孤独症儿童发展评估表

1、孤独症儿童评估结果分析表孤独症儿童评估结果分析表儿童姓名：儿童姓名： 评估者：评估者： 评估时间：评估时间： 领领 域域能力现状描述能力现状描述优劣分析优劣分析训练目标训练目标感知觉感知觉粗大动作粗大动作精细动作精细动作语言与沟通语言与沟通认认 知知社会交往社会交往生活自理生活自理情绪与行为情绪与行为序号序号材料名称材料名称数量数量领域领域项目代号项目代号与沟通与沟通与沟通与沟通5 5红、黄、蓝、绿、白积木红、黄、蓝、绿、白积木（不同大小、不同重量、不（不同大小、不同重量、不同形状，尺寸同形状，尺寸3cm3cm* *3cm3cm）各各5 5块块感知觉感知觉9-119-11、1616认知认知24

2、24、2626、3232、3333、3434、3535、3838、4242、4444、4545、48-4948-49、5151语言与沟通语言与沟通4141、4242社会交往社会交往1818、1919、2020、2121、4545、4646粗大动作粗大动作2 2、4 4、9 9、1313、1919、2626、2727、28286 6黄、红、蓝、绿、白纸板黄、红、蓝、绿、白纸板各各1 1只只感知觉感知觉16167 7形状拼板（圆形、正方形、形状拼板（圆形、正方形、三角形和模板）三角形和模板）2 2套套感知觉感知觉1212认知认知3737、3939粗大动作粗大动作14148 8动物拼块及模板动物拼块

3、及模板1 1套套感知觉感知觉1313、1515认知认知13139 9物品拼板（雨伞、小鸡、蝴物品拼板（雨伞、小鸡、蝴蝶及梨子）蝶及梨子）1 1套套感知觉感知觉14141010玩具剪刀、玩具钟、儿童剪玩具剪刀、玩具钟、儿童剪刀、塑料刀、刀刀、塑料刀、刀各各1 1只只认知认知4 4、1515、2222精细动作精细动作5353、5858、5959、6060、6161、6262、6363自理自理12121111不透明塑料杯子、鞋子及鞋不透明塑料杯子、鞋子及鞋带、袜子、勺子、铅笔、梳带、袜子、勺子、铅笔、梳子等与实物相符合（形状、子等与实物相符合（形状、大小、颜色）的图片，大小、颜色）的图片，1 1个个

4、大的托盘大的托盘1 1套套感知觉感知觉1717认知认知1 1、4 4、1515与沟通与沟通3939、4343、5050、5858、6161、6262社会交往社会交往1212粗大动作粗大动作5353、5454自理自理4 4、3939、4040、53531212儿童图画书儿童图画书1 1本本感知觉感知觉18181313万花筒万花筒1 1只只感知觉感知觉19191414摇铃摇铃1 1个个感知觉感知觉21-2221-22、3030与沟通与沟通1-21-21515音叉音叉1 1支支感知觉感知觉24241616响板响板1 1只只感知觉感知觉28281717哨子哨子1 1只只感知觉感知觉29291818糖果

5、糖果1 1盒盒感知觉感知觉1717与沟通与沟通3232、3838、4545、5656、6262、6363、6868、6969、70701919小喇叭和小鼓小喇叭和小鼓各各1 1只只感知觉感知觉31312020门铃声、冲水声、下雨声、雷门铃声、冲水声、下雨声、雷声、狗叫声、猫叫声；钢琴声、声、狗叫声、猫叫声；钢琴声、鼓声等声音的录音带及对应声鼓声等声音的录音带及对应声音的图片音的图片1 1套套感知觉感知觉32-3432-342121布娃娃布娃娃1 1个个感知觉感知觉35352222同样大小的海绵球及硬塑胶球、同样大小的海绵球及硬塑胶球、小布袋、小沙袋小布袋、小沙袋各各1 1只只感知觉感知觉393

6、9粗大动作粗大动作5959、63632323小车、牙刷、玩具球、小笼球、小车、牙刷、玩具球、小笼球、大笼球、沙滩球、吊球、网球、大笼球、沙滩球、吊球、网球、儿童球拍儿童球拍各各1 1只只感知觉感知觉4040粗大动作粗大动作4949、5151、5555、5858、61-6361-63、6767、69-69-7070自理自理45-4745-472424小木块、小铁块、海绵块小木块、小铁块、海绵块各各1 1只只感知觉感知觉4141、45452525干毛巾、湿毛巾干毛巾、湿毛巾各各1 1条条感知觉感知觉4242与沟通与沟通5050自理自理41-4441-44、49492626圆形的杯子、长方形圆形的杯

