一例静脉血栓的案例分析

1、隐形杀手来袭r我们该如何应对一 IJ静脉血栓的案例分析摘要：静脉血栓栓塞症(VTE )被称为生命的隐形杀手，是常见的、极为严重的致死性血栓性疾病，但一直未被充分重视。据了解，静脉血栓栓塞症 占院内死亡 原因10% ,占高龄患者死亡原因39%。1/3的VTE患者10年内发 生血栓栓塞后综合征 (PTS),每次发作的治疗费用不菲【2 o现在临床上越来越多的患者因病情的原因出现 了静脉血栓，我们该如何做才能有效的预防患者发生静脉血栓，当患者发生了静脉血栓后 我们又该如何应对？案例介绍：黄某，男，49岁，因癫痫反复发作入院。入院颅脑MR1显示右侧额叶、顶叶 及放射冠区较大范围脑梗死，有高血压病史z入院

2、查体身高173Cm ,体重70kg ,体遍 36.5度、脉搏87次/分、呼吸20次/分。患者于6月IIH行开颅占位显微切除术，术 后神志清楚转出N1CU，患者6月12日因左侧肢体持续抽搐转入N1CU , 6月13日转 出NICU j留置胃管三予肠内营养。患者于6月15日测D-二聚体定量显示纤维蛋白原 1.89g/l , 6月16日行双上肢双下 肢彩超显示双侧小腿肌间静脉血栓形成，右侧大隐 静脉曲张。案例分析：问题1 :黄某为什么会形成静脉血栓？问题2 :我们该如何做才能有效的预防静脉血栓的形成？问题3 :静脉血栓形成后三我们该如何处理？案例反思：问题1 :黄某为什么会形成静脉血栓？静脉血栓评估

3、节点：入院(转入)、术前、术后、出院(转出)、病情发生变 化时。对 入院病人、转入病人、普通手术病人、以及急诊手术病人均需在4小时内进行静脉血栓 风险评估，根据评估风险等级落实相关的静脉血栓预防措施。患者治疗及病情发生变化时 需再次（4小时内）进行静脉血栓风险评估。患者治疗变化包括：手术，行化疗药、避孕药、激素等特殊药物治疗，中心静脉导管置 入，石膏固定:牵引等。患者病情变化包括：活动能力下降，感染，严重腹泻，脑梗，心梗川市功能障 碍，血液相 关检查结果变化等。评估工具：CaPrini评分量表、AUta 平估量表CaPrini评分表高危评分病史手术1年滋怕-00肥眸EW&25朋肿帐挣脉曲张妊娠

4、或产后肖不明原因的或者习惯性流产 史口眼避孕药，或激素昔代治疗脓壽症1月內严重肺病，句括肺灸“月内肺功能异常急性心肌穗塞充血性心力宾堀(1月内)炎，性肠病病史n 卧味株 自 的 肉 科冻老小手术学2年龄61-74悪性肿乖卧床制动) 72小时石白绸 諾固定：迎1三关节绒手朮* 犬的开放手术45腫腔谨手术0 45分钟川3年龄5=75 7TB病史其他先夭世或荻得性血栓形成 倾向因于 Y Leh%i (FTT) 突变康C0韵斥C2G2L0A变异狼疮抗富物阳性伉心磷脂烷依阳性血清同型半胱氢馥升高 肝亲谨导的血小范屈少5陆卒中1月內急性脊龍损伤(1月 内择期关节罢换术既 骨、淨加下肢骨折評井说Ml：毎个危

5、险因素的权重取决丁引起血栓不件的可能性。如癌症的评分是3分，卧床的评 分定1分前者比后看更易弓I起血栓。斷只营淞择1个丰朮因象。CaPrini评分量表评估结果分值风险等级预防方案0分极低危健康宣教1-2分低危旨出预防3-4分中危三颊防二物理预防$5分高危基础预防物理预防药物预防华中科技大学冋济医学院附展冋济医院Autar裸静脉血検形成凤险评估表A5E. 姓名. 性别. 床号， 住院号，诊断： 年龄：手术名称cKiMr） 深詩赫血柱形成局危因素X、年够心）2 dU三(BM) t*a(kJ島高()3% Jfinb森分项目）5. t拿A* | %S*.分值分值100f=fft I31401干均饰車1

6、9, 6-22.91自行檢用助行TH1胎銘受伤L辭岁以上241 002923. 024. 22三35%人协助2脊怔费伤22518RI 一 0A70以上 A10BH 23. 029. 9 F 联 EE%13 A使用轮檢“ 1 讥.B 1 a3 A甘曲受伤5 * W34ujjixjvpr34G、烝盘庆W八外瞬芋术（兵鉀个自适的曲分(S分/2心因京分匸分值L輙性心肌厦死44 手水 U SOmin1凶PT主手水3红細胞増多症2盪住肿疳5坪烧光于术23详關曲张3IC1血普疾桁6急越大于术3妇科手不3慢性心R人393Ff (KAB 以 G4脈部手半3评估指弓hQ15,高凤陆评估时机鬲凤险人群入哓24b内、

