阴虚。关于脾阴虚的诊断标准，将来在证候学，就是诊断学会进一步讲。为什么现在强调讲脾阴虚，把概念和胃阴虚分开来讲？我们在讲脾胃的关系已经提到了两者的生理特性不同，不仅病理机制不同，将来影响的病证表现不同，更重要是将来在治疗上处方遣药，选择的性和味有区别的。脾阴虚的治疗，内经在“至真要大论”里面，“七病大论”里明显提出用肝胆来治疗。而胃阴虚补胃阴用甘寒、酸寒、咸寒来治疗。特别是甘寒生津的药物来治疗。都有甘，一个是偏于寒，而这个偏于淡。所谓淡，就是寒性和热性都表现不突出，这就是为什么把脾阴虚从脾胃阴虚分离开来，也要和胃阴虚分离开来的道理。这也是我们中医理论在现代的中医理论较前人往前发展

39、一步的一个表现，也是咱们现代中医学术界，在继承学上来发展中医理论，更进一步弘扬它，那么这也是一种表现，把两者的概念严格区别开来。所以这样区别是由实践所决定的。这个张寿甫，就是衷中参西录推崇山药，山药是治脾阴虚最典型的药物。那么看叶天士的临证指南讲胃阴虚，之所以用三药，他是从胃阴虚可以影响脾阴虚来治疗。他用沙参、生地、麦冬、扁豆、苡米，再进一步出现酸寒、咸寒，重在甘寒生津的药物，将来同学们学习中药的时候注意去学习。那么最基本的一条记住，滋补脾阴用甘味药，淡味药。有精力的同学将来可以看慎柔五书制定了许多滋补脾阴的方剂，应该去读那个方剂，看看怎样来理解内经给留下治以甘淡。（三）脾病与其他脏腑的关系。

40、脾病阴阳气血失调，累及到心以后，我们前面讲过心脾两虚。脾病影响到肺，这是从脾来的，那么最终也是脾肺两虚。脾病和其他脏腑的关系，心和肺前面我们已提到了，那么这里重点是脾和肝。脾影响到肝，出现两种病理结果：一叫木旺乘土。这个病机学术语它包含两个含义：1.可以是肝脾不调，就是说木旺乘脾，表现为脾；2.木旺也可以乘胃，用脏腑的概念表述叫肝胃不和。木旺乘土，一表现为肝脾不调；二表现为肝胃不和。两种结果。其中有任何一个从病机学上解释都叫木旺乘土。如果确切地表达，木旺乘土，包括的内涵肝脾不调或肝胃不和。中间用个“或”字，那就意味着，从逻辑上两者取其一、就是木旺乘土。肝脾不调和肝胃不和，它们共同特点都有肝失疏

41、泄，肝气旺，肝失疏泄的改变。那么肝脾不调主要的影响脾不能运化水谷精微的功能。它突出的特点在病理现象上表现为：腹胀、便溏、腹痛。将来同学们学习“泄泻”的时候，学习方剂有个痛泻要方，解释它的机制就是肝脾不调，就是痛泻痛这么一个规律。那么肝胃不和，主要倾向导致胃气上逆，出现嗳气、恶逆、呕吐。同样是木旺乘土这样的病机术语，它导致的结果：一肝脾不调，二肝胃不和。肝脾不调和肝胃不和两者有共同的病理基础，都是肝失疏泄。不同的，一个是脾失健运，一个是胃气上逆，两个不同的病机术语有不同的病理改变。同样肝失疏泄，影响了脾和胃哪一个功能失调？五行就讲过这句话，叫土壅木郁。回忆刚才我们讲的脾虚湿困。土壅就是湿邪困脾，

42、使脾的气机壅滞，在这种情况下，正常的情况下木克土。现在用五行的话说土反而克木，把这个病机的演变过程，用五行的话说叫土壅木郁。实际是先有脾胃寒湿和湿热，换句话说先有湿困于脾，脾虚湿困，而后影响及肝，导致肝失疏泄。把这个病机演变过程，用五行话说叫土壅木郁。实际上土壅木郁用脏腑的功能失调来表达它呢？包括一个脾胃湿热和一个脾胃寒湿，把寒和热去掉，脾被湿困。用一个括号把这个“胃”括起来，它主要毛病在脾，因为脾和胃的关系，所以常常脾胃并称。回到前面我们讲脾虚湿困，内生五邪的内湿把它们联系起来，从不同角度，实际上都讲这么一个概念。那么要求同学们，土壅木郁这五行的（术语），用五行来表述中医病机。它的义项，一是