7、子、长方形的盒子、细皮筋和铅的盒子、细皮筋和铅笔笔各各1 1只（根）只（根）感知觉感知觉43432727弹子球、乒乓球、皮弹子球、乒乓球、皮球（大小不同）球（大小不同）各各1 1只只感知觉感知觉4444认知认知2525粗大动作粗大动作2323、5050、5252、5656、5757、6060、6464、6565、6666、6868、7171与沟通与沟通1919、3737、4949、50502828动物玩具、软胶小玩具动物玩具、软胶小玩具（会发声）、有开关的（会发声）、有开关的玩具、开放式玩具箱、玩具、开放式玩具箱、磨牙玩具、木偶玩具磨牙玩具、木偶玩具各各1 1套套认知认知3 3、9 9语言与沟

8、语言与沟通通3 3、5 5、4040、4747、4949、5555、5959、6060、6363、社会交往社会交往1818、1919、2020、2121、4545、4646精细动作精细动作1111自理自理58582929酸梅、甜饼干、咸饼干、酸梅、甜饼干、咸饼干、黄连素药粉、牛奶、小黄连素药粉、牛奶、小丸食物丸食物各各1 1份份感知觉感知觉47-4847-48语言与沟语言与沟通通2121、68-7068-70社会交往社会交往1313、1717、4545、4646精细动作精细动作3 3、5 5、1010、24243030冷开水和温开水冷开水和温开水各各1 1杯杯感知觉感知觉3838、494931

9、31浓糖水和淡糖水浓糖水和淡糖水各各1 1杯杯 感知觉感知觉50503232香蕉、苹果和汤圆、糙香蕉、苹果和汤圆、糙米饭米饭各各1 1份份感知觉感知觉51513333鸡蛋饼（苹果烙）鸡蛋饼（苹果烙）各各1 1份份感知觉感知觉52523434香水、香皂、苹果、香蕉香水、香皂、苹果、香蕉各各1 1份份感知觉感知觉54543535樟脑丸、臭豆腐、香水、香樟脑丸、臭豆腐、香水、香皂、肥皂皂、肥皂各各1 1份份感知觉感知觉5353自理自理4848、50503636蛋糕、巧克力蛋糕、巧克力各各1 1份份感知觉感知觉55553737图画卡片图画卡片1010张张认知认知5 53838不同姿态、不同服饰的，男不

10、同姿态、不同服饰的，男女孩图卡女孩图卡各各3 3张张认知认知6 63939测试卡片（卡片所绘图画有测试卡片（卡片所绘图画有部分遗失）部分遗失）5 5张张认知认知7 74040动物图片、衣物图片、蔬菜动物图片、衣物图片、蔬菜及水果图片、家具图片、交及水果图片、家具图片、交通工具图片、餐具图片通工具图片、餐具图片各各1 1套套认知认知8 8、1212、1414与沟通与沟通1414、1818、24-2624-26、2929、52524141玩具车、玩具木槌、玩具餐玩具车、玩具木槌、玩具餐具具1 1套套认知认知1010、1717与沟通与沟通1313、3131、4949、6868、6969、7070精细

11、动作精细动作7 7、8 8、1515、1818自理自理65-6765-674242带盖的塑料罐、透明的塑料带盖的塑料罐、透明的塑料容器容器各各2 2只只认知认知1111、16164343相同的塑料纽扣和金属纽扣相同的塑料纽扣和金属纽扣各各6 6只只认知认知16164444圆形小木棍（长短不同）圆形小木棍（长短不同）各各5 5根根认知认知1818、43434545“上午、下午、晚上上午、下午、晚上”图片图片各各2 2张张认知认知2020与沟通与沟通30304646清洁白手帕、裤子清洁白手帕、裤子各各1 1条条认知认知2323自理自理20-2120-214747有椅背玩具椅有椅背玩具椅1 1张张认

12、知认知27274848玩具苹果（两半、完整）、玩具苹果（两半、完整）、玩具梨子玩具梨子各各1 1只只认知认知2828、46464949碗、匙羹、塑料叉、筷子、碗、匙羹、塑料叉、筷子、水壶奶瓶、汤匙、吸管水壶奶瓶、汤匙、吸管各各1 1只只认知认知2929自理自理1 1、2 2、4 4、1111、13-13-14145050数字卡（数字卡（1-101-10）1 1套套认知认知5252与沟通与沟通16165151三角形、圆形和正方形的图三角形、圆形和正方形的图片片各各2 2张张认知认知41415252蜂蜜蜂蜜1 1瓶瓶与沟通与沟通4 45353汉语拼音卡片汉语拼音卡片1 1套套与沟通与沟通6-116