7、手术后恿韦即时尢骯（15扌5?的改变及时讦估C至少毎三天次分若笹周评估次。AUtar裸静删血程形成凤险评估表、顼日 时4年齡nn i活功(WTS危 疾馬软护理执行有注填衣注总爭项 1 时I可熨注BJ3、护理搭加由B/i落箭艸巾1 *仝船撫谕 1耳日期* NI写下列“加防 7饮水上砂体 功能険労!项目 直XTO2按记录相应项目 h栓的必扌台画下咬3、得分，弹力纵带我分级并力袜下床活动6、间歌充气加圧装貿人药物AUtar评分量表评估结果分值风险等级预防方案0-9低危SM预防10-14中危药物预防或物理预防15局危药物预防和物理预防AUtar风险评估模型因包含多个与骨科相关的影响因素，如骨盆及下肢创

8、伤、使用 助行工具、激素治疗、骨盆及腰部以下部位手术等条目，对骨科手术患者具有较高的针 对性。根据案例,黄某手术后，年龄49岁、有大的开放手术、卧床大于72小时，CaPrini评 分量表评分5分，为高危风险等级。AUtarW量表评分年龄49岁、BMI23. 4,活动绝对卧 床、脑血管疾病、神经系统手术，Autar评分量 表评分为17分，为高危风险等级。由两个血栓风险评估表结合来看，患者术后为血栓发生高风险人群2应该采取基础预防、物理 预防、药物预防。但是责任护士为对黄某进行有效的血栓预防措施，导致了黄某下肢血栓 的形成。问题2 :我们该如何做才能有效的预防静脉血栓的形成？、基本预防包括：早期活

9、动、抬高患肢、静脉保护、改善生活方式。被动运动:从肢体远端向近端的方向按摩患者的腓肠肌、比目鱼肌及股四头肌 等，10-15min/次，3次/天，踝关节被动屈伸练习，膝关节被动屈伸练习，競 关节被动屈伸练习。I球关空弓屋仲竦习r 伙小 IWb M M I PFM Au wu | i Afr Xt Iv关节被功屋伸绦习现关节祓动屈伸练习主动运动：踝泵运动、股四头肌功能锻炼、床边运动。踝泵运动：(1)踝关节跖屈、背伸运动：嘱患者平卧于床上，双腿伸展，放 松。缓缓勾起脚尖，尽力使脚尖朝向自己，至最大限度时保持10秒钟，然后脚尖缓缓下压，至最大限度时保持10秒钟，然后放松2这样一组踝关节跖風背伸动作完成

10、。双腿可交替或同时进行。建议每次2030组，每日34次。可根据 患者的活动耐受能力适当调整运动时间和频次。(2 )踝关节旋转运动：嘱患者平卧于床上，双腿放松，略分开。以踝关节为中心，做360旋转尽力保持动作幅度最大，旋转一圈后放松。活动频率和强度与踝关节跖屈、背伸运动相同，可结合旋 转动作一起锻炼。股四头肌等长收缩（绷腿练习）方法：患者平卧于床上双下肢放松，略分开。在不增加疼痫 的前提下，绷直双腿2股四头肌肌肉收缩，保持这种状态10秒，放松休息10秒,这样一 组股四头肌等长收缩动作完成。双腿可同时或交替进行。建议每次2030组，每日3 4次。可根据患者的活动耐受能力适当调整运动时间和频次。床边

11、运动：站立状态下踝关节和小腿肌肉运动，赤足，自然站立，两脚交替或同时进行，尽可能抬高足跟，脚尖点地。抬高患肢：当患者卧床时，肢下垫软枕或使用梯形枕（约25。），上半身抬高15，膝关节屈曲15。，抬高下肢530 o促进下肢静脉回流,预防深静脉血栓形成。避免将软枕直接放在患者月国窝下和过度屈競，以免影响下肢静脉回静脉翳：1、避免在同一静脉、同一部位反复穿刺。2、避免在血栓患肢行静脉穿刺。3、尽量避免在下肢进行穿刺。4、尽量避免股静脉置管。5、尽量避免输注对血管有刺激性的药物。6、动脉采血时，最好在挠动脉处采集，尽量避免在股动脉或足背动脉处采集血标本。7、手术操作应轻巧，尽量避免静脉内膜损伤。&规范

