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文档简介

1、5、脊髓(spinal cord):脊髓半切损害表现为病 变同侧损伤水平以下痉挛性瘫痪及深感觉障 碍、病变对侧损伤水平以下痛温度觉障碍, 病损同节段的征象长不明显;脊髓面积小, 其病变损伤双侧锥体束,尤其在横贯性损害 时产生受损平面以下两侧肢体瘫痪、完全性 感觉障碍及括约肌功能障碍。病变位于颈膨 大水平以上,产生四肢上运动神经元性瘫; 颈膨大病变累及两侧前角与皮质脊髓束时, 第一节意识障碍 意识:是指大脑的觉醒程度,是机体对自身和周围 环境的感知和理解的能力,并通过人们的语言、躯 体运动和行为等表达出来;或被认为是中枢神经系 统对内、外环境的刺激所作出的应答反映的能力, 该能力减退或消失就意味

2、着不同程度意识障碍。 意识的内容:即为高级神经活动,包括定向力、感 知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。 临床分类 昏迷(coma):意识丧失,对语言刺激无应答反 应;可分为浅、中、深昏迷(表1) 表1 昏迷程度的鉴别 昏迷程度 疼痛刺激反应 无意识自发动作 腱反射 瞳孔对光反射 生命体征如血压、呼吸 浅昏迷 有反应 可有 存在 存在 无变化 中昏迷 重刺激可有 很少 减弱或消失 迟钝 轻度变化 深昏迷 无反应 无 消失 消失 明显变化 醒状昏迷 一、去皮层综合症(apallic syndrome): 1、临床表现:患者能无意识地睁眼闭眼,光反射、 角膜反射存在,对外界刺激无反应,无自发

3、性言语 及有目的动作,呈上肢屈曲、下肢伸直姿势(去皮 层强直状态),可有病理征。因中脑及桥脑上行网 状激活系统未受损,故可保持觉醒-睡眠周期,可有 无意识咀嚼和吞咽动作。 2、病因:缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害的脑血 管病及外伤等。 二、无动性缄默症(akinetic mutism) 1、临床表现:患者对外界刺激无反应,四肢不能活动,也 可呈不典型去脑强直状态,可有无目的睁眼或闭眼运动,睡 眠觉醒周期可保留或有改变,如呈睡眠过度状态。伴有自 主神经功能紊乱,如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、 皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等,肌肉松弛,无锥体束 征。 2、病因:为脑干上部或或丘脑的网状激活

4、系统及前额叶-边 缘系统损害所致。 三、闭锁综合征(locked-in syndrome) 1、临床表现:患者几乎全部运动功能丧失(四肢和桥脑及 其以下脑神经均瘫痪),患者不能言语、不能吞咽、不能活 动,但意识清醒并能以睁闭眼或眼球的上下活动与周围建立 联系。 2、病因:多见于脑血管病等引起的桥脑基底部病变,损害 双侧皮质核束和皮质脊髓束。 脑死亡(brain) 临床表现:1、过度昏迷:病人对外界环境刺激如口语或疼 痛毫无反应,无任何自发性运动;2、自主呼吸停止,须用 呼吸机维持换气;3、光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反 射消失、玩具头试验眼球无运动、眼前庭反射消失、咽反射 等五项重要的脑干反

5、射障碍,持续时间至少12小时;4、脑 电图呈一条直线,对任何刺激无反应,至少维持30分钟;脑 干听觉诱发电位引不出波形;5、腱反射、腹壁反射及颈以 下对疼痛刺激反应可消失,也可存在;6、须除外药物中毒、 低温和内分泌代谢等。有去大脑或去皮层强直发作说明脑干 仍有功能,不能诊断为脑死亡。 第二节失语 失语症(aphasia)是由于脑损害所致的语言 交流能力障碍,即后天获得性的对各种语言 符号(口语、文字、手语等)的表达及认识 能力受损或丧失。 运动性失语 1、又称Broca失语 2临床特点:以口语表达障碍最为突出,呈典 型非流利型口语,即语量少,口语理解相对 较好。 3、病变部位:优势半球Bro

