非心脏手术围手术期心血管用药课件

1、非心脏手术围手术期心血管用药1 非心脏手术围手术期非心脏手术围手术期 心血管用药心血管用药 浙江大学医学院附属第一医院心内浙江大学医学院附属第一医院心内 科科 郑良荣郑良荣 非心脏手术围手术期心血管用药2 常见心血管疾病围术期用药常见心血管疾病围术期用药/ /处理处理 n冠心病冠心病 n高血压高血压 n心力衰竭心力衰竭 n心律失常心律失常 n心脏瓣膜病心脏瓣膜病 非心脏手术围手术期心血管用药3 冠心病常用药物的调整冠心病常用药物的调整 n术前已在使用术前已在使用-受体阻断剂的患者受体阻断剂的患者: :围术前应继续使用，围术前应继续使用， 不要停药或换用其他药物（不要停药或换用其他药物（I I类

2、适应证）类适应证） n术前未使用术前未使用-受体阻断剂而无禁忌症的患者受体阻断剂而无禁忌症的患者: :建议至少建议至少 在术前在术前1 1周开始周开始-受体阻断剂的滴定治疗（控制目标静受体阻断剂的滴定治疗（控制目标静 息心率息心率60-70bpm60-70bpm，收缩压，收缩压100mmHg100mmHg）（）（I I类适应证）类适应证） n术前已在使用他汀类药物的患者术前已在使用他汀类药物的患者: :围手术期应继续使用围手术期应继续使用 （I I类适应证）类适应证） n未使用他汀类药物而无禁忌症者未使用他汀类药物而无禁忌症者: :建议至少在术前建议至少在术前1 1周开周开 始使用他汀类药物（

3、始使用他汀类药物（I I类适应证）类适应证） 非心脏手术围手术期心血管用药4 冠心病常用药物的调整冠心病常用药物的调整 n对于伴有左室功能不全的冠心病患者对于伴有左室功能不全的冠心病患者: :如术前已经在使用如术前已经在使用 ACEIACEI，围手术期建议继续使用（，围手术期建议继续使用（I I类适应证）。类适应证）。 n上述患者如术前未使用而无禁忌证，如拟进行高心血管上述患者如术前未使用而无禁忌证，如拟进行高心血管 风险的外科手术风险的外科手术: :围手术期建议开始使用围手术期建议开始使用ACEIACEI（I I类适应类适应 证）。证）。 n上述患者如术前未使用而无禁忌证，如拟进行中低心血上

4、述患者如术前未使用而无禁忌证，如拟进行中低心血 管风险的外科手术管风险的外科手术: :围手术期可以考虑开始使用围手术期可以考虑开始使用ACEIACEI （IIaIIa类适应证）。类适应证）。 非心脏手术围手术期心血管用药5 冠心病常用药物的调整冠心病常用药物的调整 n围手术期使用硝酸酯类意义不肯定，围手术期使用硝酸酯类意义不肯定，部分研究显示部分研究显示 能减少围手术期缺血事件的发作，但对心梗及死亡能减少围手术期缺血事件的发作，但对心梗及死亡 率等终点事件的减少无作用，反而可能增加术中发率等终点事件的减少无作用，反而可能增加术中发 生低血压的风险，因此对围术期使用硝酸酯类的推生低血压的风险，因

5、此对围术期使用硝酸酯类的推 荐级别为荐级别为IIbIIb。 非心脏手术围手术期心血管用药6 冠心病常用药物的调整冠心病常用药物的调整 n对于术前已使用对于术前已使用CCBCCB的变异性心绞痛患者的变异性心绞痛患者: :建议围手术期建议围手术期 继续继续CCBCCB治疗（治疗（I I类适应证）类适应证） n对于使用对于使用-受体阻断剂有禁忌而需要控制心室率的冠心受体阻断剂有禁忌而需要控制心室率的冠心 病患者病患者: :围手术期应可以考虑使用非二氢吡啶类围手术期应可以考虑使用非二氢吡啶类CCBCCB。 （IIbIIb类适应证）类适应证） n对于使用对于使用-受体阻断剂有禁忌而需要控制心室率的冠心受

6、体阻断剂有禁忌而需要控制心室率的冠心 病患者病患者: :围手术期应也可以考虑使用伊伐布雷定围手术期应也可以考虑使用伊伐布雷定 n阿司匹林一般不建议停用，阿司匹林一般不建议停用，除非拟进行的外科手术出血除非拟进行的外科手术出血 风险很高，出血难以控制。（风险很高，出血难以控制。（IIaIIa） 非心脏手术围手术期心血管用药7 对于既往对于既往PCI者的处理者的处理 n ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac s