13、-115454动作的图片、身体部位的图动作的图片、身体部位的图片片1 1套套与沟通与沟通1717、2323、3333、51515555“拉车、推车拉车、推车”图片、图片、“宝宝宝睡觉宝睡觉”图片、图片、“妈妈吃饭、妈妈吃饭、妈妈做饭妈妈做饭”图片、图片、“下雨下雨”的图片、的图片、“小朋友拒绝吃药小朋友拒绝吃药”的图片、画有大中小的图片、画有大中小“苹果苹果”图片、图片、“妈妈抱宝宝妈妈抱宝宝”图片图片各各1 1张张与沟通与沟通34-3634-36、4646、5353、5757、65-6765-675656“三个和尚吃水三个和尚吃水”故事书故事书1 1本本与沟通与沟通71-7271-72575

14、7白纸（白纸（A4A4）若干张若干张与沟与沟通通4343社会交往社会交往1212精细动作精细动作3838、3939、4040、4141、4242、4343、4444、4545、4646、4747、4848、4949、5050、5151、5757、5858、6060、6565、66665858折好的纸青蛙折好的纸青蛙1 1只只社会交往社会交往47475959有瓶盖的小瓶有瓶盖的小瓶2 2只只粗大动作粗大动作5 5精细动作精细动作5 5、1010、2424、34346060桌子（桌子（0.60.61 1米）、矮凳、地米）、矮凳、地垫垫各各1 1张张粗大动作粗大动作2-32-3、9 9、1717、1

15、818、1919、4444、52526161毛绒玩偶、塑胶玩偶、毛绒玩偶、塑胶玩偶、秒表、有盖的小盒、有秒表、有盖的小盒、有大发条的玩具大发条的玩具各各1 1只只粗大动作粗大动作1-41-4、6-86-8、1010、1212、1313、1515、2020、2222、2626、2929、31316262有洞的木板或塑料板、有洞的木板或塑料板、有有1 1排孔的纸板或塑料板排孔的纸板或塑料板（6 6孔）孔）各各1 1只只精细动作精细动作2525、32326363记号笔、彩色笔记号笔、彩色笔各各1 1只只精细动作精细动作39-5239-52、55-6655-666464墙上贴图（边长墙上贴图（边长60

16、60厘厘米）、画有米）、画有的卡片、的卡片、画有十字的卡片、画有画有十字的卡片、画有正方形的卡片正方形的卡片各各1 1张张粗大动作粗大动作5555、5858、6060精细动作精细动作44-4644-466565圆柱（组成的球门或目标）圆柱（组成的球门或目标） 1 1组组粗大动作粗大动作5151、5757、5959、65656666胶带（贴在地上的直线）胶带（贴在地上的直线）1 1卷卷粗大动作粗大动作2525、3333、3434、3535、3636、3939、4343、4545、4646、49496767平衡木（平衡木（1515厘米宽、厘米宽、1.81.8米米长）长）1 1组组粗大动作粗大动作2

17、8286868栏杆（高度栏杆（高度2525厘米）厘米）1 1组组粗大动作粗大动作42426969小花棒小花棒1 1根根精细动作精细动作1 1、6 67070口宽口宽1010厘米、深厘米、深7 7厘米的容厘米的容器器2 2只只精细动作精细动作4 4、9 97171细绳细绳1 1根根精细动作精细动作8 8、25257272故事书故事书1 1本本精细动作精细动作16167373拼插玩具拼插玩具1 1套套精细动作精细动作2020、2121、22227474塑料棒及大小配套的塑料圈塑料棒及大小配套的塑料圈 1 1套套精细动作精细动作23237575珠子（中号、小号、微型）珠子（中号、小号、微型） 1 1

18、套套精细动作精细动作2929、3030、3131、34347676分布着圆孔的木板，孔内插分布着圆孔的木板，孔内插直径直径1.51.5厘米的小圆柱厘米的小圆柱4 4个个1 1套套精细动作精细动作33337777纽扣带或衣服纽扣带或衣服1 1件件精细动作精细动作3535、36367878纸上印有虚线画成的横向曲纸上印有虚线画成的横向曲线约线约4 4厘米厘米1 1张张精细动作精细动作50507979方格纸（格子边长方格纸（格子边长2 2厘米）厘米）1 1张张精细动作精细动作52528080字卡（上面有口、上、下、字卡（上面有口、上、下、大、小等字）大、小等字）1 1套套精细动作精细动作52528181橡皮泥橡皮泥1 1盒盒精细动作精细动作53-5453-548282贴着贴着5 5厘米高的正方形、三厘米高的正方形、三角形、圆形的纸，大小相同角形、圆形的纸，大小相同的三种图的三种图1 1套套精细动作精细动作56568383 胶棒