尿路感染最终版

1、 尿路感染尿路感染 一、定义和发病率一、定义和发病率 1. 定义定义 尿路感染（简称尿感）尿路感染（简称尿感） 由各种微生物（细菌、真菌、衣原体、支原由各种微生物（细菌、真菌、衣原体、支原 体、某些病毒等）侵入尿路引起的尿路炎症。体、某些病毒等）侵入尿路引起的尿路炎症。 kidney肾脏肾脏 ureter 输尿管输尿管 bladder 膀胱膀胱 urethra 尿道尿道 prostate 前列腺前列腺 vagina 会阴会阴 ureterureter 输尿管输尿管 bladderbladder 膀胱膀胱 prostateprostate 前列腺前列腺 (1)上尿路感染上尿路感染 肾盂肾炎肾盂肾

2、炎 输尿管炎输尿管炎 (2)下尿路感染下尿路感染 膀胱炎膀胱炎 尿道炎尿道炎 (1)(1)未婚少女未婚少女 2%2% (2) (2)已婚女性已婚女性 5%5% (3) (3)孕妇细菌尿孕妇细菌尿 7%7% (4) (4)老年男、女性，多无症状老年男、女性，多无症状 10%10% 3.发病率发病率 女性多见女性多见：女性尿道短、宽、直 尿道开口靠近阴道口和肛门 细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等 细菌细菌 主要致病菌主要致病菌 大肠杆菌大肠杆菌 75%-9075%-90 最常见的致病菌最常见的致病菌: : 肠道肠道 G G- -杆菌杆菌 1.1.大肠杆菌大肠杆菌

3、( (Escherichia coli):): 占占70%70%以上以上 1.1.肠道正常菌群，寄生部位改变可引起肠道肠道正常菌群，寄生部位改变可引起肠道 外化脓感染（内源性感染），如泌尿系统感外化脓感染（内源性感染），如泌尿系统感 染、腹膜炎、胆囊炎、阑尾炎、败血症等。染、腹膜炎、胆囊炎、阑尾炎、败血症等。 2.2.有特殊菌毛，与尿路上皮细胞的特殊受体有特殊菌毛，与尿路上皮细胞的特殊受体 吸附。吸附。 3.3.菌株产生溶血素等毒素，对粘膜的杀菌能菌株产生溶血素等毒素，对粘膜的杀菌能 力有抵抗性。力有抵抗性。 2.2.其次是其次是: :变形杆菌变形杆菌 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 产气杆菌产气杆菌

4、沙雷杆菌沙雷杆菌 产碱杆菌产碱杆菌 粪链球菌粪链球菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 葡萄球菌葡萄球菌 铜绿假单胞菌：常见于尿路器械检查后铜绿假单胞菌：常见于尿路器械检查后 变形杆菌、克雷伯杆菌：常见于尿路结石者变形杆菌、克雷伯杆菌：常见于尿路结石者 凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球 菌）：多见于性生活活跃期妇女菌）：多见于性生活活跃期妇女 发病机制发病机制 (1)(1)上行感染：为最常见的感染途径（尿道口上行感染：为最常见的感染途径（尿道口 有肠源性革兰氏阴性杆菌寄居）有肠源性革兰氏阴性杆菌寄居） (2)(2)血行感染血行感染: :感染灶细菌感染灶细菌

5、血流血流 肾肾( (少见少见) ) (3)(3)淋巴感染：腹腔内某些器官炎症时，细菌淋巴感染：腹腔内某些器官炎症时，细菌 经淋巴管而致的感染经淋巴管而致的感染 (4)(4)直接感染：外伤或肾内感染而致直接感染：外伤或肾内感染而致 (1)(1)尿路通畅时，尿液有冲洗和稀释作用尿路通畅时，尿液有冲洗和稀释作用 (2)(2)尿液的尿素浓度高、渗透压高，有机尿液的尿素浓度高、渗透压高，有机 酸含量多、酸含量多、PHPH低，不利于细菌生长低，不利于细菌生长 (3)(3)尿路粘膜有杀菌能力：分泌尿路粘膜有杀菌能力：分泌IgGIgG、IgAIgA 及通过吞噬细胞的作用杀菌及通过吞噬细胞的作用杀菌 (4)(4