6、ca区(额下回后 部),还有相应皮层下白质及脑室周围白质 甚至顶叶及岛叶 感觉性失语 1、又称Wernick失语 2、临床表现:口语理解严重障碍为其突出特 点,患者对别人和自己讲的话均不理解,或 仅理解个别词或短语;口语表达有适当的语 法结构但缺乏实质词,表现为语量多,讲话 不费力,发音清晰,语调正常,即流利型口 语。 3、病变部位:优势半球Wernick区(颞上回 后部) 命名性失语 1、以命名不能为其主要特征的失语,呈选择 性命名障碍,在所给的供选择名称中能选出 正确的名词。在口语表达中表现找词困难、 缺实质词,多以描述物品功能代替说不出的 词,表现出赘语和空话较多。 2、病变部位:优势半

7、球颞中回后部或颞枕交 界区。 失用症 1、失用症(apraxia)是指脑部疾患时患者并无 任何运动麻痹、共济失调、肌张力障碍和感 觉障碍,也无意识及智能障碍等原因,在企 图作出有目的或细巧的动作时不能准确执行 其所了解的随意动作。如不能按要求做伸舌、 吞咽、洗脸、刷牙等动作。 2、病变部位:左侧缘上回。 3、临床分型: a 、观念运动性失用症 b 、观念性失用症 c 、结构性失用症 d 、肢体运动性失用症 e 、面口失用症 f 、穿衣失用症 失认症 失认症(agnosia)是相对少见的神经心理学障 碍,是指脑损害时患者并无视觉、听觉、触 觉、智能及意识障碍等而不能通过某一种感 觉辨认以往熟悉的

8、物体,但能通过其它感觉 通道进行认识。 1视觉失认:是指患者对眼前看到的、原来熟悉 的物品不能正确认识、描述和命名。多见于 后枕叶、纹状体周围区和角回病变。 2、听觉失认:是指患者听力正常却不能辨别原 来熟悉的声音。病变多位于双侧听觉联络皮 质(如神经聋)、双侧颞上回中部皮质、左 侧颞叶皮质下白质。 3、触觉性失认:是指患者触觉、本体感觉和温 度觉等均正常的情况下,不能单纯通过手触 摸来认识手中感觉到的原来熟悉的物体。病 变多位于双侧顶叶角回、缘上回。 4、体象障碍:是指患者有完好的视觉、温痛觉 和本体感觉,但却对躯体各个部位的存在、 空间位置及各个组成部分之间关系的认识障 碍,多见于非优势半

9、球(右侧)顶叶病变。 表现为自体部位失认、偏侧肢体忽视、病觉 缺失、患肢症及半侧肢体失存症。 5、Gerstmann综合症:表现双侧手指失认、肢 体左右失定向、失写和失算。多见于优势半 球顶叶角回病变。 第三节感觉障碍 一、临床分类: 1、刺激性症状:感觉经路刺激性病变可引起感觉过敏(量 变),也可引起感觉障碍如感觉倒错、感觉过度、感觉 异常及疼痛等(质变)。 2、抑制性症状:感觉经路破坏时出现的感觉减退或缺失。 同一部位各种感觉均缺失称为完全性感觉缺失;同一部 位仅某种感觉缺失而其他感觉保存,则称为分离性感觉 障碍。 与 椎骨序数椎骨序数 T4 C3 C6 T7 C1C4 全部 全部 二、【

10、脊髓节段脊髓节段】 * * * * * * 的的 对应关系对应关系 一对脊神经根丝所 连的那一段脊髓叫 一个脊髓节段。 三、临床表现 1、周围神经型:感觉障碍局限于某一周围 神经支配区,如桡神经、尺神经、腓总神经、 股外侧皮神经等受损;如一肢体多数周围 神经的各种感觉障碍,为神经干或神经丛病 变。如三叉神经第三支(下颌支)受损时, 下颌(下颌角除外)、舌前2/3、口腔底部、 下部牙齿和牙龈、外耳道及鼓膜等处皮肤及 粘膜感觉障碍,同时伴有咀嚼肌瘫痪及张口 下颌偏向患侧(因三叉神经运动支与下颌支 伴行)。 2、节段型:单侧节段性完全性感觉障碍(后根 型):见于一侧脊神经病变(如脊髓外中流),出 现