12、止血带的应用，提高穿刺技巧，尽量避免长时间扎止血带。改善生活方式：1、多饮水，每天饮水量2500ml稀释血液，保证机体血容量。2、饮食应低盐、低脂、富含维生素的清淡饮食。3、戒烟、戒酒、不熬夜，尼古丁刺激可引起静脉收缩，烟酒、熬夜均可使得血液粘稠度 增高。4、保暧、遍水泡脚，低温可导致患者肢体血管收缩，血流减缓,有诱发及加重血栓形成 的危险。二、物理预防包括：分级加压弹力袜、间歇充气加压装置(IPC)x足底静脉泵(VFP )等。分级加压弹力袜：GCS的款式主要有3种:膝下弹力袜、过膝弹力袜与连腰弹力袜。其中最为常用的是膝下 弹力袜与过膝弹力袜。两种弹力袜各有优劣，国内的指南建议使用膝下弹力袜叫

13、国夕卜 指南对此尚未给岀明确的推荐。穿看时间：1、自患者入院当天对患者进行VTE危险因子评估，如果VTE风险增加，入院时就应穿看 预防。2、术前两个小时开始穿看,术后可24小时穿看(评估无出血风险及其他禁忌症)，持续使用时间达到4周。3、更换压力带或洗澡时，中间间隔不要超过半个小时。穿看方式：1、时机:在早上起床时穿，此时腿部血管系统处于启动最大功能的状态，肿胀还没有发生，很容易穿好。2、若已起床应重新躺下平卧抬起TK3-5min ,使静脉血排空再穿。3、穿时如遇困难，可用滑石粉涂擦患肢，以便容易套上。4、穿看注意事项：1、确保正确的尺寸选择，以保证最大效果；2、不要让首饰或指甲刮伤弹力袜；3

14、、护理人员每班应检查患者的腿部情况，及时观察趾端甲床颜色、皮遍、肤色、足背动脉搏动、感觉肿胀情况、患者的主诉等并记录如有异常变化及时报告医师。间歇充宅加压装置(IPC):1、使用前检查装置压力是否正常，电源、管路和腿套粘扣、机器报警系统有无异常。2、使用过程中经常检查连接管有无打折、扭曲，装置有无漏气，加压时间与间歇时间是 否正常。3、美国胸科医师协会建议每天使用至少18 h。4、注意保暖，避免肢体受凉。5、选择模式应逐次至足、小腿、大腿，通过气曩逐渐由下而上挤压，迫使 血液回 流，压力达到设定值后应保持不变，然后套筒气曩同时放气:血液流向下肢，周而复始进 行。6、使用时腿套松紧应适宜，以能伸

15、进两个手指为宜。7、使用时询问患者是否有疼痛等不适，逐渐加大压力，且以患者能耐受为宜。&需经常检查患者皮肤遍度及颜色，有无红月中，患者有无不适并询问患者的感 受三注意 有无头晕、胸闷、呼吸困难及紫纟甘等不适症状，如有以上症状时暂停 使用加压装置， 应及时安慰患者三给予吸氧、适当抬高床头等处理，并及时报告医生配合处理。足底静脉泵（VFP）:1、保证脚套松紧适宜，患者感觉舒适。2、对于肢体循坏不良、皮肤易破损、肢体感觉迟钝、患有糖尿病以及组织存活 能力不良的患者，应添加垫料，降低脉冲压力，并将脉冲持续时间设置为IS。3、为达到最佳效果,腿部可稍下倾15秒，以保证良好的静脉灌注。4、汪意保暖，避免肢

16、体受凉。5、定期检查患者足弓能否直接感受到脉冲。6、使用期间密切观察下肢周径、皮肤的皮遍、颜色、感觉，发现异常暂停操 作,及时报 告医生行彩色多普勒血流超声显像仪检查。三、药物预防：普通肝素(UFH)x低分子量肝素(LMWH ):速碧林、克赛,维生素K拮抗剂 (VKA):华法林，新型口服抗凝药：利伐沙班、拜瑞妥四、药物预防需注意观察岀血情况：1、伤口岀血：渗血量/引流量。2、皮肤粘膜出血：瘀斑/鼻腔岀血/牙龈岀血等。3、皮下岀血：注射部位血肿。4、消化道岀血：黑便等。5、遵医嘱定期复查凝血指标。问题3 :静脉血栓形成后我们该如何处理？深静脉血栓形成后的护理：1、心理护理，向病人做好相关宣教，耐心的与病人交流，缓解其焦虑情绪和紧张心理。2、体位:绝对卧床休息，仰卧位抬高患肢20度，膝关节微屈曲，使肌肉充分放松，患 肢制动。3、病情观察：(1)病人的生命体征:有无呼吸困难