6、)男性前列腺液有杀菌作用男性前列腺液有杀菌作用 (1)(1)尿液不畅尿液不畅 ：梗阻、异物、肾实质病变：梗阻、异物、肾实质病变 (2)(2)泌尿系统畸形和结构异常泌尿系统畸形和结构异常 (3)(3)器械检查器械检查 (4)(4)尿道内、尿道口周围炎症尿道内、尿道口周围炎症 (5)(5)机体抵抗力差机体抵抗力差 (6)(6)遗传因素遗传因素 细菌细菌 尿道尿道 尿感尿感? ? 细菌对尿路上皮细胞的吸附能力是其尿感的细菌对尿路上皮细胞的吸附能力是其尿感的 重要致病力，如重要致病力，如O O、K K和和H H血清型菌株血清型菌株 急性膀胱炎急性膀胱炎 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 粘膜粘膜 充血、潮红充

7、血、潮红 上皮细胞肿胀上皮细胞肿胀 粘膜下粘膜下 组织充血、水肿组织充血、水肿 白细胞浸润白细胞浸润 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 三、临床表现三、临床表现 (1) 全身症状：全身症状：无或不明显无或不明显 (2) 泌尿道症状：泌尿道症状：尿频、尿急、尿痛、尿频、尿急、尿痛、 耻骨弓上不适耻骨弓上不适 (3)尿异常：尿异常：常有白细胞尿常有白细胞尿 , 30%有血尿有血尿 偶可有肉眼血尿偶可有肉眼血尿 (4) 致病菌致病菌: :大肠杆菌大肠杆菌75%、 凝固酶阴性葡萄球菌已婚妇女多见凝固酶阴性葡萄球菌已婚妇女多见,占有占有15% (1)(1)全身症状全身症状: : 寒战寒

8、战(C Chill) 头痛头痛 (H Headche) 恶心恶心( (Nausea ) 呕吐呕吐( (vomiting) WBC WBC 发热发热3838 血培养可能血培养可能(+)(+) (2)(2)泌尿系统症状泌尿系统症状 尿路刺激征尿路刺激征( Urinary irritation symptoms) ): : 腰痛腰痛(Lumbago)(Lumbago) 肋脊角压痛肋脊角压痛( (costospinal angle tenderness) (3)(3)致病菌致病菌: :大肠杆菌常见大肠杆菌常见, ,其次为变形杆菌、克雷白杆菌其次为变形杆菌、克雷白杆菌. . 粪肠球菌等球菌占粪肠球菌等球

9、菌占5%.5%. (4)(4)肾浓缩功能肾浓缩功能: : 可减低可减低, ,治疗后恢复正常治疗后恢复正常 (1)(1)尿细菌尿细菌( (), ), 尿感症状尿感症状( () ) (2)(2)发病率发病率: :随年龄增长而增加随年龄增长而增加,60,60岁妇女达岁妇女达 10%10% (3)(3)菌尿可来自膀胱或肾菌尿可来自膀胱或肾 (4)(4)致病菌：大肠杆菌多见致病菌：大肠杆菌多见 (5)(5)孕妇（孕妇（5%5%），不治疗），不治疗20%20%会发展为急性肾盂肾炎会发展为急性肾盂肾炎 (1)(1)尿蛋白尿蛋白：( (-)-)( () ) ( (2)2) . .有症状的尿感常有脓尿有症状的尿

