第五章 康复医学的工作方式和流程

1、一、机构康复的概念机构康复(institution-based rehabilitation，IBR)在综合医院中的康复医学科、康复门诊、专科康复门诊，康复医院(或中心)、专科康复医院(或中心)以及特殊的康复机构等进行的康复机构康复的特点具有完善的康复设备有正规训练的各类康复专业人员具有较高的专业技术水平能解决各种康复问题但病、伤、残者必须来该机构，方能接受康复服务，花费较高机构康复进行整体康复从躯体上、心理上、职业教育上和社会交往能力等方面，进行全面而综合性的康复着眼点更重要的是将残疾患者作为与健全人平等看待的整体“人”残疾患者应能进行正常的家庭和社会生活，从事适宜的工作和劳动二、康复医疗机

2、构形式 (一)医院康复设有病床、护理站及配套的医疗设施，主体为康复诊断和康复治疗部门，这种类型的机构多被称为康复医院(或中心)康复中心按其规模和性质又分为综合性康复中心专科性康复中心康复中心综合性康复中心 独立的康复机构，有较完善的康复设施，包括系统的功能测试设备和各种康复疗法科室专科性康复中心 以收治某一专科功能障碍患者为主 最常见专科康复中心为脊髓损伤康复中心、儿童脑性瘫痪康复中心、老年病康复中心等 综合性康复中心组织结构图 二、康复医疗机构形式 (二)康复医学科为综合性或专科性临床医院的一个科室为急性期、恢复早期各种功能障碍的患者提供早期的康复医学诊疗服务为需要后期康复的患者提供康复医学

3、诊疗服务为所在社区的残疾人康复工作提供康复医学培训和技术指导二、康复医疗机构形式 (三)康复门诊单独设立的康复诊疗机构，是多学科合作式门诊只为门诊患者提供康复服务，称为康复门诊或日间医院二、康复医疗机构形式 (四)疗养院利用疗养的自然环境，按照康复的原则把疗养因素与康复手段结合起来，促进慢性病者、老年病者、手术后患者及其他伤残者的康复二、康复医疗机构形式 (五)长期照顾单位长期留治中心病残护理院老人养护院 一、社区的概述1. 社区（community）进行一定的社 会活动、具有某种互动关系和共同文化维系力的人类生活群体及其活动区域“社”：相互有联系、有某些共同特征的人“区”：一定的地域范围 一

4、、社区的概述2. 社区的构成：四个要素地域（社区区位）人群（社区人口）文化维系力（社区文化）社会活动及其互动关系（社会活动）社区人类生活的基本场所，是社会空间与地理空间的结合 一、社区的概述3. 社区的分类法定社区自然社区专能社区精神社区凡符合构成社区四要素的区域都可称之为社区 一、社区的概述4. 社区功能管理功能服务功能保障功能教育功能安全稳定功能 一、社区的概述在农村：基层社区管理组织是村民委员会在城市：基层社区管理组织是居民委员会 社区不仅是“行政区划”，而是一有组织的社会实体，是人类宏观社会的缩影 二、社区康复的概念1. 社区卫生服务的概念政府领导、社区参与、上级卫生机构指导以基层卫生

5、机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向社区康复 社区卫生服务中六位一体的重要组成部分 二、社区康复的概念1. 社区卫生服务的概念以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务功能等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务康复保健医疗预防计划生育健康教育 二、社区康复的概念2. 社区康复的概念社区康复（community-based rehabilitation，CBR） 的定义多次被修订1981年WH

6、O定义：在社区的层次上采取的康复措施，利用和依靠社区的人力资源加以实施，包括依靠有病损、弱能和残障的人员本身，以及他们的家庭和社会 二、社区康复的概念2. 社区康复的概念1994年联合国：关于实现残疾人享有平等机会标准规定同年，国际劳工组织、联合国科教文、 WHO ：关于残疾人康复的联合意见书社区康复是在社区内促进所有残疾人康复并享受均等机会和融入社会的一项战略社区康复的实施有赖于残疾人自己及其家属、所在社区以及卫生、教育、劳动就业与社会服务等部门共同的努力社区康复可持续发展的关键是务实、灵活、支持、协作 二、社区康复的概念2. 社区康复的概念我国对社区康复的定义是社区建设的重要组成部分，是指

7、在政府领导下，相关部门密切配合，社会力量广泛支持，残疾人及其亲友积极参与，采取社会化方式，使广大残疾人得到全面康复服务，实现机会均等，充分参与社会生活的目标社区康复工作的层次在社区，依靠社区的人力、物力、财力开展工作提供的康复服务应该是全面的，包括身体、精神、教育、职业、社会生活等方面的训练残疾人及家属应主动参与制定和实施计划应该有支持系统，即上级咨询转诊和资源中心的支持，以解决复杂的康复问题及较高级的人员培训等社区康复与医院康复的比较区别点区别点社区康复社区康复医院康复医院康复康复费用廉价昂贵社会受益面大小康复技术简单高难度设备投资小大残疾人的能动性主动被动教育康复可以难职业康复可以难参与社

