脾破裂护理查房

1、脾破裂脾破裂 Diagram 疾病名称1 病因及发病机制2 临床表现3 辅助检查4 护理问题及护理措施、健康宣教5 概念：概念： 脾脾是腹部内脏最容易受是腹部内脏最容易受 损的器官，在腹部闭合损的器官，在腹部闭合 性损伤中，脾破裂性损伤中，脾破裂 (splenic rupture)占占 20-40%，在腹部开放，在腹部开放 性损伤中，脾破裂约占性损伤中，脾破裂约占 10%左右。有慢性病理左右。有慢性病理 改变改变(如血吸虫病、疟如血吸虫病、疟 疾、淋巴瘤等疾、淋巴瘤等)的脾更的脾更 易破裂。易破裂。 脾破裂的因素：脾破裂的因素： 左下胸、左上腹严重的外力打击可造成脾损伤，脾破裂是发生于左下胸、

2、左上腹严重的外力打击可造成脾损伤，脾破裂是发生于 车祸、运动意外、打架引起的腹外伤中最常见的严重并发症。车祸、运动意外、打架引起的腹外伤中最常见的严重并发症。 脾位置：左肋区，与第九到十一肋想对应，长轴与第十肋一致，正常情况脾位置：左肋区，与第九到十一肋想对应，长轴与第十肋一致，正常情况 在肋弓下缘不能触及。在肋弓下缘不能触及。 病因分类：病因分类： 开放性损伤开放性损伤 多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤、子弹伤多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤、子弹伤 等，战时多见，往往伴有等，战时多见，往往伴有 其他内脏的损伤。其他内脏的损伤。 闭合性损伤闭合性损伤 多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力作用

3、于左上腹而造多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造 成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。 病理分类病理分类 脾破裂分类脾破裂分类 中央型破裂中央型破裂被膜下破裂被膜下破裂真性破裂真性破裂 分类分类 中央型破裂：脾实质深部破裂中央型破裂：脾实质深部破裂 被膜下破裂：脾实质周边部分破裂，被膜仍保存被膜下破裂：脾实质周边部分破裂，被膜仍保存 完整完整 真性脾破裂：脾实质与被膜均破裂真性脾破裂：脾实质与被膜均破裂 脾脏损伤程度分级脾脏损伤程度分级 1级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术 所见脾损伤长 度5cm，深度1cm。 2级：脾裂伤总长度

4、5cm，深度1cm，但脾门未累及，或脾段血管 受损。 3级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。 4级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。 临床表现临床表现 1.闭合性脾破裂 a.腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散 入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血 液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。 b.内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、 出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快， 血压下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生 失血性休克，甚至死亡。 c.腹膜刺激征：以左上腹最明显。

5、2. 开放性脾破裂 左胸部或左上腹部有伤口，如为贯通伤，则伤口也可在背部或 腹部的其他部位。开放性脾破裂常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨 折、胸膜或肺及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，因此病情 多较严重，往往在短期内迅速发生休克，死亡率极高。 临床症状和体征临床症状和体征 症状症状 腹部疼痛，失血性腹部疼痛，失血性 休克症状休克症状 体征体征 腹膜刺激征，腹膜刺激征， 移动性浊音，移动性浊音， 腹胀，腹部肿块腹胀，腹部肿块 辅助检查辅助检查 1.超声波检查：是首选检查方法超声波检查：是首选检查方法 脾挫裂伤脾挫裂伤 腹腔大量积液腹腔大量积液 2.腹部腹部X线检查：线检查： 脾破裂后，由于血液

6、积聚在左上腹腔，脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，X线透视可见左侧膈肌升线透视可见左侧膈肌升 高，活动受限制高，活动受限制。 3.诊断性腹腔穿刺术：是简单、易行、检出阳性率高的方法诊断性腹腔穿刺术：是简单、易行、检出阳性率高的方法 空腔器官破裂可抽出胃肠内容物、胆汁或浑浊液体；实质性器官破空腔器官破裂可抽出胃肠内容物、胆汁或浑浊液体；实质性器官破 裂可抽出不凝固血液。裂可抽出不凝固血液。 腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平交界处或经脐水平 线与腋前线相交处。线与腋前线相交处。 处理原则处理原则仍以手术为主，但应根据损伤的仍以手