11、相应支配区的节段性完全性感觉障碍,可伴有后 根放射性疼痛即根性痛,如累及前根还可出现节段 性运动障碍;单侧节段性分离性感觉障碍(后根 型):见于一侧后角病变(如脊髓空洞症),表现 相应节段内痛、温度觉丧失,而触觉、深感觉保留; 双侧对称性节段性分离性感觉障碍(前连合性): 见于脊髓中央部病变(如髓内肿瘤早期及脊髓空洞 症)使前联合受损,表现双侧对称性节段性分离性 感觉障碍。 3、传导束型:脊髓半切综合症(Brown- Sequard syndrome):表现病变平面以下对侧 痛温觉丧失,同侧深感觉丧失及上运动神经 元瘫痪;见于髓外肿瘤早期、脊髓外伤; 脊髓横贯性损害:病变平面以下传导束性全 部

12、感觉障碍,伴有截瘫或四肢瘫 、尿便障碍; 见于急性脊髓炎、脊髓压迫症后期。 4、交叉型:表现为同侧面部、对侧偏身痛、温觉 减退或消失,并有其它结构损害的症状和体征。如 小脑后下动脉闭塞所致的延髓背外侧(Wallenberg) 综合症,病变累及三叉神经脊束、脊束核及对侧已 交叉的脊髓丘束。 5、偏身型:脑桥、中脑、丘脑及内囊等处病变均 可导致偏身(包括面部)的感觉减退或缺失,可伴 有肢体瘫痪或面舌瘫等。一侧脑桥或中脑病变可出 现受损平面同侧脑神经下运动神经元瘫;丘脑病变 时深感觉重于浅感觉,远端重于近端,常伴有自发 性疼痛和感觉过度,止痛药无效,抗癫痫药可能缓 解;内囊受损可伴有三偏。 第四节

13、瘫痪 一、弛缓性瘫痪(下运动神经元瘫痪或周围瘫痪) 解剖 1、下运动神经元是指脊髓前角细胞和脑干神经运 动核及其发出的神经轴突。 2、是接受锥体束、锥体外系和小脑系统各种冲动 的最后通路。 临床表现 1、瘫痪肌肉的肌张力降低或消失,腱反射减 弱或消失(因下运动神经损伤使单突触牵张 反射中断;较早(可在几周后)发生肌肉萎 缩(因脊髓前角细胞对肌纤维的营养作用发 生障碍)。 2、肌电图显示神经传导速度异常,并有失神 经电位。 三定 位诊断 1、周围神经:瘫痪分布与每支周围神经的支 配一致,并有相应区域感觉障碍;如面神经 受损出现它支配的面部表情肌瘫痪而表现患 侧额纹变浅或消失、口角低垂、鼻垂沟变浅

14、 及皱眉、闭目、鼓颊、露齿等动作不能(周 围性面瘫);桡神经麻痹时表现伸腕、伸指 及拇指肌瘫痪,手背拇指和第一、第二骨间 隙感觉减退或弛缓性瘫痪,伴肌萎缩、手套- 袜套型感觉障碍及皮肤营养障碍等。 2、神经丛:常引起一个肢体的多数周围神经 瘫痪、感觉及自主神经功能障碍,如臂丛的 上丛损伤,可有三角肌、肱二头肌、肱肌和 肱桡肌等瘫痪,手的小肌肉则不受累,感觉 受损的范围包括三角肌区、手及前臂桡侧。 3、前根:呈节段性分布的弛缓性瘫痪,前根 损害多见于髓外肿瘤压迫、脊髓膜炎症或椎 骨病变,因后根亦常同时受侵犯而常伴有根 性疼痛和节段感觉障碍。 4、脊髓前角细胞:瘫痪呈节段性分布,无感觉障 碍;如C

15、5前角细胞损害引起三角肌瘫痪和萎缩, C81损害引起手部小肌肉萎缩,L3损害使股四头肌 萎缩无力,L5损害则使踝关节及足趾背曲不能。急 性起病者多见于脊髓前角灰质炎,慢性者多因部分 性损伤的前角细胞受到病变刺激可出现肉眼可分辨 的肌纤维跳动,称肌束颤动(fasciculation),或肉 眼不能识别而仅在肌电图上显示的肌纤维性颤动 (fibrillation)。舌下神经核进行性病变可见舌肌萎 缩,并同时出现肌束颤动,常见于进行性肌脊萎缩 症、肌萎缩性侧索硬化症、进行性球麻痹及脊髓空 洞症等。 二 痉挛性瘫痪 解剖 1、上运动神经元是中央前回运动区大锥体细胞及其 下行轴突形成的锥体束(包括皮质脊

