水、电解质、酸碱平衡紊乱的护理

1、水、电解质和酸碱平衡失调disorders of fluid electrolyte and acid-base disturbance 湖北医药学院护理四系王莹娜 课时目标课时目标水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱水、电解质、体液平衡的调节水、电解质、体液平衡的调节体液组成与分布体液组成与分布 人体新陈代谢在体液环境中进行人人是是水水做做的的人是人是体液体液做的做的体液体液-人体内所含液体体液总量分布与年龄、性别、胖瘦因素而不同体液总量分布与年龄、性别、胖瘦因素而不同na+cl- hco3-蛋白质蛋白质k+hpo4- 蛋白质蛋白质mg2+细胞外液 细胞内液体液分布的表示v细胞内液进行物质代谢的

2、场所成分与容量 跟细胞代谢和生理功能密切相关v细胞外液 构成人体的内环境是沟通组织细胞与机体外环境的媒介 为保持正常新陈代谢和发挥各种生理功能，维持内环境相对稳定是必需的三个间隙的分布表示第一间隙 细胞内液第二间隙 血浆和组织间液（功能性外液） 快速平衡水、电解质的作用第三间隙 体内的密闭腔隙（无功能性细胞外液）有各自功能，维持体液平衡作用甚少体体液液细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液功能性细功能性细胞外液胞外液无功能性细无功能性细胞外液胞外液组织液组织液血浆血浆消化液消化液脑脊液脑脊液疾病、外界剧烈变化引起体液失衡水的容量浓度成分n-内分泌机制相对稳定较窄范围纠正水、电解质紊乱是临床常见且极为

3、重要的治疗手段纠正水、电解质紊乱是临床常见且极为重要的治疗手段细胞外液缺乏缺水 过多水过多低钠、高钠血症高钾、高镁、高钙血症。 酸中毒 碱中毒体液的渗透压v 取决于溶质的分子、离子的数目v 电解质起渗透作用v 水总是从渗透压低的一侧流向高的一侧水与电解质平衡及调节 1、水平衡v人体内环境的稳定有赖于水分的恒定v 正常人每日水摄入和排出处于动态平衡中2、电解质平衡v 钠的平衡 细胞外液最重要的阳离子 浓度135-145m mol/l来自食盐经小肠吸收尿排出汗液排出来自食盐经小肠吸收尿排出来自食盐汗液排出经小肠吸收尿排出来自食盐汗液排出经小肠吸收尿排出来自食盐来自食盐经小肠吸收尿排出来自食盐汗液排

4、出经小肠吸收尿排出来自食盐2、电解质平衡v 钾的平衡v 维持细胞内液渗透压 浓度3.5-5.5 m mol/l 来自含钾食物经消化道吸收80%经肾排出 功能钾：参与细胞代谢 维持体液渗透压、酸碱平衡维、神经肌 肉的兴奋性钠：维持细胞外液渗透压及容量的稳定 对n-m兴奋性影响钙：维持n-m的兴奋性 参与凝血过程、参加骨质钙化1.维持内环境平衡稳定2.参与物质代谢3.维持神经肌肉、心肌正常兴奋和活动3、体液容量与渗透压平衡神经-内分泌系统和肾v血容量的恢复和维持v渗透压重要性 血容量渗透压 当血容量同时血浆渗透压下降时优先恢复血容量，保证重要器官的灌流体内丧失水分体内丧失水分渗透压升高渗透压升高下

5、丘脑垂体后叶下丘脑垂体后叶抗利尿激素抗利尿激素系统系统adhadh分泌增加分泌增加 口渴口渴远曲肾小管远曲肾小管集合管上皮细胞集合管上皮细胞加强水分重吸收加强水分重吸收尿量减少尿量减少饮水饮水体内水份增加体内水份增加渗透压下降渗透压下降二、水、钠代谢紊乱 高渗性缺水 水不足 缺水 等渗性缺水水平衡紊乱 低渗性缺水 水过多水中毒1、等渗性缺水v又称急性缺水，是外科病人最易发生v失水=失钠，na+及血浆渗透压仍保持正常范围v 造成细胞外液量（包括循环血量）迅速减少（1）病因v消化液的急性丧失：大量呕吐、肠瘘v体液丧失：急性腹膜炎、肠梗阻、大面积烧 体液丧失成分与细胞外液基本相同体液丧失成分与细胞外

6、液基本相同（2）病理生理v代偿机制：细胞外液减少肾小球、远曲小管钠感受器肾素-醛固酮兴奋后，分泌增加远曲小管水、纳再吸收增加循环血量增加（3）临床表现v尿量减少v脱水征：口唇干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、弹性降低v恶心、呕吐、畏食v当体液丧失6%-7%，会出现心率加快、低血压、休克酸中毒（4）辅助检查v实验室检查： na+及血浆渗透压正常，尿比重增高 hb、hct升高 （5）处理原则v处理病因，防止水钠继续丧失，并补充v液体种类：等渗盐水 0.9%nacl 平衡盐溶液 :riger、乳酸钠注意：等渗盐水大量输入会引起高氯性酸中毒 预防低钾血症 2、低渗性缺水v慢性或继发性缺水 失水失钠 na+ 1

