经验性抗感染治疗策略

1、Importance of Adequate and Appropriate Antimicrobial Treatment Adequate antimicrobial treatment Mortality Increased Decreased Inadequate antimicrobial treatment Ongoing bacterial proliferation and inflammation selection of drug-resistant microorganisms Ewig et al, Thorax 2002; 57:366 慢性咳嗽和黄痰-原因 哮喘 后

2、鼻腔鼻漏 病毒感染后气道高反应性 胃酸返流 吸烟相关的慢性支气管炎 支气管扩张症 弥漫性泛细支气管炎 肺泡蛋白沉积症 急性发热 WBC不高/淋巴增高（无感染灶）病毒！ WBC增高/中性粒增高/核左移 可能细菌！ 部位/病原体？ 原发性菌血症？ 慢性发热 IE、布病、慢性感染灶？结核病？ 非感染性发热 药物热、风湿病、恶性肿瘤 正确诊断是正确治疗的前提 发热的诊断与鉴别诊断 经验性抗感染治疗合理选择药物 -considerations in choosing antibiotic for empiric therapy l培养结果前依据基本信息选择抗感染药物 choosing Abx befor

3、e culture result 感染部位和可能病原体的关系 association of pathogen with site of infection Gram染色结果-与上述病原体是否符合？ Gram stain-in accordance with suspected pathogen? l某些病原体易于造成某些部位的感染 Some pathogen easily cause some site of infection 经验性抗感染治疗药物选择 -considerations in choosing antibiotic for empiric therapy 不同感染部位的常见感染

4、性病原体 Possible pathogens on site of infection M o u th P e p to c o c c u s P e p to stre p to c o c c u s A c tin o m y c e s S k in /S o ft T issu e S . a u re u s S . p y o g e n e s S . e p id e rm id is P a ste u re lla B o n e a n d Jo in t S . a u re u s S . e p id e rm id is S tre p to co c c

5、 i N . g o n o rrh o e a e G ra m -n e g a tiv e ro d s A b d o m e n E . c o li, P ro teu s K le b sie lla E n te ro c o c c u s B a c te ro id e s sp . U rin ary T ra ct E . c o li, P ro teu s K le b sie lla E n te ro c o c c u s S ta p h sa p ro p h y tic u s U p p e r R esp irato ry S . p n e u

6、m o n ia e H . in flu e n za e M . c a ta rrh a lis S . p y o g e n e s L o w e r R e sp ira to ry C o m m u n ity S . p n e u m o n ia e H . in flu e n za e K . p n e u m o n ia e L e g io n e lla p n e u m o p h ila M y c o p la sm a , C h la m yd ia L o w e r R e sp ira to ry H o sp ita l K . p n

7、 e u m o n ia e P . a e ru g in o sa E n te ro b a c te r sp . S e rra tia sp . S . a u re u s M e n in g itis S . p n e u m o n ia e N . m e n in g itid is H . in flu e n za G ro u p B S tre p E . c o li L iste ria 注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响 不同感染部位的常见感染性病原体 Possible pathogens on site of infection 关注

8、特殊病原体 肺孢子菌肺炎 -免疫缺陷 -相对特异临床 -积极病原学检查 重症军团菌肺炎 发热、少痰 多肺叶、多肺段受累 肺外表现 抗菌谱(coverage)通读药物说明书和相关资料 组织穿透性(tissue penetration) 抗菌药物的特性（antibiotic itself） 脂溶性(lipid solubility)/分子量(MW) 组织特性（血运/炎症）(tissue itself-blood supply and inflammation) 急性感染/慢性感染(acute vs chronic infection) 细胞内病原体(intra vs extracellullar

9、pathogen) 体内特殊生理屏障(physiologic barriers)-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等 耐药性(resistance, specifically local resistance) 参考代表性资料/依靠当地资料 安全性(safety profile) -药物本身/制剂/工艺/杂质 费用/效益(cost/effectiveness) 失败或副作用致再治疗费用更高 经验性抗感染治疗能够覆盖可能病原体的抗菌药物 血脑屏障： 多数抗菌药物脑脊液浓度很低 脂溶性溶性较高、非极性、蛋白结合率低 者易通过血脑屏障 炎症时血脑屏障通透性可增加 体内特殊生理屏障 胎盘屏障： 几乎所有抗