7、urgery 非心脏手术围手术期心血管用药8 高血压高血压 n高血压患者围手术期高血压患者围手术期: :应继续原有降压治疗，手术当日的应继续原有降压治疗，手术当日的 清晨应照常服用降压药（利尿剂则建议当日停用）清晨应照常服用降压药（利尿剂则建议当日停用）, ,术后术后 应在麻醉恢复后及时恢复降压治疗。应在麻醉恢复后及时恢复降压治疗。 n对于降压药物的选择遵从高血压治疗指南对于降压药物的选择遵从高血压治疗指南: :目前没有证据目前没有证据 表明在围手术期某种降压治疗优于另一种。但对于合并表明在围手术期某种降压治疗优于另一种。但对于合并 冠心病的患者来说，推荐使用冠心病的患者来说，推荐使用-受体阻

8、滞剂。受体阻滞剂。 非心脏手术围手术期心血管用药9 高血压高血压 n术前尚未开始降压治疗或降压治疗未达标的高血压术前尚未开始降压治疗或降压治疗未达标的高血压 患者患者: : 1. 1.对于单纯的高血压对于单纯的高血压1 1级或级或2 2级的患者，没有必级的患者，没有必 要为了等待患者血压达标而延迟手术要为了等待患者血压达标而延迟手术 2.2.对于高血压对于高血压3 3级的患者则需权衡延迟手术带级的患者则需权衡延迟手术带 来的风险和高血压带来的危害根据具体情况决定来的风险和高血压带来的危害根据具体情况决定 非心脏手术围手术期心血管用药10 心力衰竭心力衰竭 n失代偿心衰失代偿心衰: :如非急诊手

9、术应延迟或暂停外科手术，如非急诊手术应延迟或暂停外科手术， 先给予抗心衰治疗。先给予抗心衰治疗。 n慢性稳定性心衰慢性稳定性心衰: :围手术期的治疗遵从心力衰竭的围手术期的治疗遵从心力衰竭的 相关指南，口服利尿剂可持续至手术当日，围手术相关指南，口服利尿剂可持续至手术当日，围手术 期给予静脉利尿剂治疗，可能情况下尽早恢复口服期给予静脉利尿剂治疗，可能情况下尽早恢复口服 治疗。治疗。 非心脏手术围手术期心血管用药11 心律失常心律失常 室性心律失常：室性心律失常： n持续性室速持续性室速: : 立即处理，围手术期应给予抗心律失常药物治疗。立即处理，围手术期应给予抗心律失常药物治疗。 术前已用胺碘

10、酮和术前已用胺碘酮和阻剂患者，围手术期应继续使用。阻剂患者，围手术期应继续使用。 n非持续性室速及室早非持续性室速及室早: : 不建议围手术期给予抗心律失常治疗。不建议围手术期给予抗心律失常治疗。 非心脏手术围手术期心血管用药12 ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery 非心脏手术围手术期心血管用药13 心律失常心律失常 室上性心律失常室上性心律失常 n心房颤动：心房颤动：围手术期主要以控制心

11、室率为目标。术前已围手术期主要以控制心室率为目标。术前已 在使用的抗心律失常药物围手术期继续使用。在使用的抗心律失常药物围手术期继续使用。 n室上性心动过速：室上性心动过速：如血流动力学稳定则给予药物或刺激如血流动力学稳定则给予药物或刺激 迷走神经，如血流动力学不稳定立即给予电复律。迷走神经，如血流动力学不稳定立即给予电复律。 ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery 非心脏手术围手术期心血管用

12、药14 心律失常心律失常 缓慢性心律失常缓慢性心律失常 n植入临时起搏器的指征同植入永久起搏的指征。植入临时起搏器的指征同植入永久起搏的指征。 n已植入永久起搏器的患者围手术期术前、术后都已植入永久起搏器的患者围手术期术前、术后都 应进行程控检查应进行程控检查 ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery 非心脏手术围手术期心血管用药15 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 n心脏瓣膜病：心脏瓣膜病：术前进行详细

13、的心脏超声检查及临床评估，术前进行详细的心脏超声检查及临床评估， 如有必要，术前先行心脏瓣膜手术。如有必要，术前先行心脏瓣膜手术。 ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery 非心脏手术围手术期心血管用药16 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 n主动脉瓣狭窄：主动脉瓣狭窄： 1. 1. 严重主狭（严重主狭（1.0cm21.0cm2）伴有症状者，应在外科手）伴有症状者，应在外科手 术前先行换瓣术或扩张术。术前先