7、35 mmol/l v以细胞外液丢失为主v细胞外液向细胞内移动，加剧细胞外体液丢失v血容量减少周围循环衰竭(1)病因v消化液持续性丢失：反消化液持续性丢失：反复呕吐、长期胃肠减压、复呕吐、长期胃肠减压、慢性肠梗阻慢性肠梗阻v大创面慢性渗液大创面慢性渗液v治疗性原因：排钠利尿治疗性原因：排钠利尿剂，治疗等渗性缺水时剂，治疗等渗性缺水时过多补水而未补钠过多补水而未补钠v大量出汗、反复放胸水、大量出汗、反复放胸水、腹水腹水（2）病理生理v低渗状态下丘脑-adh分泌减少远曲小管水、钠再吸收减少尿量增加提高渗透压细胞间液进入循环v为避免循环血量再减少肾素-醛固酮开始兴奋使肾保钠远曲小管重吸收增加v循环血

8、量继续减少 adh分泌增加水、钠再吸收增加少尿v严重缺钠时，低渗细胞外液转内液细胞内液水分增加脑水肿（3）临床表现（细胞外液减少至血容量下降）v轻度缺钠：135 mmol/l乏力、头晕、手足麻 木，尿中na+减少 。v中度缺钠：130 mmol/l，除上症状外 恶心、呕吐、脉博细速，血压下降、脉压小、视力模糊、站立性晕倒，尿量明显减少、尿比重明显升高、尿na+和氯几乎无v重度缺钠：120 mmol/l，休克 昏迷 四肢抽搐、腱发射减弱或消失（4）辅助检查v实验室检查：1）na+135mmol/l 2)尿比重在1.010以下，尿钠和氯明显减少 （5）处理原则v轻中度 补充5%糖盐水即可。v重度

9、先输入晶体后胶补足血容量，最后高渗盐水5%氯化钠v公式：1g钠=17 mmol钠离子 补钠=(正常值142测得值)体重 0.6（女性0.5）v速度：当日1/2钠量+日需钠4.5g +日需液体量2000-2500ml，其余量第二日补给3、高渗性缺水v原发性缺水v失水失钠， na+ 145 mmol/lv细胞外液高渗状态 细胞内液丢失为主细胞内液向细胞外流动而部分补偿（1）病因v水摄入不足：禁食、吞咽困难、危重病人给水不足、给予高浓度肠内营养液v水丧失过多：大面积烧伤暴露疗法、高热病人大量出汗、神经性多尿、肾小管重吸收功能障碍、尿崩症、使用利尿剂等（2）病理生理v细胞内液向外液转移内外都缺水v代偿

10、机制：1）高渗口渴饮水降低细胞外液渗透压。 2）钠感受器肾素-醛固酮兴奋adh分泌增加远曲小管水、纳再吸收增加尿量减少，循环血量增加（3）临床表现v轻度缺水：失水量占体重2%4%，口渴v中度缺水：占体重4%6%，极度口渴、烦躁、乏力、口干舌燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿少、尿比重v重度缺水：占体重6%以上，除以上症状，出现脑功能障碍，躁狂、幻觉、谵妄，昏迷（4）辅助检查v实验室检查： na+150mmol/l 血浆渗透压320 mmol/l 尿比重、hb、hct轻度升高（5）处理原则v治疗原发病，鼓励饮水，不能饮水者经静脉补充。v补失水量计算（ml）=（测得血钠值正常血钠）值体重4v液体种类：5

11、%gs、0.45%低渗盐水v速度：分2日补给。 第一日补给计算量的一半+正常需要量2000ml，补水同时适当补钠4、水中毒（稀释性低钠血症）v摄水排水，水潴留体内引起血浆渗透压下降和循环血量增多病因： 1）肾功能不全，排尿能力 2）各种原因引起adh分泌过多 3）摄水过多或静脉补液过多（1）病理生理v摄水排水细胞外液量骤增血钠降低渗透压降低向细胞内液转移细胞内液增加细胞内、外液的渗透压均降低；v细胞外液量骤增抑制醛固酮分泌远曲小管水、钠再吸收减少尿中排钠增加血钠进一步减少。（2）临床表现及辅助检查v急性水中毒：脑细胞肿胀造成颅内压增高，引起头痛、躁动、谵妄甚至昏迷，严重者发生脑疝v慢性水中毒：