7、术为主，但应根据损伤的 程度和当时的条件，尽可能采用不程度和当时的条件，尽可能采用不 同的手术方式，全部或部分地保留同的手术方式，全部或部分地保留 脾脏。脾脏。 非手术治疗病人的护理非手术治疗病人的护理 对病情发展平稳，无腹腔脏器合并伤的病人可暂不手术。 观察内容： 呼吸、脉率和血压； 腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变； 观 察腹部症状和体征：严密观察左上腹的疼痛性质、压痛、反跳痛、肌紧 张程度。随着出血量增多，腹胀呈进行性加重，并可扣出移动性浊音。 检查血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数 的变化； B超检查； 观察内容 必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺

8、术或灌洗术； CT、血管造影等检查 观察尿量，记录24小时尿量，如果尿量每时小于25ml，表明血 容量不足。 观察期间特别注意 1、不要随意搬到患者，以免加重伤情。 2、不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖病情。 治疗措施包括： 1、输血补液，防治休克； 2、应用广谱抗生素； 3、禁食，胃肠减压。 约23周后可以下床活动，恢复3月内应避免剧烈活动。 非手术治疗病人的护理非手术治疗病人的护理 手术治疗护理 对已确定脾破裂的患者，应及时进行手术治疗，对于非手术治疗的患者，经 观察仍不能 排除脾脏损失，或者中观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行手术。 手术指征： 腹痛和腹膜刺激征进行性加重或

9、范围扩大者； 肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者； 全身情况有恶化趋势； 红细胞计数进行性下降者； 血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克过程中，情况 不见好转反而继续恶化者； 腹腔穿刺抽出不凝血液。 手术治疗手术治疗 脾修脾修 补术补术 部分脾部分脾 切除术切除术 全脾切除术全脾切除术 手术治疗手术治疗 脾修补术脾修补术 适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。 部分脾切除术部分脾切除术 适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活 力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。力，部分脾切除后有半数以上的脾实

10、质能保留者。 全脾切除术全脾切除术 适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分 脾切除者。脾切除者。 脾切除后影响脾切除后影响 如果行脾切除术，机体将丧失一如果行脾切除术，机体将丧失一 些产生保护性抗体和从血液中清除些产生保护性抗体和从血液中清除 不需要的细菌的能力，结果，机体不需要的细菌的能力，结果，机体 防御感染的能力下降，不久之后，防御感染的能力下降，不久之后， 其他脏器增强它们防御感染的能力其他脏器增强它们防御感染的能力 以代偿这种缺失，于是增加的感以代偿这种缺失，于是增加的感 染风险不会太持久。染风险不会太持久。 护理问题 体液体液

11、不足不足 与损伤致腹腔内出血、渗出与损伤致腹腔内出血、渗出 及呕吐致体液丢失过多有关及呕吐致体液丢失过多有关 建立静脉通路，快速建立静脉通路，快速 补液补液 疼痛疼痛 与腹部刺激腹膜损伤、与腹部刺激腹膜损伤、 出血及手术切口有关出血及手术切口有关 给予镇痛药物给予镇痛药物 有感有感 染的染的 危险危险 与脾切除后免疫力降低有关与脾切除后免疫力降低有关 严格无菌操作，应用严格无菌操作，应用 广谱抗生素广谱抗生素 焦虑焦虑 恐惧恐惧 与意外创伤所致的疼痛、出与意外创伤所致的疼痛、出 血，及担心疾病的预后有关血，及担心疾病的预后有关 对患者健康教育以及对患者健康教育以及 心理指导心理指导 护理措施护

12、理措施 1.液体量不足(与外伤失液，失血有关)。 护理措施： 积极建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量。密切观察病人的神志、 生命体征、皮肤的温湿度及尿量。 给予氧气吸入，准确记录出入量，保暖。 积极作好术前准备：备皮、备血、药敏、禁饮、置管。 2.疼痛(与手术创伤有关)。 护理措施： 讲解疼痛的原因、时间。 调至舒适的体位，双腿屈膝侧卧或半卧位。 必要时使用镇痛药，同时观察用药的效果。 3、部分自理受限(与术后限制卧床及置管有关)。 护理措施： 评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完成自理活动。 每日用温热水擦洗后用50%酒精在局部受压处按摩，每24小时协助翻 身1次。 各种操作轻柔，有便意时

