冠心病和抑郁焦虑障碍RwuwenyuanPPT学习教案

1、会计学1冠心病和抑郁焦虑障碍冠心病和抑郁焦虑障碍Rwuwenyuan第1页/共74页n抑郁可能是心血管病的一种直抑郁可能是心血管病的一种直接后果接后果n抑郁也可能直接导致心血管病抑郁也可能直接导致心血管病的发生的发生n抑郁肯定会影响到心血管病的抑郁肯定会影响到心血管病的转归转归n抑郁会增加心血管病的死亡率抑郁会增加心血管病的死亡率n抑郁会影响心血管病人的生活抑郁会影响心血管病人的生活质量质量第2页/共74页 抑郁症可诱发、加重心血管疾病抑郁症可诱发、加重心血管疾病文献报导：伴发抑郁症的冠心病患者长期死亡率增加84%。 心血管症状可引起抑郁症或加重抑郁症文献报道：急性心肌梗死病人有45%合并抑郁

2、症，冠心病人40%合并抑郁症，高血压病人中20%合并抑郁症。第3页/共74页51%42%25%23%17%12%11%27%帕金森综合症癌症糖尿病心梗中风冠心病HIVADNHDS, NAMCS, NHAMCSSutor B, et al. Mayo Clin Proc. 1998;73(4):329-337; Jiang et al, CNS Drugs, 2002第4页/共74页15-23%16-20%14-36%15-20%0%10%20%30%40%冠心病冠心病-1心梗心梗-2心力衰竭心力衰竭-3不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛-41-Carney. 1995; Hance, 1996; G

3、onzalez, 1996; Sullivan, 1999; Connerney, 2001; 2-Schleifer, 1989; Ladwig, 1991; Frasure-Smith, 1995; Jiang, 2001; 3-Jiang, 2001; Koenig, 1998; Frasure-Smith, 1993; 4-Lesperance, 2000发病率, %第5页/共74页查n80以上的患者有不同程度抑郁第6页/共74页第7页/共74页第8页/共74页(Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2

4、002 Ziegelstein et al, JAMA, 2001; Bush et al, Am J Cardiol, 2001)10)亦显著增加死亡危险第9页/共74页6%3%20%16.5%0 05 510101515202025256个月6个月18 个月18 个月未合并抑郁未合并抑郁合并抑郁合并抑郁Frasure-Smith N, et al. JAMA 1993;270:18191825. Frasure-Smith N, et al. Circulation 1995;91:9991005.% 冠心病死亡率第10页/共74页n血小板活性凝集增加血小板活性凝集增加n减少心律变异性和心

5、脏自律减少心律变异性和心脏自律n降低对医学养生和改变生活方式建议的依从性降低对医学养生和改变生活方式建议的依从性第11页/共74页020406080100平均平均PF4 血浆水平血浆水平 (IU/mL)Control(n=17)冠心病(n=8)冠心病+抑郁(n=21)Laghrissi-Thode F, et al. Biol Psychiatry 1997;42:290295 第12页/共74页050100150200平均平均b-TG 血浆水平血浆水平 (IU/mL)Laghrissi-Thode F, et al. Biol Psychiatry 1997;42:290295 Contro

6、l(n=17)冠心病(n=8)冠心病+抑郁(n=21)冠心病合并抑郁时 b-血小板球蛋白（ b- TG）活性显著增加第13页/共74页n与冠心病病程，吸烟，左心室射血分数无关。第14页/共74页nFrasu等（222）例心肌梗塞的患者追踪12个月后心脏意外(包不稳定心绞痛、再梗塞、心脏停搏、致死性心律失常)发生率n重性抑郁、抑郁症状及重性抑郁史均与心脏意外显著相关。n美国波士顿共入选1305位患者，7年随访n110例冠心病事件（30例为非致死性心梗，20例致死性心梗，60例为心绞痛）。n重性抑郁患者发生冠心病事件危险性增加。研究还发现，nFord：抑郁可能是抑郁首次发作后几十年内冠心病发生的一

7、个独立危险因素。第15页/共74页第16页/共74页第17页/共74页第18页/共74页急性心梗前就患有抑郁，抑郁可以是心肌梗塞发作的病因之一，或是心肌梗塞的病因引起心肌梗塞以外的另一种结果。有心肌梗塞病史，因胸痛和怀疑心肌梗塞入院的患者，抑郁症状较多。首次入院时无抑郁症状的心肌梗塞患者，他们的抑郁反应短暂或不明确，仅仅是针对住院的反应而不是对心肌梗塞本身。第19页/共74页第20页/共74页n术后的生活质量，特别是术前伴有抑郁和焦虑。第21页/共74页第22页/共74页第23页/共74页因胸痛而行血管道影的病人中 -10%至40%的冠状动脉正常或接近正常 -15%有惊恐障碍 -27%有过重性