12、被原发病所掩盖，表现软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、泪液与唾液增加，一般无凹陷性水肿。vna+135mmol/l 血浆渗透压280mmol/l rbc、hb、hct降低。（4）处理原则v立即停止水分摄入v轻者可只限水分摄入即可v严重者使用利尿剂 渗透性利尿剂 20%甘露醇 呋塞米5、水钠代谢紊乱的护理（一）护理评估v健康史及相关因素 （1）年龄 （2）既往史 如常见疾病、诱发体液失衡的治疗 （3）体重 短期内迅速增加或者减轻，提示水钠潴留或缺失 （4）生活习惯 饮食、液体摄入、运动情况（一）护理评估v生理状况（1）局部 有无皮肤弹性改变，此外儿童出现眼眶、前囟凹陷 ，体液过多可出现肢体水肿（2）全

13、身 生命体征 n系统症状 出入水量（3）辅助检查 血液检查 cvpdehydration（一）护理评估v心理、状况 包括：疾病的认知程度 心理反应 承受能力（二）护理诊断v 体液不足 与大量体液丢失有关v 体液过多 与摄入量超过排水量有关v 有皮肤完整性受损的危险 与水肿和微循环灌注不足有关v 有受伤的危险 与感觉、意识障碍和低血压有关（三）护理措施v 维持正常的体液量维持正常的体液量1、去除病因 2、体液疗法 定量、定性、定时的原则 缺什么补什么 边治疗、边观察、边调整一般成人生理需水为一般成人生理需水为200020002500ml/d2500ml/d小儿小儿5050150ml/kg150m

14、l/kg，年龄和体重愈小，公斤体，年龄和体重愈小，公斤体重需水量较大重需水量较大葡萄糖葡萄糖100-150g 100-150g naclnacl 4.5-9g 4.5-9g kclkcl 2-3g 2-3g生理需要量生理需要量: :累积损失量累积损失量( (已失量已失量):):等渗性脱水等渗性脱水按缺水程度按缺水程度，如有脉搏细速者提示丧失量达体重的5（先给1/22/3）高渗性脱水可高渗性脱水可按比例按比例或按血钠或按血钠计算计算 (血钠测定值正常值)mmol/lkg常数(男4，女3，婴儿5)低渗性脱水须补低渗性脱水须补钠钠 钠盐需要量= (142血钠测定值)kg0.6(女性为0.5) 氯化钠

15、1g相当于na+17mmol另外另外 烧伤补液量=()kg1.5额外丢失量额外丢失量(继续丧失量/日失量)因呕吐、胃肠吸引、体腔引流、胸腹水气管切开(800-1200ml/d)大量出汗(湿透衬衣裤时约1000ml）t38以上，每升高1，从皮肤丢失35ml/kg)；t40时，多补充6001000ml腹腔暴露: 增加 0.5l/2-3h等额外丢失的体液量定性定性 补什么？原则上缺什么补什么v高渗性脱水首选5%glucosev等渗性脱水首选等渗盐水/ /平衡盐溶液v低渗性脱水应补充高渗盐水35%nacl na+cihco3k+ca2+ 等渗盐水等渗盐水154154 ph55%5%葡萄糖液葡萄糖液 7

16、00kj碳酸氢钠等渗盐水碳酸氢钠等渗盐水15210250 ph 7.3乳酸钠林格氏液乳酸钠林格氏液1311112952ph 6.5常用制剂常用制剂怎样补？补液原则：先先 快快 后后 慢慢先先 盐盐 后后 糖糖先先 晶晶 后后 胶胶交交 替替 输输 注注量量 出出 为为 入入见见 尿尿 补补 钾钾纠纠 酸酸 补补 碱碱酌酌 情情 调调 整整边边 补补 边边 看看预预 防防 并并 发发 症症(4)疗效观察v治疗效果和不良反应治疗效果和不良反应1.精神状态好转2.脱水征象纠正3.生命体征平稳4.出入量平衡5.血常规、生化、尿量、尿比重及 cvp6.不良反应的观察：急性肺水肿、输液反应2、纠正体液量过多v加强观察加强观察 去除病因和诱因去除病因和诱因1.停止增加液体量的治疗2.严格按治疗计划补液，忌过量、过速v相应治疗的护理相应治疗的护理1.控制水的摄入量，每日700-1000ml2.及时监测血钠水平3.需经透析治疗的病人予透析护理3、维持皮肤和黏膜的完整性v定时观察v预防压疮v预防口腔炎4、减少受伤的危险v定时监测血压和跌倒风险评估v加强床边安全防护措施 移去危险物品 建立安全保护措施，防跌倒、防坠床v建立适当、安全的活动模式 制定活动的时间、量及形式，并适时调整，避 免失用性肌萎缩（五）健康教育 重在预防重在预防v高温