10、菌药物都能穿透胎盘屏障进入胚 胎循环 在妊娠期应避免使用对胎儿发育有影响的抗 菌药物 氯霉素、氨基糖苷类、四环素类、磺胺类、氟 喹诺酮类、利福平等 抗菌药物在脑脊液中分布 氯霉素氯霉素 青霉素青霉素万古霉素万古霉素 链霉素链霉素两性霉素两性霉素B B 磺胺药磺胺药 氨苄西林氨苄西林阿米卡星阿米卡星 庆大霉素庆大霉素林可霉素林可霉素 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 羧苄西林羧苄西林奈替米星奈替米星 妥布霉素妥布霉素多粘菌素多粘菌素B B 异烟肼异烟肼 哌拉西林哌拉西林头孢孟多头孢孟多 红霉素红霉素克林霉素克林霉素 利福平利福平 头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮 苯唑西林苯唑西林 乙胺丁醇乙胺丁醇 头孢他啶头孢

11、他啶 甲硝唑甲硝唑 头孢呋新头孢呋新 美洛西林美洛西林 环丙沙星环丙沙星 拉氧头孢拉氧头孢 磷霉素磷霉素 阿昔洛韦阿昔洛韦 亚胺培能亚胺培能 阿糖腺苷阿糖腺苷 脑膜炎症或无炎症时脑膜炎症或无炎症时 csfcsf浓度均可达到抑菌浓度均可达到抑菌 水平（水平（ MIC)MIC) 仅在脑膜炎症时仅在脑膜炎症时csfcsf浓浓 度均可达到抑菌水平度均可达到抑菌水平 （ MICMIC） 脑膜炎症时脑膜炎症时csfcsf可达可达 一定浓度一定浓度 脑膜炎症时脑膜炎症时csfcsf浓度仍浓度仍 呈微量者（呈微量者（ 50%) China, Taiwan, Sri Lanka, Korea. - mefA m

12、ore common Hong Kong, Singapore, Thailand, Malaysia. - most countries MIC90 12 mg/L. Song et al, Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004; 53(3):457-463. 赵铁梅，刘又宁.中华内科杂志.2004;43(5):329-332/AAC,2004;48（10）:4040-4041 耐药表型耐药表型基因型基因型 N=148 Risk factors for infection with ESBL producers outside hospital

13、 FactorOdds ratio Rx 3 gen ceph15.8 Rx 2 gen ceph10.1 Hospital in last 3 months8.95 Rx quinolone4.1 Rx penicillins4.0 Antibiotic Rx in last 3 months3.23 Age 60 years2.65 Diabetes2.57 Colodner et al EJCMID 2004 23, 163. 产ESBL细菌感染的危险因素 Prospective study of 455 episodes of K. pneumoniae bacteremia (253

14、 nosocomial) in 12 hospitals n30.8% 为医院获得, ICU中43.5%产ESBLs nESBLs危险因素 先期使用氧亚氨基-内酰胺类抗菌药物 过去14天内使用2 d (OR= 3.9). n其它危险因素 TPN, 肾功衰竭,烧伤 n非ESBL危险:碳青霉烯、头孢吡肟、喹诺酮、氨基糖苷类 Paterson et al: Ann Intern Med 2004; 140:26-32. VAP耐药菌感染的危险因素 135 次VAP ICU 变量 OR P MV7 days 6.0 .009 先期ABs 13.5 7 days / prior ABs Trouille

15、t, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:531 Trouillet JL et al. Clin Infect Dis. 2002;34:1047-1054. 铜绿VAP: 34株派拉西林耐药; 101株派拉西林敏感 n发生VAP15天内使用抗菌药（亚胺培南, 3代头孢和喹诺酮)增加铜绿对同种药物的耐药性 aP=.0009 bP=.003 cP=.001 dP=.05 Resistance of P aeruginosa Strains To Imipenem, Ceftazidime, or Ciprofloxacin, According

16、 to Previous Therapy With Imipenem, a 3rd-generation Cephalosporin, or a Fluoroquinolone No. (%) of patients, by previous drug therapy received ImipenemThird-generation cephalosporinFluoroquinolone Strain resistance No (n=114) Yes (n=21) No (n=73) Yes (n=62) No (n=100) Yes (n=35) To imipenem19 (16.7