13、提供便器。 翻身时防止各种引流管扭曲折叠，保持引流通畅。 护理措施护理措施 4.焦虑恐惧：紧张(与知识缺乏有关)。 护理措施： 向病人讲解疾病的有关知识，介绍疾病的愈合过程。 介绍我科的技术水平，举例说明治疗的必要性和安全性。 对病人提出的问题予以明确有效的答复。 多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解。 护理措施护理措施 5、感染：脾切除后机体免疫功能被削弱，易导致膈下感染和伤口 感染。 1、监测生命体征； 2、协助患者取半卧位，以利于引流； 3、保持伤口敷料清洁干燥； 4、保持引流管通畅； 5、遵医嘱及时准确合理使用抗生素； 6、做好基础护理，加强营养支持。 术后护理：术后护理： 1.体位体

14、位 全麻未清醒者置平卧位，头偏向一侧。待全麻清醒或硬膜全麻未清醒者置平卧位，头偏向一侧。待全麻清醒或硬膜 外麻平卧外麻平卧6小时后，血压平稳者改为半卧位，以利于腹腔引流，减轻小时后，血压平稳者改为半卧位，以利于腹腔引流，减轻 腹痛，改善呼吸循环功能。腹痛，改善呼吸循环功能。 2.观察病情变化观察病情变化 严密监测生命体征变化，危重病人加强呼吸、循严密监测生命体征变化，危重病人加强呼吸、循 环和肾功能的监测和维护。注意腹部体征变化，及早发现腹腔脓肿环和肾功能的监测和维护。注意腹部体征变化，及早发现腹腔脓肿 等并发症。等并发症。 3.禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 做好胃肠减压的护理。待肠蠕动回复、

15、肛门做好胃肠减压的护理。待肠蠕动回复、肛门 排气后停止减压，若无腹胀不适可拔除胃管。从进少量流质饮食排气后停止减压，若无腹胀不适可拔除胃管。从进少量流质饮食 开始，根据病情逐渐过渡到半流质饮食，再过渡到普食。开始，根据病情逐渐过渡到半流质饮食，再过渡到普食。 术后护理：术后护理： 4.静脉输液与用药静脉输液与用药 禁食期间静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡。禁食期间静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡。 必要时给予完全胃肠外营养，以满足机体高代谢和修复的需要，并提高必要时给予完全胃肠外营养，以满足机体高代谢和修复的需要，并提高 机体抵抗力。术后继续使用有效的抗生素，控制腹腔内感染。机体抵抗力。术

16、后继续使用有效的抗生素，控制腹腔内感染。 5鼓励病人早期活动鼓励病人早期活动 手术后病人多翻身，及早床下活动，促进肠蠕动手术后病人多翻身，及早床下活动，促进肠蠕动 恢复，预防肠粘结。恢复，预防肠粘结。 6腹腔引流护理腹腔引流护理 术后应正确连接引流装置，引流管应贴标签注明其术后应正确连接引流装置，引流管应贴标签注明其 名称、引流部位，妥善固定，保持引流通畅。普通引流袋每日更换，名称、引流部位，妥善固定，保持引流通畅。普通引流袋每日更换， 抗反流型引流袋可抗反流型引流袋可12日更换日更换1次，更换时严格遵守无菌操作原则。次，更换时严格遵守无菌操作原则。 引流管不能高于腹腔引流出口，以免引起逆行性

17、感染。观察并记录引引流管不能高于腹腔引流出口，以免引起逆行性感染。观察并记录引 流液的性质和量。若发现引流液突然减少，病人伴有腹胀。发热。应流液的性质和量。若发现引流液突然减少，病人伴有腹胀。发热。应 及时检查管腔有无堵塞是否滑脱。及时检查管腔有无堵塞是否滑脱。 术后护理：术后护理： 7.并发症的观察和护理并发症的观察和护理 （1）受损器官再出血：多取平卧位。禁止随意搬动）受损器官再出血：多取平卧位。禁止随意搬动 病人，以免诱发或加重出血。密切观察和记录生命病人，以免诱发或加重出血。密切观察和记录生命 体征及面色、神志、末梢循环情况，观察腹痛的性质、体征及面色、神志、末梢循环情况，观察腹痛的性

