2018年的口腔诊所设置申请材料

1、实用标准文案_口 腔 诊 所设置申请材料精彩文档实用标准文案年 月 日_口_ 腔诊所设置申请提交材料目录1、设置 - 口腔诊所医疗机构申请；2、设置医疗机构申请书 ；3、 - 口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告；4、 - 口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图；5、 - 口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件；6、医疗机构名称申请核定表7、资信证明；8、医疗机构分类性质申请书 ；9、设置申请人（单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、 公安部门出具的守法证明、健康体检表等） ；10、设置医疗机构审核意见表 。精彩文档实用标准文案附表 1设置医疗

2、机构申请书被申请机关 :设置单位（人）： 地址：联系人： 联系方式：申类 别：口腔诊所名 称： - 口腔诊所请选 址：所有制形式：私人核经营性质：营利性定床位（牙椅）：2 台服务对象：社会精彩文档实用标准文案诊疗科目：口腔科投资总额： 5 万元项目其他提交文件目录：1、设置 - 口腔诊所医疗机构申请；2、 设置医疗机构申请书 ；3、 - 口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告；4、 - 口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图；5、 - 口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件；6 、 医疗机构名称申请核定表7 、 资信证明 ；8、 医疗机构分类性质申请书 ；

3、9、 设置申请人 （单位）资历的证明材料 （基本情况简介、 不在职证明、 公安部门出具的守法证明、 健康体检表等） ；精彩文档实用标准文案10 、设置医疗机构审核意见表设置单位（人）：章）年月日填写说明 ：1.被申请机关：填写设置审批机关； 2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构 的上级主管单位或出资人； 3.地址：填写设置单位 （人）的法定地址，个人填写家庭地 址； 4. 类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称； 6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址； 7.所有制形式： 从下列形式中选择相应项目填报： （只能填一个） a、全民 b 、集体 c、

4、私人 d、中外 合资（合作） e、其他； 8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、 营利性； 9.床位（牙椅 ）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数； 10. 服务对象：（只 能填报一个） a、社会 b 、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目； 12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。精彩文档实用标准文案医疗机构名称申请核定表核准机关： - 县（区）卫生局申请单位（人）： - 口腔诊所签字（章） 地址邮编电话分 类 非政府办所有制私人拟设机构类别 口腔诊所性 质 营利性 形式 申请核定名称： 口腔诊所 申请理由：方便群众，服务社会，最大限度的为居民提供

5、方便。 （章） 年 月 日 上级主管部门意见：（章）年 月 日县（市、区）卫生局初审意见：（章）年 月 日精彩文档实用标准文案核准处室意见：（章） 年 月 日市 卫 生 局 核 准 意 见主管领导意见：（章） 年 月 日医疗机构分类性质申请书编号：一、医疗机构名称二、执业许可证登记号法定代表人：三、法定代表人（主要负责人）主要负责人：四、服务对象社会 内部 社会境外五、设置单位（注）个人六、申明性质非营利性 营利性精彩文档实用标准文案七、注册资金总额、投资渠道来源核性质。 （注）1、投资金总额 5 万元；2、法定代表人李明投资。八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。1 、提高医务人员的工资；2

6、 、更新医疗设备；3、扩大医疗服务项目、提高服务质量及改善医疗环境。九、其他需要说明的情况。十、申请单位盖章单位法定代表人或主要负责人（签名） ：日期： 年 月 日单位（盖章）填表说明：注：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组 织及个人；注：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体 和其他社会组织及个人。 资金性质指财政投入、 法人和个人投资、 社会捐 赠、贷款等。* 以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写 *精彩文档实用标准文案一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见单位（盖章） ：年 月 日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见单位（盖章） ：年 月 日