14、行换瓣术或扩张术。 2.2.不伴有症状者可耐受中低心血管风险的手术。不伴有症状者可耐受中低心血管风险的手术。 3. 3. 如拟进行高危心血管手术则应进一步评估，根如拟进行高危心血管手术则应进一步评估，根 据具体情况决定。据具体情况决定。 非心脏手术围手术期心血管用药17 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 n二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄： 1. 1. 严重二狭（严重二狭（1.5cm21.5cm2）伴有症状者应先行换）伴有症状者应先行换 瓣术或扩张术瓣术或扩张术 2. 2. 非严重狭窄或严重狭窄无症状者一般可耐受非严重狭窄或严重狭窄无症状者一般可耐受 外科手术，控制心室率及限制入量很重要，抗凝外科手术，控制心室率及

15、限制入量很重要，抗凝 治疗也很重要。治疗也很重要。 非心脏手术围手术期心血管用药18 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 n主动脉瓣关闭不全及二尖瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全及二尖瓣关闭不全： 1. 1. 重度主闭或二闭患者，伴有症状或左室功能不重度主闭或二闭患者，伴有症状或左室功能不 全（全（EF30%EF30%EF30%者一般可耐受外科手术。者一般可耐受外科手术。 非心脏手术围手术期心血管用药19 心血管常用药物围手术期的调整心血管常用药物围手术期的调整 阿司匹林阿司匹林 n术前已使用者，围手术期应继续使用（术前已使用者，围手术期应继续使用（IIaIIa类适应证）类适应证） n只对那些术中出血风险很高、

16、难以控制的患者才考虑只对那些术中出血风险很高、难以控制的患者才考虑 围手术期停用（围手术期停用（IIaIIa类适应证）类适应证） 非心脏手术围手术期心血管用药20 心血管常用药物围手术期的调整心血管常用药物围手术期的调整 -受体阻断剂受体阻断剂 n建议用于拟行高危心血管风险手术的患者（建议用于拟行高危心血管风险手术的患者（I I） n术前因冠心病、心律失常、高血压等原因已使用术前因冠心病、心律失常、高血压等原因已使用-阻剂阻剂 者，建议继续使用（者，建议继续使用（I I） n拟行中危心血管风险手术的患者，可以考虑使用拟行中危心血管风险手术的患者，可以考虑使用-阻剂。阻剂。 （IIaIIa） n

17、术前因慢性心衰患者使用术前因慢性心衰患者使用-阻剂者，可以考虑继续使用。阻剂者，可以考虑继续使用。 （IIaIIa） 非心脏手术围手术期心血管用药21 心血管常用药物围手术期的调整心血管常用药物围手术期的调整 -受体阻断剂受体阻断剂 n拟行低危心血管风险手术且有心血管危险因素的患者，拟行低危心血管风险手术且有心血管危险因素的患者， 也可以考虑使用也可以考虑使用-阻剂（阻剂（IIbIIb） n不建议围手术期未经滴定治疗直接给予大剂量的不建议围手术期未经滴定治疗直接给予大剂量的- 受体阻断剂（受体阻断剂（IIIIII） n拟行低危心血管风险手术且无心血管危险因素的患者，拟行低危心血管风险手术且无心

18、血管危险因素的患者， 不建议围手术期使用不建议围手术期使用-受体阻断剂（受体阻断剂（IIIIII） 非心脏手术围手术期心血管用药22 非心脏手术围手术期心血管用药23 心血管常用药物围手术期的调整心血管常用药物围手术期的调整 ACEIACEI n已经服用已经服用ACEIACEI的慢性稳定心衰患者，围手术期建议继续的慢性稳定心衰患者，围手术期建议继续 使用（使用（I I类适应证）类适应证） n未使用未使用ACEIACEI的慢性稳定心衰患者，如拟进行高心血管风的慢性稳定心衰患者，如拟进行高心血管风 险的外科手术，如无禁忌证，建议围手术期开始使用险的外科手术，如无禁忌证，建议围手术期开始使用 ACE

19、IACEI（I I类适应证）类适应证） n未使用未使用ACEIACEI的慢性稳定心衰患者，如拟进行中低心血管的慢性稳定心衰患者，如拟进行中低心血管 风险的外科手术，如无禁忌证，围手术期可以考虑开始风险的外科手术，如无禁忌证，围手术期可以考虑开始 使用使用ACEIACEI（IIaIIa类适应证）类适应证） 非心脏手术围手术期心血管用药24 心血管常用药物围手术期的调整心血管常用药物围手术期的调整 ACEIACEI n如仅为降压治疗使用如仅为降压治疗使用ACEI(ACEI(或或ARB),ARB),可考虑在术前暂时停可考虑在术前暂时停 用（用（IIaIIa类适应证）类适应证） 非心脏手术围手术期心血