18、质、 持续时间和辅助检查结果的变化。若病人腹痛缓解后持续时间和辅助检查结果的变化。若病人腹痛缓解后 又突然加剧，同时出现烦躁、面色苍白、肢端温度下又突然加剧，同时出现烦躁、面色苍白、肢端温度下 降、呼吸及脉搏增快、血压不稳或下降等表现；常提降、呼吸及脉搏增快、血压不稳或下降等表现；常提 示腹腔内有活动性出血。一旦出现以上情况，通知医示腹腔内有活动性出血。一旦出现以上情况，通知医 师并协助处理。建立静脉通路，快速补液、输血等，师并协助处理。建立静脉通路，快速补液、输血等， 以迅速扩充血容量，积极抗休克，同时做好急症手术以迅速扩充血容量，积极抗休克，同时做好急症手术 的准备。的准备。 术后护理：术

19、后护理： （2）腹胀脓肿：剖腹探查术后数日，病人体温持）腹胀脓肿：剖腹探查术后数日，病人体温持 续不退或下降后又升高，伴有腹胀、腹痛、呃逆、直续不退或下降后又升高，伴有腹胀、腹痛、呃逆、直 肠或膀胱刺激症状，辅助检查血白细胞计数和中性粒肠或膀胱刺激症状，辅助检查血白细胞计数和中性粒 细胞比例明显升高，多提示多提示腹腔脓肿形成。伴细胞比例明显升高，多提示多提示腹腔脓肿形成。伴 有腹腔感染者可见腹腔引流管引流出较多浑浊液体，有腹腔感染者可见腹腔引流管引流出较多浑浊液体， 或有异味。主要护理措施：合理使用抗生素；较大或有异味。主要护理措施：合理使用抗生素；较大 脓肿多采用经皮穿刺置管引流或手术切开引

20、流；盆腔脓肿多采用经皮穿刺置管引流或手术切开引流；盆腔 脓肿较小或未形成时应用脓肿较小或未形成时应用4043水温保留灌肠或采水温保留灌肠或采 用物理透热等疗法；给予病人高蛋白、高热量、高维用物理透热等疗法；给予病人高蛋白、高热量、高维 生素饮食或肠内外营养治疗。生素饮食或肠内外营养治疗。 健康宣教：健康宣教： 健康教育健康教育 1.社区宣传社区宣传 加强宣传劳动保护、安全生产、户外活动加强宣传劳动保护、安全生产、户外活动 安全、安全行车、交通法规的知识，避免意外损伤的安全、安全行车、交通法规的知识，避免意外损伤的 发生。发生。 2.急救知识普及急救知识普及 普及各种急救知识，在发生意外事普及各

21、种急救知识，在发生意外事 故时，能进行简单的急救或自救。故时，能进行简单的急救或自救。 3.及时就诊及时就诊 一旦发生腹部损伤，无论轻重，都应经一旦发生腹部损伤，无论轻重，都应经 专业医务人员检查，以免延误诊治。专业医务人员检查，以免延误诊治。 4.出院指导出院指导 出院后要适当休息，加强锻炼，增加营出院后要适当休息，加强锻炼，增加营 养，促进康复。若有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便养，促进康复。若有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便 等不适，应及时到医院就医。等不适，应及时到医院就医。 肝破裂相关知识肝破裂相关知识 定义定义1 病理生理病理生理2 临床表现临床表现3 治疗原则治疗原则4 肝肝 脏脏

22、解解 剖剖 肝破裂（liver rupture）：占各种腹部损伤的15%-20%， 右肝破裂较左肝多见。多由暴力撞击、高空坠落或利 器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤。肝脏位于右侧膈 下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤， 但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带 固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破 裂出血，在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易 受伤。肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏 入腹腔，引起胆汁性腹膜炎和继发感染。 分型分型 肝外伤根据组织是否与外界相通分为闭合性和开放性两种类型 AAST:美国创伤外科学会器官伤分类委员会（American Associa