8、会生活参与社会暂时隔离社区康复的模式比较项目项目社区服务模式社区服务模式卫生服务模式卫生服务模式家庭病床模式家庭病床模式社会化模式社会化模式模式属性社区保障康复医学模式医疗延伸服务理想、社会化负责机构民政部门卫生机构为主医疗单位政府主导负责人员民政人员为主医务人员为主医务人员各部门人员服务对象社区全体成员残疾人为主患者残、老、慢服务内容职康、社康医疗康复为主医疗护理训练全面康复覆盖面大中等小最大功能改善较小较大中等最大重返社会很有利中等较有利最有利社区发展很有利中等有利最有利社区康复工作制度与职责的建立1 县（区）社区康复办公室主任岗位职责2 乡镇（街道）基层康复组长岗位职责3 基层康复员岗位

9、职责4 资源中心工作职责5 社区康复站工作制度6 社区康复监督员工作制度7 基层康复员工作制度8 转诊及康复咨询制度 三、社区康复的产生和发展（一）国际社区康复的产生和发展康复机构：美国的科技型、西欧的福利型、日本的集科技与福利为一体的复合型共三种康复模式解决较复杂的残疾问题，但费用较高，周转率低，覆盖面小，残疾人被限制在康复机构，阻碍残疾人重返社会20世纪70年代初，发达国家发现定位在家庭与社区水平的康复服务可弥补机构式康复的许多不足，获得了较好的效果（一）国际社区康复的产生和发展 2006年年世界残疾报告世界残疾报告1992年社区康复发展评估年社区康复发展评估1985年建立社区康复培训中心

10、年建立社区康复培训中心1999年偏见与尊严年偏见与尊严1981年社区康复全球发展规划年社区康复全球发展规划2010年年社区康复指南社区康复指南1979年在社区中训练残疾人初稿年在社区中训练残疾人初稿1976年社区康复（年社区康复（CBR)1994年年残疾人机会均等标准规则残疾人机会均等标准规则 三、社区康复的产生和发展（二）我国社区康复的产生和发展(1996今)(19911995)(19861990)起步阶段1986年，年，WHO为我国培训十余名社区康复骨干为我国培训十余名社区康复骨干在社区中训练残疾人在社区中训练残疾人手册翻译成中文出版发行手册翻译成中文出版发行国家卫生部在国家卫生部在4省省

11、(区区)城乡开展了社区康复试点城乡开展了社区康复试点1988年开始实施年开始实施“中国残疾人事业五年工作纲要中国残疾人事业五年工作纲要”试点阶段“中国康复医学事业中国康复医学事业八五八五规划要点规划要点”“中国残疾人事业中国残疾人事业八五八五计划纲要计划纲要”“社区康复实施方案社区康复实施方案”作为一项独立方案纳入作为一项独立方案纳入“中国残疾人事业中国残疾人事业八五八五计划纲要计划纲要”中中1990年颁布实施年颁布实施中华人民共和国残疾人保障法中华人民共和国残疾人保障法推广阶段“九五九五”（19962000年）开始，年）开始，社会化方式推进阶段、制定社会化方式推进阶段、制定九五九五计划纲要计

12、划纲要”“十五十五”（20012005年）社区康复工作计划制定年）社区康复工作计划制定“十一五十一五”（20062010年）期间，全国开展社区康复年）期间，全国开展社区康复“十二五十二五”（20112015年）初步实现残疾人年）初步实现残疾人“人人享有康复服务人人享有康复服务” 四、社区康复的基本原则 四、社区康复的基本原则政府统一领导职能部门各司其职挖掘和利用社会资源发动和组织社会力量共同推进 四、社区康复的基本原则从社会实际出发立足于社区内部的力量社区组织、社区参与、社区支持、社区受益 四、社区康复的基本原则指以较少的人力、物力、财力投入，获得较大的服务覆盖面 四、社区康复的基本原则经济发

13、展水平、文化习俗、康复技术及资源、康复对象的需求等存在很大的差异，因地制宜、分类指导才能解决当地的康复问题 四、社区康复的基本原则现代复杂康复技术向简单、实用化方向转化机构康复技术向基层社区、家庭方向转化 城币康复技术向广大农村方向转化外来的康复技术向适用于本地的传统康复技术转化 四、社区康复的基本原则树立自我康复意识积极配合康复训练参与社区康复服务工作努力学习文化知识，掌握劳动技能，自食其力，贡献社会 五、社区康复的特点1. 是社会发展的一项战略，是“人人享有康复服 务”的基本策略2. 具有社会化的管理方式3. 主要对象是残疾人，也包括其他有康复需求的患者4. 强调伤、病、残者及其家属主动参