16、髓束和皮质延 髓束)。 2、局限于运动区(Brodmann4区)的病变仅产生对 侧肢体弛缓性瘫痪。 3、相邻的运动前区(6区)同时受累,锥体外系纤维 被阻断则可导致相应肢体肌无力、痉挛和牵张反射 增强,即痉挛性瘫痪。 临床表现 1、皮质运动区及下行的锥体束较集中地支配肌 群,故病损常致整肢瘫痪,表现为单瘫,一 侧肢体瘫痪即偏瘫,双下肢瘫痪即截瘫,双 侧病变也可出现四肢瘫痪。 2、瘫痪肌肉无肌束颤动,不出现肌萎缩,患肢 肌张力增高,腱反射亢进,浅反射减弱或消 失,出现病理反射。 3、急性病损时锥体束突然中断,使肌肉牵张反 射被抑制而呈现软瘫,即所谓脊髓休克。 定位诊断 1、皮质(cortex):

17、皮质运动区局限破坏性病损 可引起对侧单肢瘫,可为对侧上肢瘫合并对 侧下面部瘫(即中枢性面瘫),大范围病灶 可造成偏瘫;当病变为刺激性时,对侧躯体 相对应部位出现局限性阵发性抽搐,口角、 拇指常为始发部位,因这些部位的皮质代表 区范围较大,兴奋域较低,抽搐若按运动代 表区的排列顺序进行扩散,称杰克逊癫痫。 2、皮质下白质(放射冠区):皮质与内囊间的 投射纤维形成放射冠,此区的运动神经纤维 越近皮质越分散,该处局灶性病损也可引起 类似于皮质病损的对侧单肢瘫;病损部位较 深或较大范围时可能导致对侧偏瘫,多为不 均等性,如上肢瘫痪重于下肢。 3、内囊:因运动纤维集中于内囊后肢,内囊后 肢之后为传导对侧

18、半身感觉的丘脑辐射及传 导两眼对侧视野的视辐射,故损害导致“三 偏”征,即偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。 4、脑干:一侧脑干病损产生交叉性瘫痪,因病变累 及该平面的脑神经运动核及尚未交叉的皮质脊髓束 或/和皮质核束,表现为病灶水平同侧脑神经下运动 神经元瘫及对侧肢体上运动元瘫 ,可包括病变水平 以下的对侧脑神经的上运动神经元瘫。Weber综合 征:病灶侧动眼神经瘫,对侧面神经、舌下神经及 上、下肢体上运动元瘫;Millard-Gubler综合征: 病灶侧展神经及面神经瘫,对侧上、下肢上运动神 经元性瘫及中枢性舌下神经麻痹;Foville综合征: 为脑桥基底部内侧病损出现病灶侧外展神经瘫与对 侧偏瘫

19、,常伴有两眼向病灶侧协同水平运动障碍, 常见于基底动脉旁正中支闭塞,以及炎症或肿瘤; Jackson综合征:病损侵及延髓前部橄榄体内侧可 出现病灶侧周围性舌下神经瘫及对侧偏瘫,多由脊 髓前动脉阻塞所致。 5、脊髓(spinal cord) :脊髓半横贯性病变表现为: 同侧皮质脊髓束受损,引起同侧下肢上运动神经元 性瘫痪:病变同时累及后索及脊髓丘脑束,分别引 起损害水平以下同侧感觉和对侧痛温觉减退,称为 “脊髓半横贯综合征”(Brown-Sequard综合征)。 由于脊髓面积小,其病变常损伤双侧锥体束,尤其 在横贯性损害时产生受损平面以下两侧肢体瘫痪、 完全性感觉障碍及括约肌功能障碍。病变位于颈

20、膨 大以上,产生四肢上运动神经元瘫;颈膨大病变累 及两侧前角与皮质脊髓侧束时,产生双上肢下运动 神经元性瘫与双下肢上运动神经元瘫;胸髓病变累 及双侧皮质脊髓侧束导致痉挛性截瘫;腰膨大病变 出现双下肢下运动神经元性瘫痪。 第五节 不自主运动 1、不自主运动是指患者在意识清醒的状态下出现的 不能自行控制的骨骼肌不正常运动,其运动形式有 多种,一般睡眠时停止,情绪激动时增强,以往认 为是锥体外系病变所致。 2、解剖生理:基底节中与运动功能有关的主要结构 为纹状体,它实现其运动调节功能的主要结构,包 括:皮质-新纹状体苍白求(内)丘脑皮质 回路,皮质新纹状体苍白求(外)丘脑底 核苍白求(内)丘脑皮质回