23、tion for the Surgery of Trauma AAST）对肝外伤伤情评估临床应用最多的 是AAST提出的肝外伤分级标准 肝外伤AAST分级标准 级:血肿 包膜下血肿，占肝表面积10% 裂伤 包膜下撕裂，实质深度裂伤1cm； 级:血肿包膜下血肿，占据肝表面10%-50% 实质内血肿10cm,裂伤深度1-3cm，长度10cm或正在扩张；裂伤实质深 度 3cm； 级:裂伤实质破裂累及肝叶25%-75%或者在一叶内累及1-3个段； 级:裂伤实质破裂累及肝叶75%或在一叶内累及个以上肝段 血管伤肝旁静脉损伤，如肝后腔静脉伤中央主要肝静脉伤 级:血管伤 肝脏撕脱 国内常用通常采用的损伤分级

24、法：国内常用通常采用的损伤分级法： 级：肝裂级：肝裂 伤深度不超伤深度不超 过过3cm3cm 级：伤及级：伤及 肝动脉、门肝动脉、门 静脉、肝胆静脉、肝胆 管的管的2-32-3级级 分支分支 级或中央级或中央 区伤：伤及区伤：伤及 肝动脉、门肝动脉、门 静脉、肝总静脉、肝总 管或其一级管或其一级 分支合并伤分支合并伤 肝外伤的病理分类肝外伤的病理分类 肝破裂：肝包膜和实质均裂伤 包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整 中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤。肝被膜下 破裂也有转为真性破裂的可能，但中央型肝破裂则更易发展为继 发性肝脓肿 临床表现临床表现 1 1、失血性休克失血性休克 表现为面色苍

25、白、口渴、烦躁、脉搏增快、表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、 血压骤降等。休克是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主血压骤降等。休克是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主 要原因。要原因。 2 2、腹膜炎腹膜炎 绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、 反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。 创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下腹痛及右创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下腹痛及右 肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀，移动性浊音。肝包肩痛。肝破

26、裂腹腔大量积血可引起严重腹胀，移动性浊音。肝包 膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征，仅有肝浊音界增大。膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征，仅有肝浊音界增大。 3 3、血液经胆道进入十二指肠，可出现、血液经胆道进入十二指肠，可出现呕血或黑便呕血或黑便。 知识链接知识链接休克指数休克指数 休克指数：脉率/收缩压=0.5 休克指数1血容量损失20% 休克指数1失血20%30%，轻度休克 休克指数1休克 1.5 严重休克，失血量30% 50% 2 重度休克，失血量 50% 辅助检查辅助检查 诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺 腹腔灌洗术腹腔灌洗术实验室实验室 检查检查 B B超超 X X线线 CTCT检查检查

27、阳性率均可达阳性率均可达90%90%以上。特别是有多处伤而以上。特别是有多处伤而 腹部体征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助腹部体征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助 作出腹腔内出血的诊断。如能抽出不凝固作出腹腔内出血的诊断。如能抽出不凝固 的血液，即为阳性。的血液，即为阳性。 血常规显示红细胞、血常规显示红细胞、 血红蛋白、红细胞血红蛋白、红细胞 比容等明显下降，比容等明显下降， 白细胞计数可有不白细胞计数可有不 同程度升高同程度升高 确定肝脏确定肝脏 包膜是否包膜是否 完整、大完整、大 小形态结小形态结 构是否正构是否正 常、有无常、有无 出血及渗出血及渗 出出确定是否存确定是否存 在骨折在骨折 诊断

28、肝破裂的诊断肝破裂的 首选方法首选方法 治疗方法治疗方法 处理处理 手术治疗手术治疗 （为主）（为主） 非手术治疗非手术治疗 肝外伤手术治疗肝外伤手术治疗 （）进腹止血 （）肝脏缝合术 （）清创及肝切除术 （）肝周填塞或肝脏包裹 （）大血管处理 （）损伤胆管处理 手术治疗手术治疗 以手术治疗为主。 原则是彻底清创、确切止血，消除胆汁溢漏和建立 通畅的引流。 对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者，可将损伤的肝组 织做整块切除或肝叶切除术，但应尽量保留健康的 肝组织。 出现以下情况时应及时手术： 1、失血量超过全身血容量的40%；2、循环复苏后又继 续出血；3、伴有其他脏器损伤；4、非手术治疗过 程中，一