10、感常有脓尿(pyuria), ,亦称亦称WBCWBC尿：尿： WBC5/HP(WBC5/HP(清洁尿沉渣清洁尿沉渣) ) WBC8 WBC810106 6/L(/L(血细胞计数板计数血细胞计数板计数) )更准确更准确 . .也可出现脓尿的有：也可出现脓尿的有： 白带污染白带污染 泌尿系非感染性炎症泌尿系非感染性炎症( (间质性肾炎间质性肾炎) )、 结核菌感染、真菌、衣原体感染结核菌感染、真菌、衣原体感染 . .尿十项指标的英文缩写：尿十项指标的英文缩写： GLU GLU 葡萄糖葡萄糖 BIL BIL 胆红素胆红素 KET KET 酮体酮体 SG SG 比重比重 PH PH 酸碱度酸碱度 PR

11、O PRO 蛋白质蛋白质 UBG UBG 尿胆原尿胆原 NIT NIT 亚硝酸盐亚硝酸盐 BLD(ERY) BLD(ERY) 红细胞红细胞 LEU LEU 白细胞白细胞 Negative Negative 阴性阴性 Positive Positive 阳性阳性 Trace Trace 微量微量 * * 超过正常超过正常 Moderate Moderate 中等量中等量 LargeLarge 大量大量 NIT (NIT (亚硝酸盐亚硝酸盐):): 【原理原理】尿液中的亚硝酸盐与试纸中的对氨基苯砷酸 或磺胺发生重氮化反应，生成重氮盐，后者与试纸上 的N-1-萘基乙二胺盐酸盐或四氢苯并喹啉-3-酚偶

12、合生 成红色的偶氮化合物（盖氏试剂法）。 【临床意义临床意义】正常情况下，尿液亚硝酸盐的定性实验 一般为阴性。当泌尿系统受到感染时，由于细菌还原 硝酸盐生成亚硝酸盐，因此检测结果为阳性，常见于常见于 大肠埃希氏菌引起的泌尿系统感染。大肠埃希氏菌引起的泌尿系统感染。尿液亚硝酸盐检 测结果为阳性时，预示着尿液中的细菌数量在细菌数量在10万万/ml 以上。以上。 2. Urinary cell counting 尿细胞计数：尿细胞计数： 停抗生素停抗生素5天或用药前天或用药前 收集标本收集标本 尿存留膀胱尿存留膀胱6-8小时小时 注意事项注意事项 清晨第一次尿清晨第一次尿 无菌取中段尿无菌取中段尿

13、(1)尿培养尿培养 球菌球菌 103-104/ml: 阳性阳性 计数计数 标准标准 尿尿105/ml：阳性：阳性 杆菌杆菌 104-105/ml:可疑，需复查可疑，需复查 90%90% (3)(3) 尿沉渣尿沉渣 (4)(4)化学检查化学检查 亚硝酸盐试验：亚硝酸盐试验： (敏感性敏感性)： 70.4% 70.4% ( (特异性特异性)： 99.5%99.5% 假阴性球菌感染假阴性球菌感染 亚硝酸盐白细胞酯酶测定尿感筛选试验亚硝酸盐白细胞酯酶测定尿感筛选试验 假阳性假阳性(False positive )： a. a. 中断尿收集不规范中断尿收集不规范, ,标本被白带污染标本被白带污染 b.

14、b. 尿标本在室温放置尿标本在室温放置11小时小时 c. c. 接种和检验的技术错误接种和检验的技术错误 （5） 假阳性假阳性和假阴性假阴性 假阴性假阴性(false negative) ： a. a. 近近7 7天内用过抗生素天内用过抗生素 b. b. 尿液在膀胱内停留尿液在膀胱内停留66小时，小时， 细菌没有充分的时间繁殖细菌没有充分的时间繁殖 c. c. 收集中段尿时，消毒液不慎混入尿标本内收集中段尿时，消毒液不慎混入尿标本内 1. 超声超声 2.IVP（静脉肾盂造影）静脉肾盂造影） 3.CT、MRI 诊断流程：病史诊断流程：病史 体格检查体格检查 尿培养尿培养 尿液分析尿液分析 其它检