7、精彩文档实用标准文案设置医疗机构审核意见表名 称： - 口腔诊所选 址：床位（牙椅）：2台服务对象：社会服务方式：门诊所有制形式：个人（私有）经营性质：营利性精彩文档实用标准文案诊疗科目：口腔科法定代表人 （主要负责人 ）：备注:初审部门意见签字 :年 月 日主管领导意见签字 :年 月 日精彩文档实用标准文案局长核批签字:年月日精彩文档实用标准文案资信证明设置单位（人）地址资金总额： 5 万元。其中：固定资金 3 万元，流动资金 2 万元。固定资金来源构成和数额1、医疗设备 2、固定资金 3 万元流动资金来源和数额1、流动资金 2 万元 2、 筹资经审查，情况属实，同意将固定资金3 万元和流动

8、资主管财务金 2 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对单位证明上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字： 年月日 （章）财政部门审查意见：或其认定部门意见负责人签字： 年月日（章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明精彩文档设置 -口腔诊所申请书实用标准文案- 卫生局、 - 卫生服务中心： 本人姓名： 性别： 年龄： 岁 ，身份证号：- 年 月毕业于 - ，本科，口腔临床医学。 - 年取得口腔执业医师资格， - 年口腔全科医师中级职称。 - 年- 年在 - 口腔科工作。从事口腔专业 - 年，能熟练掌握本专业的临

9、床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。本人拟在 - 路申请设置个体口腔诊所。该区常住人口 1 万余人，外来人口多， 现有口腔诊所较少。 为进一步满足区域内居民求医问诊 需要，申请设置口腔个体诊所，自筹资金总额 5 万元。设置诊所执业地 址位于 - 楼下商铺，建筑面积 120 平方米。并购置了相关医疗设备，有口腔执业医师 1 名，具备口腔专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后， 将自觉遵守法律法规、 和有关诊疗技 术规范， 严格依法从事各项诊疗活动， 服从上级卫生行政主管部门的监督 管理，遵守职业道德、履行医师职责。一门诊服务方式，为该域内人民群 众治疗各种口腔疾病， 解除广大人民群众的

10、病痛， 缓解该区域内人民群众 的就医不便问题。以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。申请人：精彩文档实用标准文案年 月 日关于 - 同志无固定职业的证明兹证明- 同志，性别： - ，出生年月： - 年- 月- 日，是我辖区 - 居委会常住人口，该同志是我辖区一名口腔执业医师，无其他固定职业。特此证明！- 社区年月日精彩文档实用标准文案- 口腔诊所设置可行性研究报告目录一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历情况； （一）申请单位基本情况； （二）申请人姓名、年龄、专业履历情况；二、医疗技术水平三、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率；四、- 口腔诊所主要医疗设备；五、拟设

11、 - 口腔诊所名称、选址、功能、任务、服务半径；六、拟设 - 口腔诊所服务方式、时间、诊疗科目；七、拟设 - 口腔诊所组织机构、人员配备；八、拟设 - 口腔诊所污水、污物处理；九、 - 口腔诊所的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；十、 - 口腔诊所资金来源、投资方式、投资金额、注册资金情况；- 口腔诊所建筑面积平面图精彩文档实用标准文案- 口腔诊所可行性研究报告一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业 履历情况申请单位名称： - 口腔诊所法人代表：身份证号码：口腔诊所现地址：（一） 申请单位基本情况- 口腔诊所坐落在 - 口腔诊所交通方便，环境优美、水电供应设备齐全。现 有建筑面

12、积 120 平米，人员配备合理，技术力量强，有口腔主治医师 1 人，护士一人。（二） 申请人姓名、年龄、专业履历情况- 口腔诊所法定代表人： - ，- ，- 年- 月- 日出生， 汉族，本科学历。专业：口腔医学，技术职称：中级，执业医师。资格证 书编码： - ，户口所在地： - 办事处，居住地址：简历：精彩文档实用标准文案二、医疗技术水平一般口轻常见病的诊疗， 开展口腔疾病的宣传和治疗。 以舒适的诊疗 环境、精湛的医术、周到细致的服务全面解决病人的口腔问题。三、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率 在党和政府的关怀重视下， 随着改革开放的不断深入， 工农业的高速 发展，商贸兴旺，市场繁荣