29、旦出现病情变化，如血压不稳定、心率加 快、腹胀和腹膜刺激征加重，应立即改行手术治疗 。 手术治疗指证手术治疗指证 入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出 的问题和配合进行体格检查。 血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上， 脉率低于100次/分。 无腹膜炎体征。 B超或CT检查确定肝损伤为轻度(度) ，生命体征平稳。 未发现其他内脏合并伤。 护理要点护理要点 1 1、心理护理、心理护理 2 2、术前准备、术前准备 1 1、基础护理、基础护理 2 2、抗休克治、抗休克治 疗疗 3 3、合并伤护、合并伤护 理理 1 1、基础护理、基础护理 2 2、气道护理、气道护理 3 3、管道护理、管道护理

30、4 4、皮肤护理、皮肤护理 5 5、心理护理、心理护理 6 6、并发症、并发症 初步护理初步护理术前护理术前护理术后护理术后护理 初步处理 1 1 初步复苏护理初步复苏护理: : 如发生休克，应立即采取休克体位如发生休克，应立即采取休克体位, ,下肢抬高下肢抬高 20302030, ,头胸抬高头胸抬高10201020, ,以增加回心血量。保持呼吸道通畅以增加回心血量。保持呼吸道通畅, ,立立 即给予吸氧即给予吸氧, ,氧流量氧流量2424 L/minL/min。 2 2 抗休克治疗抗休克治疗: :迅速建立迅速建立2323条有效静脉通道条有效静脉通道, , 以快速输入大量液体以快速输入大量液体,

31、 , 补充有效循环血量补充有效循环血量, ,其中其中1 1条静脉通道接输血器条静脉通道接输血器, ,为输血作准备。首为输血作准备。首 选肘正中静脉、颈外静脉选肘正中静脉、颈外静脉, ,必须注意的是静脉通路不能选择下肢静必须注意的是静脉通路不能选择下肢静 脉脉, ,因下肢静脉有可能使液体在进入右心房前就经损伤的血管漏入因下肢静脉有可能使液体在进入右心房前就经损伤的血管漏入 腹腔、盆腔腹腔、盆腔, ,起不到升压效果起不到升压效果, ,甚至影响抢救。同时要预想到肝脏手甚至影响抢救。同时要预想到肝脏手 术可能阻断下腔静脉术可能阻断下腔静脉, ,影响回心血量影响回心血量, ,所以静脉通路一定要建立在上所

32、以静脉通路一定要建立在上 腔静脉属支。腔静脉属支。 3 3 注意合并伤的存在注意合并伤的存在: :如骨折患者重点观察有无神经、血管的损伤如骨折患者重点观察有无神经、血管的损伤, , 应暂时给予夹板固定。应暂时给予夹板固定。 观察期间需特别注意：观察期间需特别注意：1 1）不随意搬动伤者，）不随意搬动伤者， 以免加重病情。以免加重病情。2 2）不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖）不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖 伤情。伤情。3 3）禁食和灌肠，禁食和灌肠可避免肠内容物进一步溢出、）禁食和灌肠，禁食和灌肠可避免肠内容物进一步溢出、 造成腹腔感染或加重病情。造成腹腔感染或加重病情。 术

33、前护理 1、术前心理护理:由于意外事故的发生,患者感觉疼 痛、高度紧张、恐惧、焦急状态,怕手术影响以后 工作及生活等,增加心理压力。护士应当沉着而敏 捷地操作给予患者信任感及安全感;进行护理操作 时,动作轻柔,技术熟练,取得患者的信任,使其积 极配合治疗和护理工作。同时讲明手术的必要性 和紧迫性,使其顺利配合麻醉及手术。 2、术前准备:严密观察生命体征的变化。立即嘱患 者禁食,迅速进行皮试、备皮、备血、胃肠减压、 放置胃管、导尿管,协助患者更换手术衣、肌肉注 射术前药物、备好带入手术室的药物,作好各项实 验室检查、心电图、监测生命体征等,尽量缩短就 诊至手术的时间。 护理诊断护理诊断 1 体液