17、)11 (52.4)a12 (16.4)18 (29.0)18 (18)12 (34.3)d To ceftazidime17 (14.9)7 (33.3)6 (8.2)18 (29.0)b14 (14)10 (28.6) To ciprofloxacin35 (30.7)11 (52.4)25 (34.2)21 (33.9)26 (26)20 (57.1)c 关注耐药病原体-近期应用抗菌药物与铜绿耐药 抗菌谱(coverage)通读药物说明书和相关资料 组织穿透性(tissue penetration) 抗菌药物的特性（antibiotic itself） 脂溶性(lipid solubil

18、ity)/分子量(MW) 组织特性（血运/炎症）(tissue itself-blood supply and inflammation) 急性感染/慢性感染(acute vs chronic infection) 细胞内病原体(intra vs extracellullar pathogen) 体内特殊生理屏障(physiologic barriers)-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等 耐药性(resistance, specifically local resistance) 参考代表性资料/依靠当地资料 安全性(safety profile) -药物本身/制剂/工艺/杂质 费用/效益(c

19、ost/effectiveness) 失败或副作用致再治疗费用更高 经验性抗感染治疗药物选 能够覆盖可能病原体的抗菌药物（Abx requirements） 评估责任病原体 评估病原体耐药性 Avoiding the adverse outcomes of resistance individual patient perspective 应用耐药可能性低的药物到位！ n治疗决定个体化 u耐药的可能性？ l病人的致病微生物？ 病人来源? l选择压力 n用当地的监测资料不越位！ u耐药 u交叉耐药资料 选择哪种抗菌药物(which antibiotic?) 感染部位的常见病原学(possible

20、 pathogens on site of infection) 能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement) 抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissue penetration) /耐药性(resistance pattern) /安全性(safety)/费用(cost) 优化药代动力学/药效动力学(optimizing PK/PD) 考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology) 高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feedin

21、g) 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined) 其它因素(other considerations) 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 合理的经验性抗感染治疗药物选择 considerations in choosing antibiotic for empiric therapy 药效学指标反映体内活性 Pharmacodynamic Parameters（In Vivo Potency) 0 AUC:MIC TMIC Cmax:MIC Concentration Time (hours) MIC AUC = Ar

22、ea under the concentrationtime curve Cmax = Maximum plasma concentration 时间依赖性时间依赖性 与时间有关，但抗菌活性持续时与时间有关，但抗菌活性持续时 间较长间较长 对致病菌的杀菌作用对致病菌的杀菌作用 取决于峰浓度取决于峰浓度 抗菌作用与抗菌作用与 同细菌接触时间密切相关同细菌接触时间密切相关 时间依赖且时间依赖且 PAEPAE或或T1/2T1/2较长较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 酮内酯类、两性霉素酮内酯类、两性霉素B B、 daptomycindaptomycin、甲硝唑甲硝唑 多数多数-内

23、酰胺类、内酰胺类、 林可霉素类林可霉素类 恶唑烷酮类、氟胞嘧啶恶唑烷酮类、氟胞嘧啶 链阳霉素、四环素、链阳霉素、四环素、 碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉烯类、糖肽类、 大环内酯类、唑类抗真菌药大环内酯类、唑类抗真菌药 主要参数主要参数 AUC0-24/MIC(AUIC) Cmax/MIC 主要参数主要参数 TMIC和和AUCMIC 主要参数主要参数 TMIC, PAE，T1/2 AUC/MIC 浓度依赖性浓度依赖性 -内酰胺类优化暴露时间 -Lactam: Optimizing Exposure -内酰胺类中不同药物的最优水平不同 The optimum level of exposure var

24、ies for different agents within the -lactam class 杀菌所需%TMIC Required %TMIC for cidal: n 40% for carbapenems n 50% for penicillins n 70% for cephalosporins Drusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(suppl 1):S42-S50. 抑菌所需%TMIC Required %TMIC for static 20%. 30% 40% Drusano. Clin Infect Dis 2003;36(Suppl. 1

25、):S42S50 Maximizing TMIC 提高剂量安全性前体 增加给药频率 延长输注时间 -内酰胺类优化暴露时间 -Lactam: Optimizing Exposure Dandekar PK et al. Pharmacotherapy. 2003;23:988-991. Meropenem 500 mg Administered as a 0.5 h or 3 h Infusion MIC 02468 0.1 1.0 10.0 100.0 Rapid Infusion (30 min) Extended Infusion (3 h) Treatment of Multidrug-

