合作医疗管理业务需求综述

1、合作医疗管理业务需求综述 0引言 新型农村合作（以下简称新农合）医疗管理系统的需求是紧紧围绕广西某县的合作医疗实施规范的，它主要管理合作医疗中所需要和出现的各种数据，主要包括参合人员门诊业务需求、县农合办业务需求、乡镇农合办业务需求、医院结算业务需求等。 1参合人员门诊业务需求 参合人员门诊补偿费用从参合用户卡证余额中扣除，具体分为本地定点医院门诊和异地医院门诊。本地医院门诊在结算费用时直接从参合人员卡证余额中扣除，如果不够扣，则参合人员补交不足部分；异地医院门诊参合人员必须先垫付所有费用，参合用户拿异地医院门诊费用单到乡镇农合办办理补偿手续，当用户卡证余额够医疗费用，则从参合人员卡证余额中扣

2、除费用，并把费用返还用户，当卡证余额不够医疗费用时，扣除卡证中所有费用返还给参合人员。 2县农合办业务需求 县农合办主要负责对农合基金账户管理以及乡镇农合办的管理。各种系统参数设置，政策参数设置以适应变化的各种补偿公式的设置。负责农合药物以及各种检查的补偿项目数据字典定义，各级管辖内医院补偿比例设置，级别设置。对各种所需报表的查询、上报和分析。主要功能划分为：医疗单位设置、亲属关系设置、行政区域划分设置、用户管理、基金账户管理、费用项目设置、政策参数设置、病种设置、数据上报、报表处理、与县级医院结算管理、与乡镇农合办资金结算管理、各种组合条件查询。 2.1医疗单位设置，用于设置所辖区域内定点医

3、疗单位的设置，包括添加、修改和删除医疗单位，并录入该定点医疗单位的报销比例、级别等相关数据。 2.2亲属关系设置，用于设置系统内亲属关系列表，以统一所辖区域中的各种亲属关系。 2.3行政区域划分设置，通过级别进行维护、县下维护镇，镇级下维护村，添加、修改和删除相关数据。 2.4用户管理功能，用户管理功能用于对各个乡镇农合办系统用户进行添加修改和删除。 2.5基金账户管理功能，基金账户管理是对各种分级账户的开立、设置、资金流向、基金分配、资金查询等方面进行设置和管理，统计出各类资金账户的分配情况和出具各类资金账户报表以供县合管办报、查阅、分配各种数据。 2.6费用项目设置，通过级别进行维护药品、

4、检查费、影像费等各种费用维护。其中每项分为三级，县级农管办具有维护权，其他各机构只有查看权。 2.7政策参数设置，政策设置用于设置系统内各种政策参数，用于计算各种情况下补偿情况的参数设置。可以随政策变动而动态的更新系统内现有计算公式和计算方法。 2.8病种设置，用于设置系统内可补偿病种项目信息相关维护。 3乡镇农合办业务需求 乡镇农合办主要功能如下：农合证卡管理、异地门诊补偿管理、异地住院补偿管理、参合费用管理、与乡镇医院对账管理、账套管理、农合数据导入导出、报表处理、各种组合条件查询、系统设置。 3.1证卡管理，包括：参合家庭管理、批量增加参合用户，参合用户费用收缴，参合证停用/启用，参合证

5、余额查询，参合证添加修改和删除，参合证各种组合查询。 3.2异地门诊补偿管理，通过检查参合农户门诊已报销情况，确定是否继续为其报销，判断结果为真时才进行登记。 3.3异地住院补偿管理，通过检查参合农户住院已报销情况，判断是否继续为其报销。 3.4参合费用管理，负责参合费用的收取，参合费用年度套账管理，家庭账户余额查询。各种组合条件参合费用查询。 3.5账套管理，负责与所辖范围内定点医疗机构对账，负责与财政所对账，负责与县农合办对账。 3.6报表管理，组合条件下报表的输出，与现行各类系统实现报表统一格式。3.7系统设置功能，包括操作人员密码修改，数据备份，参数管理，登录权限配置。 4医院结算业务

6、需求 4.1医院药库管理，通过该功能模块，医院管理人员录入本医院各种药品名称、单价，各种检查费用名称、单价，各种影像费用名称、单价，各种手术费用名称、单价。并在录入过程中与农村合作医疗范围内各种可补偿药品等通过编号关联。并提供电子表格导入功能，可以批量的导入数据。 4.2门诊费用结算，实现参合人员门诊费用实时补偿，从挂号到缴费领药，其中在划价步骤中需要将处方数据递交到新农合和医保系统的接口，并由这两个系统根据政策文件进行结算，确定可补偿的部分，查询农合办家庭账户余额，最终确定患者个人应缴费用。 4.3住院费用结算，实现参合人员住院费用实时补偿，从入院每天产生的各种费用，在产生费用的各个部门录入

7、，在收费处汇总，参合人员缴费时，收费处将各类收费信息上传县中心服务器，系统自动根据收费信息计算参合人员应缴金额和补偿金额返回定点医疗机构收费处，实现自动结算功能。 4.4电子处方功能，就诊患者如果是参合人员，电子处方功能协作医生选择农合用药，尽量避免自费药，减轻农民负担。医生开出电子处方后数据传入划价处，计算费用。具体功能包括：电子处方录入、修改、查询等功能，该功能系统内共享，任何定点医院都能方便的查询到该患者的病史，用药史，给医生提供患者更多的信息方便患者就医的同时也方便医生对患者的准确诊断。 5结束语 业务需求分析是系统研发过程的一个重要阶段，根据县农合办、乡镇农合管理部门及医院和参合人员的应用需