34、不足：与损伤致腹腔内出血有关体液不足：与损伤致腹腔内出血有关 2 有管道滑脱的危险：与留置各种管路有关有管道滑脱的危险：与留置各种管路有关 3 4 5 6 7 有管道滑脱的危险：与留置各种管路有关有管道滑脱的危险：与留置各种管路有关 疼痛：与手术伤口及患者的耐受性有关疼痛：与手术伤口及患者的耐受性有关 有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降、有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降、 各种引流有关各种引流有关 潜在并发症：出血、感染、腹腔脓肿、胆漏。潜在并发症：出血、感染、腹腔脓肿、胆漏。 焦虑焦虑/ /恐惧：与意外创伤的刺激、出血有关恐惧：与意外创伤的刺激、出血有关 体液不足 相关因素相关

35、因素 与损伤致腹腔内出血有关与损伤致腹腔内出血有关 护理目标护理目标 体液不足得到纠正体液不足得到纠正 护理措施护理措施 1、迅速建立中心静脉与外周静脉通路。、迅速建立中心静脉与外周静脉通路。 2、遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆，预防大量输血后反应。、遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆，预防大量输血后反应。 3、快速输入胶体、等渗盐水。、快速输入胶体、等渗盐水。 4、密切监测中心静脉压、血压、心率、尿量、血乳酸等的变化。、密切监测中心静脉压、血压、心率、尿量、血乳酸等的变化。 5、评估病人皮肤弹性及粘膜情况。、评估病人皮肤弹性及粘膜情况。 有管道滑脱的危险 相关因素相关因素 与留置各种管路有关

36、与留置各种管路有关 护理目标护理目标 患者住院期间未发生管路滑脱患者住院期间未发生管路滑脱 护理措施护理措施 1 悬挂防导管滑脱标识悬挂防导管滑脱标识 2 妥善固定，班班交接，翻身时先检查管道再翻身，注意防止滑脱。妥善固定，班班交接，翻身时先检查管道再翻身，注意防止滑脱。 3 合理使用约束带，严格掌握约束带使用注意事项，定时松解。合理使用约束带，严格掌握约束带使用注意事项，定时松解。 4 予镇静镇痛治疗予镇静镇痛治疗 5 跟患者讲解导管的重要性，使其配合治疗。跟患者讲解导管的重要性，使其配合治疗。 清理呼吸道无效 相关因素相关因素与气管插管、痰液不能自行咳出有关与气管插管、痰液不能自行咳出有关

37、 护理目标护理目标气管插管拔除，患者能自行咳出痰液气管插管拔除，患者能自行咳出痰液 护理措施护理措施 1、密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽情况、痰液粘、密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽情况、痰液粘 稠度、血氧饱和度、血气分析结果。稠度、血氧饱和度、血气分析结果。 2、严格无菌操作，按需吸痰。、严格无菌操作，按需吸痰。 3、鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并发症。、鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并发症。 4、遵医嘱给予化痰药物及气道湿化。、遵医嘱给予化痰药物及气道湿化。 舒适的改变-疼痛 相关因素相关因素与手术伤口及患者的耐受性有关与手术伤口及患者的耐受性有关 护理目标护理目标患者疼痛感减

38、轻。患者疼痛感减轻。 护理措施护理措施 1 1、遵医嘱给予镇痛镇静剂：丙泊酚、力月西、遵医嘱给予镇痛镇静剂：丙泊酚、力月西、 芬太尼。芬太尼。 2 2、分散病人注意力，以减轻疼痛。、分散病人注意力，以减轻疼痛。 3 3、保持床单位清洁干燥，舒适，帮助患者取、保持床单位清洁干燥，舒适，帮助患者取 舒适体位。舒适体位。 4 4、进行护理操作时动作应轻柔。、进行护理操作时动作应轻柔。 5 5、及时更换伤口潮湿的敷料，以减少刺激。、及时更换伤口潮湿的敷料，以减少刺激。 有感染的危险 相关因素相关因素 与手术创伤、各种引流有关与手术创伤、各种引流有关 护理目标护理目标 患者伤口无红肿，未发生新的感染患者伤口无红肿，未发生新的感染 护理措施护理措施 1 1、评估引起感染的危险因素。、评估引起感染的危险因素。 2 2、密切监测生命体征变化、密切监测生命体征变化, ,严密观察早期感染征象，严密观察早期感染征象， 如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取 标本做细菌培养。标本做细菌培养。 3 3、保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的、保证各管路的通