14、与康复计划的制定与实施 五、社区康复的特点5有技术资源中心和专家指导组的技术支持，有各部门、各专业共同组成的转介服务系统6康复训练场地就地、就近；训练方法简单易行；训练器具因陋就简；训练对象面向城乡基层社区；训练时间可持续、持久 7社区康复服务效果与效益良好 六、社区康复的工作内容残疾预防残疾普查医学康复教育康复职业康复社会康复独立生活指导 七、国际社区康复指南中国版2004年11月国际劳工组织、联合国教科文组织及WHO制定了社区康复指南，并于2010年5月19日发布65位残疾、发育问题专家l50多位作者撰稿29个国家的广泛确定300多位完成社区康复的项目人提供了反馈 七、国际社区康复指南中国

15、版内容导论篇健康篇教育篇谋生篇社会篇赋能篇增补篇 七、国际社区康复指南中国版主要读者 社区康复管理者其次 社区康复工作人员 初级卫生工作者、学校教师、社会工作者及其他社会发展工作者 残疾人，及其家庭成员 残疾人组织及自助团体 与残疾人项目相关的政府官员 发展组织、非政府机构和非盈利机构工作人员 研究者及学术人员 七、国际社区康复指南中国版总体目标提供如何发起与加强社区康复的指导和社区康复项目促进社区康复作为社区包融性发展策略支持有关方面满足残疾人的基本需求通过促进残疾人融入和参与社区康复项目的决策过程，促进残疾人及其家庭提高社会地位学习内容学科间合作学科内合作康复团队康复医学专业人员的职责 学

16、习要点掌握学科间合作、学科内合作、康复团队的概念熟悉康复医学专业人员的职责了解康复医学与其他学科的关系康复医学的工作方法学科间合作概念 指在康复治疗的过程中，为了患者的全面康复，康复医学还需要与预防医学、保健医学、治疗医学、中医学、工程学、教育学、心理学、社会学等相关学科相互联系，相互渗透，相互补充，提高康复疗效学科间合作康复医学是新兴、跨学科的学科，也是一个跨器官系统、跨年龄性别的学科康复医学以功能为中心，面向各类功能障碍患者，帮助改善日常生活能力、心理、认知、社会生活等方面的功能残疾人障碍常常以复合的形式表现出来，累及多种功能，因而需要进行多方面的康复治疗和训练，需要多学科、多专业参与到康

17、复中康复医学学科与其它相关学科相互联系、相互渗透，可形成许多与康复有关的新专科1.康复心理学 2.康复工程学 3.神经康复、骨科康复、小儿脑瘫康复 4.社区康复 5.特殊教育学科间合作学科间合作采用学科间合作的方式，综合利用各种有效手段，使病、伤、残者能尽快改善或恢复功能，增加独立生活能力，提高生存质量，最终达到全面康复、重返社会的目标学科内合作概念学科内合作是指在康复医学学科内各专业的合作，包括物理疗法、作业疗法、传统康复疗法、心理疗法、语言疗法、假肢矫形器制作等不同专业学科内合作单一的康复专业不能全面解决多方面的内容物理治疗师侧重运动功能的恢复作业治疗师侧重个体活动能力的恢复言语治疗师侧重

18、交流能力的恢复假肢矫形器师设计、装配假肢和矫形器各专业之间要团结协作，发挥本专业的技术专长，围绕一个共同目标，才能实现全面康复康复工作方式康复治疗需要多学科、多专业的共同参与康复工作的主要方式康复治疗组：多学科、多专业人员共同组成的康复团队Team work康复治疗组传统观念康复医师、康复护士、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、社会工作者、心理治疗师、假肢矫形器师、职业咨询师、劳动就业部门工作人员、特殊教育工作者、文体活动治疗师等 现代观念音乐治疗师、舞蹈治疗师、园艺治疗师、儿童生活指导专家、康复营养师等组长：康复医师康复治疗组康复医师中医康复治疗师物理治疗师作业治疗师言语治疗师心理治疗师文