13、，社会发展，经济发达，人民群众的生活水平 普遍得到了较大的提高，同时搞好了疾病的预防工作和卫生知识的普及， 致使群众的健康水平普遍有了较大提高。对严重危害群众健康的地方病、 传染病、 流行性疾病有的已基本消灭， 有的已杜绝发生， 但随着开放和经 济的发展， 人们对口腔的健康要求越来越高， 据世界卫生组织统计， 口腔 疾病已被列为继癌症和脑血管疾病之后的第三大疾病。 最新口腔流行病调 查报告显示，我国蛀牙、牙周病等口腔病患病率高达 97.6% ，几乎人人 都或多或少存在口腔问题。 国内外调查资料显示， 总的规律是牙龈炎在儿 童和青少年中较普遍，患病率在 70%-90% 。从 5 岁开始，随着年龄

14、的 增长，牙龈炎的患病率和严重性逐渐增加， 到青春期达到顶峰， 几乎所有 少年都有不同程度的牙龈炎， 而青春期后， 牙龈炎患病率缓慢下降， 牙龈 炎患病率 6-11 岁为 38% ，12-17 岁为 62% ，18-24 岁为 57%。在社会高速发展的今天， 必然带来一系列的市场剧烈竞争， 超负荷的 工作，生活工作节奏的变化， 人类生存环境的环境的不断变化甚至是恶化，精彩文档实用标准文案致使一些疾病的发病率呈上升趋势。四、 - 口腔诊所主要医疗设备1、综合牙科治疗椅 2 台；2、切割抛光摩机 1 台；3、超声波洗牙机 2 台；4、光固化机 2 台；5、银汞搅拌器 1 台；6、真空高温高压消毒设

15、备 1 套；7、紫外消毒灯 2 个；8、低速牙科切割装置 1 套；9、医疗废品处理器 1 套五、拟设 - 口腔诊所名称、选址、功能、任务、服务半径名称： - 口腔诊所地址：功能： - 口腔诊所是集医疗、预防为一体的诊所，开展口腔 疾病的宣传和治疗， 及时解除病人的痛苦。 任务：是以本诊所周边和社会群众提供口腔医疗、 预防服务为主， 并 继续为社会流动人口服务。服务半径：以本诊所为中心， 向周边所辖村民组、 学校、行政村辐射。精彩文档实用标准文案六、拟设 - 口腔诊所服务方式、时间、诊疗科目服务方式：门诊；服务时间： 8：00-18 ：00 ，周六周日照常门诊。 诊疗科目：口腔科七、拟设 - 口

16、腔诊所组织机构、人员配备1 、口腔主治医师 1 名；2 、护士 1 名 以后根据业务情况再聘用相关专业人员八、拟设 - 口腔诊所污水、污物处理生活垃圾统一由 - 口腔诊所处理。医疗废弃物按照市环保部门统一规定进行处理，不会对周围环境造成污染。九、 - 口腔诊所的通讯、供电、上下水道、消防设施情况- 口腔诊所装有固定电话 1 部，手机数部。供电系统设备 良好，上下水道符合诊所建筑标准要求。 消防设施按照卫生院建筑消防标 准设置，由消防部门验收合格。十、 - 口腔诊所资金来源、投资方式、投资金额、注册资金情况资金来源是由法人代表自筹投资，投资金额 5 万元，注册资金 5 万 元。精彩文档实用标准文案医疗机构设置选址报告- 区卫生局： 本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据医疗机构管理 条例、医疗机构基本标准的规定以及 - 市医疗机构设置条件的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：拟设置医疗机构名称： - 口腔诊所拟设置医疗机构地点：（一）选址与所在地区的环境与公用设施情况：距离本地址 500 米内，服务半径区域内无大型医院， 200 米内无卫 生院，100 米内无口腔诊所。本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充， 为周边居民提供基本的诊疗服务。（二）选址与周围托幼机构、 中小学校、食品生产经营单位