21、路,皮质新 纹状体黑质丘脑皮质回路。 1、静止性震颤:指肢体静止状态下出现的震颤。如 震颤麻痹症,震颤多见于手及手指,典型者呈“搓 药丸”样。肌张力增高呈铅管样强直,伴有震颤时 这种阻力断续相间,呈齿轮样强直。 2、手足徐动症:指肢体远端游走性的肌张力增高或 减低的动作,表现 缓慢的如蚯蚓爬行样的扭转样蠕 动,并伴有肢体远端过渡伸张如腕过屈、手指过伸 等,且手指缓慢逐个相继屈曲,可见于多种神经系 统变性疾病,最常见为Huntington舞蹈病,以及 Wilson病、Hallervorden-Spatz病等,也见于肝性 脑病等。 第六节 共济失调 1、共济失调是因小脑、本体感觉及前庭功能障碍所

22、致的运动笨拙和不协调,而并非肌无力,可累及四 肢、躯干及咽喉肌,引起姿势、步态和语言障碍。 2、小脑性共济失调表现为随意运动的速度、节律、 幅度和力量的不规则,即协调运动障碍,还可伴有 肌张力减低、眼球运动障碍及语言障碍。姿势和 步态的改变;协调运动障碍,辨距不良和意向性 震颤、协同不能;语言障碍,吟诗语言和爆破性 语言;眼运动障碍,共济失调性眼球震颤;肌 张力减低。 3、大脑性共济失调:大脑额、颞、枕叶与小脑 之间有额桥束和颞枕桥束相联系,故当大脑 损害时也可出现共济失调,少有眼震,分为: 额叶性共济失调,顶叶性共济失调, 颞叶性共济失调。 4、感觉性共济失调:深感觉缺失所致,故睁眼 视力代

23、偿后,共济失调不明显。多累及下肢, 出现肌张力减低,腱反射消失,震颤觉和关 节位置觉丧失,行走时有如踩棉花感,为此, 行走时举足过高,踏地过重,呈现“跨阈步 态”。黑暗中症状更加明显。见于后索及严 重的周围神经病变。 5、前庭性共济失调:前庭损害时因失去身体空 间定向功能可产生前庭性共济失调,主要以 平衡障碍为主,特点是站立或步行时躯体向 病侧倾斜,摇晃不稳,沿直线行走时更为明 显,改变头位可使症状加重,四肢共济运动 多正常。其特点是:眩晕、呕吐、眼球震颤 明显,可出现双上肢自发性指误;前庭功能 检查如内耳变温(冷热水)试验或旋转试验 反应减退或消失。病变越接近内耳迷路,共 济失调越明显。 醒

24、状昏迷 一、去皮层综合症(apallic syndrome): 1、临床表现:患者能无意识地睁眼闭眼,光反射、 角膜反射存在,对外界刺激无反应,无自发性言语 及有目的动作,呈上肢屈曲、下肢伸直姿势(去皮 层强直状态),可有病理征。因中脑及桥脑上行网 状激活系统未受损,故可保持觉醒-睡眠周期,可有 无意识咀嚼和吞咽动作。 2、病因:缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害的脑血 管病及外伤等。 脑死亡(brain) 临床表现:1、过度昏迷:病人对外界环境刺激如口语或疼 痛毫无反应,无任何自发性运动;2、自主呼吸停止,须用 呼吸机维持换气;3、光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反 射消失、玩具头试验眼球无运动、眼前庭反射消失、咽反射 等五项重要的脑干反射障碍,持续时间至少12小时;4、脑 电图呈一条直线,对任何刺激无反应,至少维持30分钟;脑 干听觉诱发电位引不出波形;5、腱反射、腹壁反射及颈以 下对疼痛刺激反应可消失,也可存在;6、须除外药物中毒、 低温和内分泌代谢等。有去大脑或去皮层强直发作说明脑干 仍有功能,不能诊断为脑死亡。 感觉性失语 1、又称Wernick失语 2、临床表现:口语理解严

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