8、抑郁障碍的发作史抑郁障碍和心血管疾病：相互联系第24页/共74页二、诊二、诊 断断第25页/共74页第26页/共74页第27页/共74页- 第28页/共74页第29页/共74页第30页/共74页三、治三、治 疗疗第31页/共74页治疗减少/清除症状、体征恢复角色功能减少复发/再发的风险第32页/共74页 五羟色胺重摄取 抑制剂，如 氟西汀 帕罗西汀 其他药物，如 阿米那平 阿莫沙平 安非他酮 米安舍林 米他扎平 奈法唑酮 天那平 曲唑酮第33页/共74页第34页/共74页第35页/共74页严重时间无抑郁症状综合征治疗相复发反应复发复发缓解恢复急性6-12周巩固4-9月维持1年第36页/共74页

9、诊断每1-2周的监测早期治疗第6周的评估明显好转未显好第37页/共74页继续治疗超过6周完全缓解继续治疗4-9个月考虑维持治疗增强治疗或换药或咨询专家是否第38页/共74页增加治疗或换药每1-2周监测第12周的评定完全缓解维持治疗4-9月考虑维持治疗增强治疗或换药或咨询专家未显好明显好否是第39页/共74页10203040506070809010001224364860月危险度维持良好的可能性Maj等,1992第40页/共74页第41页/共74页00.20.40.60.81010 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110维持治疗的周数保持良好的比例安慰剂(N=9)盐酸丙咪

10、嗪(N=11)Kupter等,1992，准准使用第42页/共74页第43页/共74页第44页/共74页充血性心力衰竭或冠心病充血性心力衰竭或冠心病去甲替林去甲替林n传导阻滞传导阻滞麦普替林麦普替林n胍乙啶一三唑酮，安非它酮，三甲丙咪嗪，氟西汀胍乙啶一三唑酮，安非它酮，三甲丙咪嗪，氟西汀n哌唑嗪一一氟西汀，安非它酮，去甲丙眯嗪哌唑嗪一一氟西汀，安非它酮，去甲丙眯嗪 麦普替林麦普替林n可乐宁，氯压定或甲基多巴一安非它酮，氟西汀，麦可乐宁，氯压定或甲基多巴一安非它酮，氟西汀，麦 普替林普替林n未治疗高血压一丙眯嗪，单胺氧化酶抑制剂未治疗高血压一丙眯嗪，单胺氧化酶抑制剂n体位性低血压体位性低血压安非它

11、酮，氟西汀（免丙眯嗪和阿安非它酮，氟西汀（免丙眯嗪和阿米替林米替林) )第45页/共74页n正常人07出现房室传导阻滞n原有房室传导阻滞者9出现2：1房室传导阻滞n孤立性I度房室传导阻滞或是不完全性房室传导阻滞威胁小，而对单侧或双侧束支阻滞及QT间期延长者危险性更大。第46页/共74页n在血药浓度过高时，可导致过速性心律失常。n原有窦房结功能障碍或QT间期延长者更易出现心律失常。第47页/共74页n增加心率，加重心肌缺氧，诱发心绞痛和心肌梗塞。n心肌梗塞患者抑郁本身通过植物神经功能异常降低室颤的阈值，故在急性心肌梗塞的前六周禁用该类药物。第48页/共74页第49页/共74页n心脏病患者用TCA

12、的死亡率(8)是用安慰剂的(2)四倍n直接原因可能是血药浓度过高。nTCA(100-300 mgd)有3一15的患者血药浓度高于400-500ngml，依次出现传导阻滞、心律失常和心脏停博。第50页/共74页第51页/共74页第52页/共74页2002，288：7019第53页/共74页第54页/共74页00.10.20.30.40.50.6SertralinePlaceboBaselineWeek 16LVEFGlassman, JAMA, 2002第55页/共74页 左洛复治疗前后左心室射血指数LVEF无明显差异 左洛复治疗与安慰剂比较无明显差异第56页/共74页* 两组之间无明显差异第5

13、7页/共74页* 两组之间无明显差异第58页/共74页* No statistically significant between-group differences* Standard deviation of all normal RR intervals in a 24 hr Holter recording (Sertraline, N=126; Placebo, N=133) Sertraline*PlaceboBaseN=145Week 16N=145BaseN=147Week 16N=147其前收缩其前收缩 每小时每小时, % 室性 ( 3 per hour) 室上性 ( 3 p

14、er hour)44%35%43%38%48%40%43%41%心室节律异常心室节律异常 / 24 hrs -最后测量超过 100者 -治疗中出现节律异常者 13.8%- 9.7%13.1%14.3%- 15.6% 12.9%SDNN ms* mean (SD)100 (33)104 (36)109 (39)104 (34)第59页/共74页第60页/共74页第61页/共74页第62页/共74页第63页/共74页花费的花费的1/3（总花费中有（总花费中有335亿美亿美元是由于劳动力降低或者劳动元是由于劳动力降低或者劳动力丧失所致的间接花费）。力丧失所致的间接花费）。第64页/共74页断之前，平均花费断之前，平均花费6年的时间经常年的时间经常到心脏病