15、查其它检查 A.尿细菌定量培养尿细菌定量培养 ： 球菌球菌: 103-104/ml 阳性阳性 尿含菌尿含菌105/ml 阳性阳性 杆菌杆菌 104-105/ml 可疑，需复查可疑，需复查 38T38），明显腰痛、压痛），明显腰痛、压痛 WBCWBC考虑肾盂肾炎考虑肾盂肾炎 (2)(2)临床表现不典型，以下尿路感染症状为主诉，先给临床表现不典型，以下尿路感染症状为主诉，先给 3 3天抗菌治疗，能治愈为膀胱炎。天抗菌治疗，能治愈为膀胱炎。 (3)(3)复杂性尿感和致病菌为铜绿假单胞菌、变形杆菌者，复杂性尿感和致病菌为铜绿假单胞菌、变形杆菌者， 多为肾盂肾炎。多为肾盂肾炎。 定定 位位 方方 法法

16、小小 结结 定定 位位 膀膀 胱胱 腰腰 痛痛 全身全身 尿尿WBC 膀胱冲洗膀胱冲洗 尿抗体尿抗体 尿酶尿酶 IVP 方方 法法 刺激症刺激症 肾叩痛肾叩痛 症状症状 管管 型型 后尿培养后尿培养 包裹细菌包裹细菌 升高升高 上尿路上尿路 + + + + + + 感感 染染 下尿路下尿路 + 感感 染染 1.全身性感染疾病全身性感染疾病 全身症状全身症状: :明显明显 尿感症状尿感症状: :不明显不明显 2.慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 病史半年病史半年 IVP: 肾盂肾盏变形肾盂肾盏变形 B超超: 肾表面不平肾表面不平,一侧肾萎缩一侧肾萎缩 功能改变：小管损害在先功能改变：小管损害在先 3.肾

17、结核肾结核 尿频、尿急、尿痛更突出尿频、尿急、尿痛更突出 一般抗菌药物无效一般抗菌药物无效 尿沉渣：找到抗酸杆菌尿沉渣：找到抗酸杆菌 尿培养：结核杆菌尿培养：结核杆菌 IVPIVP：肾内有虫蚀样变：肾内有虫蚀样变 结核抗体及结核抗体及PPDPPD皮试皮试 （）（） 注意：肾结核可以和其他普通感染并存。注意：肾结核可以和其他普通感染并存。 4. 尿道综合征尿道综合征 有尿频、尿急、尿痛，但无真性细菌尿有尿频、尿急、尿痛，但无真性细菌尿 感染性尿道综合征感染性尿道综合征 非尿感性尿道综合征非尿感性尿道综合征 发生率发生率 占占75 占占25 WBC尿尿 有有 无无 病原体病原体 支原体、衣原体支原

18、体、衣原体 无无(精神因素精神因素) 淋球菌、单纯疱疹病毒淋球菌、单纯疱疹病毒 七七. . 治治 疗疗 (1) (1) 尿培养：尿培养：治疗前先做尿培养药敏治疗前先做尿培养药敏 (2)(2) 药敏：药敏：按药敏治疗按药敏治疗 无药敏者无药敏者, , (3) (3) 祛诱因：祛诱因：祛除促发感染的因素祛除促发感染的因素 如阻塞、神经原性膀胱、结石等如阻塞、神经原性膀胱、结石等 (4)(4) 随诊随诊 1. 1. 治疗应遵循以下几条原则治疗应遵循以下几条原则 ： 见效：见效：治疗后治疗后尿菌尿菌(-) (-) 治愈治愈: : 完成疗程后完成疗程后: : 尿菌尿菌(-)(-) 停药停药1 1周和周和