26、resistant Burkholderia cepacia With Prolonged Infusion Meropenem 0816243240 0.1 1 10 100 MIC = 16 mcg/mL TMIC exposure was 40% of the dosing interval at the MIC of 16 mcg/mL Kuti JL et al. Pharmacotherapy. 2004;24:1641-1645 Baquero 19: 731-6 Drlica K. ASM News 2001; 67:27-33 Cantn et al. Inter J Ant

27、imicrob Chemother 2006 (in press) Concentration (g/ml) Time post administration (h) Cmax MPC Tmax MIC Window of selection MIC MPC (MIC of mutants) Resistant mutant Susceptible bacteria 选择哪种抗菌药物(which antibiotic?) 感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection) 能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requireme

28、nt) 抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissue penetration) /耐药性(resistance pattern) /安全性(safety)/费用(cost) 优化药代动力学/药效动力学(optimizing PK/PD) 考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology) 高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined) 其它因素(othe

29、r considerations) 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 合理的经验性抗感染治疗药物选择 considerations in choosing antibiotic for empiric therapy 老人感染特点 o易发生细菌感染 o常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症 o常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌 老人抗菌药药理 o肾功能减退，半减期长，血浓度高 o肝解毒功能降低 o组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌 o水量减少，药物在脂肪中浓度高 o白蛋白减少，游离药物多 老人抗菌治疗 o宜用杀菌剂 o避免肾毒性药物 o有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)

30、 o不良反应多，且不易发现 o肝肾清除减退剂量宜低、分次给药 o注意全身状态心功能、水盐平衡 小儿抗菌药药理 o药物酶系不成熟，血浓度偏高 o肾发育不全，药物排泄减少 o胞外溶液量大，药物消除慢 o药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多 小儿抗菌治疗 o剂量宜低 o避免应用毒性明显的药物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮 o避免肌注 孕妇抗菌药药理 o血容积大，肾血流量大，分布容积大血容积大，肾血流量大，分布容积大 o剂量宜增，对药物毒性敏感剂量宜增，对药物毒性敏感 o药物通过胎盘，影响胎儿药物通过胎盘，影响胎儿 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 FDA分类分类 抗微生物药抗微生物药 A.

31、 在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性 B. 动物中研究无危险性，但人类动物中研究无危险性，但人类 研究资料不充分，或对动物有研究资料不充分，或对动物有 毒性，但人类研究无危险性毒性，但人类研究无危险性 青霉素类 头孢菌素类 青霉抑制剂 氨曲南 美罗培南 厄他培南 红霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 两性霉素B 特比奈芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 C. 动物研究显示毒性，人体研究动物研究显示毒性，人体研究 资料不充分，但用药时可能患资料不充分，但用药时可能患 者的受益大于危险性者的受益大于危险性 亚胺培南 氯霉素 克拉霉素 万古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶

32、磺胺药 氟喹诺酮 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺 D. 已证实对人类有危险性，但仍已证实对人类有危险性，但仍 可能受益多可能受益多 氨基糖苷类 四环素类 X. 对人类致畸，危险性大于受益对人类致畸，危险性大于受益 奎宁 乙酰异烟胺 利巴韦林 哺乳期患者抗菌药物的应用 药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均 存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应 哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳 乳汁中含量较高 n喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺 、甲氧苄啶、甲硝唑、异菸肼、 乳汁含量较低 n青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类 肾功能不全肾功能不全/ /肝功能不全肝功能不全/

33、 /肝肾功能联合不全肝肾功能联合不全 肝功严重不全：将肝排泄抗生素减量50 换用以肾脏失活或者排泄为主的药物 肾 功 不 全：CCr40-69ml/min-减少肾排泄药物剂量50，间隔不变 CCr10-40ml/min-减少肾排泄药物剂量50，双倍间隔 换用肝脏失活或者排泄的药物 联 合 不 全：无合宜建议。平衡两者病变的程度 注意:老年人血肌酐正常不代表肾功能正常！ 肝功能减退时抗菌药物的应用 药物对肝脏的作用肝病时应用 大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用， 酯化物具肝毒性避免应用其酯化物 林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用 氯霉素在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用

