医师执业注册申请审核表(范本)_第1页
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文档简介

1、医师执业注册申请审核表姓名：王XX医 师资 格级别：执业医师或执业助理医师类别：临床或口腔或中医或公卫医师资格证书编码：352医师执业证书编码 ：填表时间：2006年12月13日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表 1 2由申请人填写，表 3 4由有关部门填写，封面的医师执业 证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最

2、高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目 名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目 填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织 的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、如填写内容较多，可另加附页。姓名王XX性别男出生年月民族汉学历本科所学系、专业临床家庭地址及邮政编码庆春路216号 310006专业技术职务任职资格初级身份证号码0319352申请执业机构名称及登记号浙江省人民医院申请执业机构

3、地址杭州上塘路158号邮政编码310014申请执业类别临床获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时 间2000年 12月 14 日何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分无个人工作经历时间单位技术职务证明人至今浙江省人民医院初级李XX身体和健康状况健康业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间及 考核结果浙江省人民医院合格其他要说明的问题无申请人签字：王XX 2000年12月30 日考核和培训 机构或组织 的意见（包括 培训时间及 考核结果）考核合格印章负责人：张XX2000年12月30日执业机构意见级别：执业医师类别：临床拟聘用科目：内科负责人：张XX印章2006年12月30日执业机构上级主管部门审批意见级别：执业医师类别：临床拟聘用科目：内科负责人：林XX印章2006年 12月 30 日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：浙江省人民医院 机构地址及邮编：上塘路158号310014 级别：执业医师类别：临床聘用的科目：内科负责人：

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