43、脾胃寒湿；二脾胃湿热，都兼有肝失疏泄。就是脾胃的湿影响了肝，使肝失疏泄。既有肝的症状，也有脾的症状。讲这个机制，将来同学们在学习黄疸的时候，讲内科学黄疸，黄疸的共同病理机制是湿。阳黄是湿热，阴黄是寒湿。黄疸不仅仅是表现为肝胆失于疏泄，然后肝失疏泄必然导致脾胃的功能失调。所以将来学习黄疸的时候，它的症状，那个临床表现我们把它梳理出来，无非是肝失疏泄的临床表现，再就是脾胃的功能失调的表现。那么脾胃功能失调的表现重在消化吸收，就是脾运化水谷精微、胃受纳腐熟功能失调。表现的形式可以是脾胃升降失常。症状的趋势，就致病因子来说，是湿，湿可以从寒而化，也可以从热而化，那就表现为寒湿或者湿热，这就是脾病及肝。

44、这个概念木旺乘土还用得最多，最多见。也和土壅木郁比较而言，相对容易学习、掌握。这个土壅木郁是一个最难学的一个概念。脾病及肾，主要是指脾阳气不足，根据脾肾之间的关系，那么在生理上的关系，最终必然导致肾阳虚，最终形成脾肾阳虚，这样一个病机的演变的趋势。它病机演变的结果就提示我们：无论在什么情况下，在何种疾病，一旦出现脾阳虚，脾阳虚的演变过程中一定要想到，它最后逐渐表现出肾阳虚，最终的结果一定是脾肾阳虚。一般治疗，在临床治疗当中，脾阳虚消化功能不好，腹痛、腹泻时间一久，医生按照这个理论就会想到有肾阳虚出现。在这种情况下，那就得要逐渐地增加温补肾阳的药物。理中丸是典型治疗脾阳虚的。附子理中丸那就是在理

45、中丸的基础上进一步联系到肾。就以这两个方子为例，那么一个是有附子，一个是没有附子，有附子，附子温补肾阳的，这两个方子也体现了脾阳向肾阳的过渡，最终脾肾阳虚。脾和胃相表里，我们前面讲过纳运的关系，升降的关系，燥湿的关系。脾有病必然要影响到胃，因此前面常常脾胃并称。胃一有病也要影响到脾。因此一个人的消化吸收功能失调，就是说运化功能失调，常常既有脾的症状，又有胃的症状。它的机制就是因为脾和胃的关系所决定的。在生理上、病理上的关系所决定的。这一个关系，三者从属性上构成三个矛盾，一升一降，一纳一运，一燥一湿。特别是一升一降，一燥一湿，燥湿它主要体现在用方，它指导意义在处方遣药上，而升降表现为症状，表现为

46、人的症状，病理改变的症状，它的作用趋势是往上去还是往下去？恶心呕吐，嗳气，腹胀，便溏，表现为清浊失司。纳和运，食欲的改变，运化功能的改变。这在学习证候学的时候，要特别注意的，（要）分清楚。要想分清楚这个，1.明确胃的纳运失调，胃气不降这个机制，它表现的病理现象的特征是什么？同理，脾不运化水谷精微，脾不升清，它表现的特征症状是什么？怎样才能够把两者严格地区分开来？是在治疗消化系统病变的时候，也就是说脾胃系统病变的时候，做诊断最难过的关，非常难。因为它们在生理、病理上关系非常密切，在病理情况下，临床表现，关系也非常密切，同时存在。就看我们能不能真正做到辨证精确，在此基础上正确地处方遣药，否则就会使