19、体治疗师康复护士社会工作者康复治疗组组长领导下，全组成员发挥本学科的技术专长，围绕一个共同目标患者功能最大限度的恢复而互相配合、沟通、协调地完成自己应尽的职责 康复治疗组全组成员从不同角度对患者进行检查评定，在治疗方案拟订中各抒己见，讨论患者的功能障碍的性质、部位、严重程度、发展趋势、预后、转归，提出各自对策，最后由康复医师归纳总结为一个完整的、分阶段性的治疗计划，由各专业人员分头辅助实施优秀的康复治疗组具有的基本特征 轻松、和谐，强烈的主人翁精神环境轻松 足够的兴趣和热情，工作目标一致并得到充分理解 目标一致 所有成员均参加讨论，但主题必须集中集思广益优秀的康复治疗组具有的基本特征 充分的言

20、论自由，允许保留观点 加强沟通 负责人不主宰会议，但要组织会议 民主集中 所有成员应有良好的人际关系，也要与患者及其家属保持良好的关系团结一致康复治疗组西方发达国家 康复医学发展水平相对较高 康复治疗组的成员分工较细 专业技术精良，质量较高发展中国家 起步晚，学科发展不够成熟 康复从业人员较少 一专多能康复治疗师康复医学专业人员的职责康复医师的职责负责康复医疗工作 ，团队组长康复护士的职责住院患者的临床康复护理 物理治疗师的职责肢体运动功能的评定和训练，特别是对神经肌肉、骨关节和心肺功能的评定与训练；评定后制订和执行物理治疗计划康复医学专业人员的职责作业治疗师的职责指导患者通过进行有目的的作业

21、活动，恢复或改善生活自理、学习和职业工作能力。对永久性残障患者，则教会其使用各种器具，或调整家居和工作环境的条件，以弥补功能的不足 语言治疗师的职责对有语言障碍的患者进行训练，以改善其语言沟通能力康复医学专业人员的职责假肢及矫形器师心理治疗师中医传统康复治疗师社会工作者职业咨询师文体治疗师学习内容康复病房工作流程康复门诊工作流程社区康复工作流程康复临床工作路径掌握康复门诊和病房的工作流程熟悉社区康复工作流程了解康复临床工作路径康复病房工作流程康复病房拥有专业化的康复团队，较强康复诊疗实力康复对象大多是病情不稳定、功能障碍较重的患者信息采集建立病案功能评定制定计划实施计划评定再计划 康复流程康复

22、门诊工作流程 康复门诊的康复对象大多是功能障碍一般相对较轻，病情稳定，不需住院治疗患者，或者是住院患者好转出院后，转入门诊康复的患者门诊康复工作的流程与康复病房工作流程区别在于是否住院，其他工作相同社区康复工作流程社区康复的主要服务对象是残疾人、老年人、有功能障碍的慢性病患者、有康复需求的社区人群等社区康复工作需要多部门的参与，各司其职、密切配合、共同推进社区康复的各项计划和服务是否能切实落实，直接关系到残疾人和其他康复对象能否得到全面有效的康复服务做好社区康复训练与服务，关键在于把握好各项工作环节和衔接，有序地开展工社区康复工作流程 建立社会化工作体系制定工作计划建立工作队伍培训社区康复人员

23、调查社区康复资源和残疾人康复需求组织实施检查评估康复临床工作路径临床路径的建立是现代医院质量管理的一种手段，也是医院内部多学科合作的结果 康复医学在我国尚处于发展阶段，此项工作尚未大面积开展 建立康复临床路径既可以提高康复医疗质量，又可以控制康复医疗成本，从而可提高患者的满意度一、结局的概念结局通常用于三个有重复但不同的方面 生活结局指功能恢复情况和生活质量与健康康相关的生活质量指在生活方面与躯体健康或已知的精神疾患有逻辑关系的经验或功能医疗结局 与治疗以及影响患者功能或健康的联系 意味着与所接受治疗的因果关系 是与康复治疗有关的功能或生活的一个方面，而不是自然恢复和适应（退化）的作用结局 区

24、分开生活结局和治疗结局的概念是对康复结局达成共识的基础康复结局二、康复结局的评定决定着医生对结局预后的预测是患者、患者家属和医师最关心的事情医师根据病情制定治疗方案家属和患者对其将来的病情如何也可做到心中有数康复治疗和结局的关系康复治疗的时间开展越早结局越好越规范系统结局越好患者/家属配合康复治疗的主动性、依从性越好结局越好患者并发症和合并症预防和处理得越好结局越好疗程越充足结局越好(一)常用量表生活质量生活质量 功能状况功能状况 功能状况功能状况 生存质量评估疾病影响评估功能评估安康生活质量表(QWB)疾病影响量表(SIP)功能独立性评定量表(FIM)生活满意度量表(SWLS)简明调查-36条（MOS-SF36）Barthel指数（BI）Fugl-Meyer 量表适用脑卒中患者美国脊髓损伤协会（ASIA）损伤分级适用脊髓损伤患者(二)评定的时间治疗的结果处于持久不变的状