19、1 1月月尿菌尿菌(-)(-) 菌尿菌尿(+),(+),且为重新感染且为重新感染 治疗失败治疗失败: :治疗后治疗后菌尿菌尿(+),(+),或复发或复发 （5)5)疗效评定标准疗效评定标准: : 一般治疗 碱化尿液 抗感染治疗 抗菌原则：a、选用致病菌敏感的抗生素； b、选用在尿和肾内浓度高的抗生素；c、 选择肾毒性小，副作用小的抗生素；d、单 一药物治疗失败，严重感染，混合感染， 耐药菌株出现时应联合用药，e、不同类型 的尿路感染治疗时间不同。 复方新诺名、氧氟沙星、阿莫西林任选一复方新诺名、氧氟沙星、阿莫西林任选一 种口服种口服3 3天停药，一周后复查尿培养。一周天停药，一周后复查尿培养。

20、一周 尿培养阴性，尿培养阴性，1 1月后尿培养决定是否痊愈。月后尿培养决定是否痊愈。 一周后尿培养阳性（同一种细菌），根据一周后尿培养阳性（同一种细菌），根据 药敏或服喹诺酮实验再服药敏或服喹诺酮实验再服1414天，再停药一天，再停药一 周尿培养，如仍为阳性，服药周尿培养，如仍为阳性，服药6 6周。周。 轻型：口服药物一般轻型：口服药物一般7272小时显效（症状消失或明小时显效（症状消失或明 显减轻），否则换药，疗程显减轻），否则换药，疗程1414天。天。 较重型：一般先静脉注射，症状消失后改口服，较重型：一般先静脉注射，症状消失后改口服， 治疗治疗1414天。天。 重症：静脉、联合。半合成青

21、霉素、重症：静脉、联合。半合成青霉素、3 3代头孢，疗代头孢，疗 程可延长至程可延长至3 3周。周。 疗程结束后，停药一周复查尿培养，如尿疗程结束后，停药一周复查尿培养，如尿 培养阳性，且与初发时是同一细菌，根据培养阳性，且与初发时是同一细菌，根据 培养药敏结果选择抗生素，治疗培养药敏结果选择抗生素，治疗6 6周。如停周。如停 药一周尿培养结果阴性，于一月时再培养药一周尿培养结果阴性，于一月时再培养 一次。如培养阳性，复治一次。如培养阳性，复治6 6周。周。 重新感染：感染由另一种细菌造成。重新感染：感染由另一种细菌造成。 复发：感染由同一种细菌造成，首次复发复发：感染由同一种细菌造成，首次复

22、发 者，根据药敏实验服药者，根据药敏实验服药1414天，复查尿培养。天，复查尿培养。 二次复发者，根据药敏服药二次复发者，根据药敏服药6 6周，三次复发周，三次复发 者，需要小剂量抗生素长期抑菌治疗（每者，需要小剂量抗生素长期抑菌治疗（每 日剂量的一半，顿服）日剂量的一半，顿服） 由于尿感可引起早产、流产、低体重胎儿、由于尿感可引起早产、流产、低体重胎儿、 也可因长期感染发生慢性肾盂肾炎，影响也可因长期感染发生慢性肾盂肾炎，影响 肾功能，所以妊娠期无症状菌尿也要治疗肾功能，所以妊娠期无症状菌尿也要治疗 妊娠期尿感不可使用四环素、氯霉素、氨妊娠期尿感不可使用四环素、氯霉素、氨 基甙、磺胺药。选用

23、半合成青霉素、基甙、磺胺药。选用半合成青霉素、3 3代头代头 孢孢 有尿感症状者，根据药敏抗生素治疗至症有尿感症状者，根据药敏抗生素治疗至症 状消失，后小剂量抑菌治疗至尿管拔除状消失，后小剂量抑菌治疗至尿管拔除 无症状者可暂不治疗无症状者可暂不治疗 化脓者，引流、冲洗、抗生素治疗化脓者，引流、冲洗、抗生素治疗 妇女可不予治疗妇女可不予治疗 孕妇必须治疗孕妇必须治疗 儿童需要治疗儿童需要治疗 老人可不治疗老人可不治疗 肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况 ：口服口服 抗菌药抗菌药7 7天至天至4 4周周 肾乳头坏死肾乳头坏死 患者往往患有糖尿病、尿路梗患者往往患有糖尿病、尿路梗 阻，需要抗生素治