47、它们之间的关系颠倒过来。所以学习脾和胃的关系的时候，再一次强调。讲脾胃的关系的时候，脏象学说讲脾胃的关系的时候，强调一次，这儿再强调一次。它是我们现在疾病当中，脾胃系统疾病最常见，后天之本，人的后天，那么脾胃病最多。因为它们关系复杂，治疗非常精细。将来同学们学习伤寒论太阳病误治以后，有五个泻心汤：半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤，特别是半夏泻心汤集中体现了张仲景他的学术思想，如何来处理脾胃的升降、燥湿、纳运失调它们之间的关系。四、下面我们讲第四个，讲肝的病机。（一）肝的病机，我们在前面讲肝的生理的时候，肝的生理特性的时候，重点讲肝的生理特点，叫体阴用阳。肝喜条达而恶抑郁，肝在病理（上）这样一

48、个生理特点决定了肝脏的病理特点，叫肝气肝阳常有余，肝阴肝血常不足。这是肝脏的最重要的病机特点。在此基础上，来进一步记肝脏病机特点，具体的病机特点。肝的阴阳气血失调主要表现为：一气机失调；二血液生成运行异常；三消化吸收功能异常；四精神情志改变；五水液代谢失常。在这么多的病具体的病机的变化的特点当中，它集中体现了肝阳肝气常有余，肝阴肝血常不足。（二）下面讲第二个，讲肝的病理变化，第二个问题。（1）肝气郁结，肝气郁结又可以称为肝郁气滞，也可以简称肝郁。所谓肝气郁结是指肝的气机郁滞不畅的病理变化。肝气郁结的病机特点表现为：一肝失疏泄，气机失调；二气机郁滞于肝及其经脉；三精神情志异常。大家看这示意图，肝

49、的条达、抑郁的功能异常，我们把它表达为叫肝失疏泄。肝失疏泄的结果使气机运行发生改变。肝主疏泄的功能，第一个我们讲调畅气机。肝失疏泄必然导致气机运行不畅。肝失疏泄气机运行不畅的结果，用一个术语表达出来叫肝气郁结，简称肝郁，或者是肝郁气滞。肝气郁结最基本的病理变化，注意最基本的病理变化，根据我们在前面脏象里面讲肝主疏泄，调畅气机，调节精神情志。它最基本的病理变化，肝气郁结这个病机学术语，它的内涵，最基本的内涵，一表现为情志失调，临床现象以精神抑郁为特征。气机失调是指肝脏以及肝的经脉运行过程，运行部位气机阻滞，所以就肝经郁滞。从经络运行的角度来说，肝经郁滞。肝经郁滞的结果，在肝经的循行部位可以出现胀

50、痛的改变。比如可以出现胁肋胀痛、乳房胀痛、少腹胀痛等等。这些都是肝的经脉循行部位的气机阻滞的结果，不通则痛。这是肝气郁结最基本的病理改变。同学们注意，咱们这个讲的情志失调强调的是肝失疏泄，精神抑郁。肝失疏泄也可以出现烦躁易怒。那么现在定义肝气郁结，是指表现的精神情志现象叫抑郁。烦躁易怒是指后面讲肝火上炎，或者说肝气横逆。指在这两种病理情况下，它的情志改变，用烦躁易怒来体现它。那么肝气郁结，气滞的结果，会出现许多病理结果。那么看肝气郁结它的演变趋势呢？气滞必血瘀，就是血与气相交结，最后形成气滞血瘀这样一个病理结果。形成气滞血瘀的结果，按照我们前面讲血瘀的一般特征，疼，它应该刺痛、剧痛，拒按。那么是肝气郁结导致的血瘀，肝的气滞血瘀一定是表现为胁肋刺痛。除此之外，我们讲的癥和积，讲血瘀的一般特征。还会出现癥，肝的气滞血瘀会出现癥、积。将来同学们学习妇科，学习内科的时候还会讲到这些病，就和肝的气滞血瘀有关。女性的月经不调，比如痛经，就（是）肝的气滞血瘀。除了痛经之外，所谓经血量和质的改变，经血当中颜色发暗，中有瘀块，来月经的时候肚子痛，统统属于月经不调这个大概念这个病机之下。那么这一节，机制产生就是肝气郁结，气滞血瘀的结果。这是第一。气郁还可以生痰，痰与气交结，把这个病机过程，演变过程称为痰气郁结。它表现出的临床现象前