34、利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应 高胆红血症避免与异烟肼同用 异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用 两性B肝毒性、黄疸禁用 四，土严重肝脂肪变性避免使用 磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用 引起高胆红素血症 酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测 血药浓度慎用 哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用 噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用 肝功能减退时适用的抗菌药 -内酰胺类多粘菌类 氨基糖苷类磷霉素 万古霉素类 莫西沙星（child A/B） 肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用 可选用，按

35、原治疗量或略减量可选用，按原治疗量或略减量 莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、 美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B B、异烟肼、异烟肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑 可选用，剂量需中等度减少者可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多、

36、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、 氨曲南、亚胺培南、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMPSMZ+TMP* * 避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等 氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶 不宜用者不宜用者 四环素类四环素类* * *、呋喃妥因、萘啶酸、呋喃妥因、萘啶酸 *在血药浓度

37、监测条件下应用*除多西环素外 选择哪种抗菌药物(which antibiotic?) 感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection) 能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement) 抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissue penetration) /耐药性(resistance pattern) /安全性(safety)/费用(cost) 优化药代动力学/药效动力学(optimizing PK/PD) 考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology)

38、高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined) 其它因素(other considerations) 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 合理的经验性抗感染治疗药物选择 considerations in choosing antibiotic for empiric therapy 选择抗菌药物时应考虑的其它因素选择抗菌药物时应考虑的其它因素 Other considerations in ch

39、oosing Abx 杀菌 vs 抑菌(Cidal vs static) 严重/复杂感染选杀菌剂 cidal for serious and compicated infections 单药 vs 联合(monotherapy vs combination)： 静脉 vs 口服(IV vs oral) 疗程(duration) 联合用药的理由 补充单一用药的抗菌谱不足！补充单一用药的抗菌谱不足！ 协同作用铜绿假单孢菌菌血症协同作用铜绿假单孢菌菌血症 减少耐药？减少耐药？ 联合用药减少耐药 ChristensenB, et al antibiotic resistance patterns am

40、ong bulood culture isolates in a Dansis county 19811995。 J Med Microbiol 1999，48：6771 选择抗菌药物时应考虑的其它因素选择抗菌药物时应考虑的其它因素 Other considerations in choosing Abx 杀菌 vs 抑菌(Cidal vs static) 严重/复杂感染选杀菌剂 cidal for serious and compicated infections 单药 vs 联合(monotherapy vs combination)： 静脉 vs 口服(IV vs oral) 疗程(du

41、ration) Bioavailability以活性状态到达目标细菌的能力以活性状态到达目标细菌的能力 口服吸收率决定 多少药物发挥活性作用 多少胃肠道副作用 对细菌耐药产生影响的大小 药物穿透力 药物对水解酶的稳定性 药物对微生物的杀菌能力感染部位（MIC/MBC, TMIC） 选择口服抗菌药物应该考虑 The Duration of Antimicrobial Therapy Bacteria load Clinicalcourse Recurrence 急性感染急性感染 Acute infection 慢性感染，疗程不足慢性感染，疗程不足 Chronic infection, durat

42、ion not enough 慢性感染，足疗程慢性感染，足疗程 Chronicinfection,durationenough 8 vs. 15 Days of Antibiotic Therapy Ventilator-Associated Pneumonia (cont d) Chastre J, et al. JAMA. 2003;290:2588-2598. 前瞻,随机,双盲临床研究 n 51 法国ICUs 至少进行机械通气48 hs 药物由治疗医生选择 n 方案遵从ATS 指南 主要观察指标 n 病死率 n 微生物学证实的感染 复发 n VAP发生后28天不用 抗菌药物的时间 选择哪

43、种抗菌药物(which antibiotic?) 感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection) 能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement) 抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissue penetration) /耐药性(resistance pattern) /安全性(safety)/费用(cost) 优化药代动力学/药效动力学(optimizing PK/PD) 考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology) 高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanc

44、ed age/children/pregnant women/breast feeding) 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined) 其它因素(other considerations) 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 合理的经验性抗感染治疗药物选择 considerations in choosing antibiotic for empiric therapy VREMRSA ESBL K. pneumoniae Antibiotic Control and Infection Control: The Two Sides of the Resistance “Coin” Rekha Murthy. Implementation of Strategies to Control Antimicrobial Resistance Chest 2001;119;405-411 Control of Antibiotic Resistance