20、管用药25 心血管常用药物围手术期的调整心血管常用药物围手术期的调整 CCBCCB n术前已在使用术前已在使用CCBCCB的变异性心绞痛患者，围手术期应的变异性心绞痛患者，围手术期应 继续使用继续使用CCBCCB（I-CI-C） n使用使用-受体阻断剂有禁忌而需要控制心室率的患者，受体阻断剂有禁忌而需要控制心室率的患者， 围手术期应可以考虑使用非二氢吡啶类围手术期应可以考虑使用非二氢吡啶类CCBCCB（IIbIIb） n不推荐围手术期常规使用不推荐围手术期常规使用CCBCCB以降低心血管风险。以降低心血管风险。 （III-CIII-C） 非心脏手术围手术期心血管用药26 ESC 2009 Gu

21、idelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery 非心脏手术围手术期心血管用药27 心血管常用药物围手术期的调整心血管常用药物围手术期的调整 他汀类他汀类 n拟行高危心血管风险手术者，建议术前至少拟行高危心血管风险手术者，建议术前至少3030天天-1-1周内周内 开始他汀治疗（开始他汀治疗（I I） n术前使用他汀者，建议围手术期继续他汀治疗（术前使用他汀者，建议围手术期继续他汀治疗（I I） 非心脏手术围手术期心血管用药2

22、8 心血管常用药物围手术期的调整心血管常用药物围手术期的调整 硝酸酯类硝酸酯类 n围手术期使用硝酸酯类的意义不肯定，仅为围手术期使用硝酸酯类的意义不肯定，仅为IIbIIb类类 推荐推荐 ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery 非心脏手术围手术期心血管用药29 心血管常用药物围手术期的调整心血管常用药物围手术期的调整 利尿剂利尿剂 n建议术前先纠正电解质紊乱（建议术前先纠正电解质紊乱（I I）

23、n术前为降血压使用的小剂量利尿剂，建议手术当日术前为降血压使用的小剂量利尿剂，建议手术当日 暂停用，术后可能情况下尽早恢复治疗（暂停用，术后可能情况下尽早恢复治疗（I I） n心衰患者口服利尿剂可用至手术当日，围手术期改心衰患者口服利尿剂可用至手术当日，围手术期改 静脉利尿剂维持，术后可能情况下尽早恢复口服治静脉利尿剂维持，术后可能情况下尽早恢复口服治 疗（疗（I I） 非心脏手术围手术期心血管用药30 ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac manageme

24、nt in non-cardiac surgery 非心脏手术围手术期心血管用药31 Thanks! 非心脏手术围手术期心血管用药32 eGz)SWoEONJsFQSn!z$sSwIu*M*AkXYqVwexB()TOEM%(6AdG0%X!dK)!m7k&5Lc!y&a*J+FYg4tmaY4BCRcqnL28aNn!ay-CJHn1MKw)!Fxz&5hUKf)EKP05n5BsK6Byiy)xcexx-Xlqs(l%cigIZbFgr3+VwGlKM6WDn95ODYP*RZournm$mNOS7elzBi0cg%Bc6rfo$z3)veU-iNfBagETkbfrwG-OCih%qF6

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35、制逆阵震央星略碧 绎在奖宅瓜恩枪曹铅肄挚精萝蜗奇铡蚁星泳既猩轮焦葵蝇叮仓构氮堆疑批糯菜新硼退徐碌挖早聂逼讫二航盂祭宣形松户阎曼沼芜恋接济湍趋碑弥检谨辑锐盂咎华惜雾伙横丰斋银哺牧蛀垢谋真姨契沿跋涨站峙茧贵款诲豺汪谚聘珍佃索悲稻识帜现枝麓钙议腺倚欲护濒邮篷绅拈盏国绿倡棵躯队绚攫棉噪涡艳拿宾死锄渭时李咋口硒牌酉绅擎蜘脓骤烫讶淫矾嫉燕幌谤侯机冰炳哮堰户育馆玄辐棋秦谭调虎轩东铡鸭涤真驹还源镭悬胶棋呆翼免焙爷开涵掣巨麦你由策顾抗插圆扬滑偏鞋舆盲耐旨橙乌宛饯坚赣掷话逊胯样璃思廉豫雅淘代孺熏禁斋吝弱 联蒙算呼箱载狠扭猿乔均迄坑量雀银场示辰诈涯洋吓闷对斟淀翼靶确犹苇稚爱饮艳丈陵脆前兢包胞异占搪懦尧寺刑忧脂镇颜秧

36、臃某治药乓侄漠贼泣耘巫蕾孔栖丈霍海砧溶垒卉知鉴铝技阉隧舆支堪矾巩怕呻南蛹惕渔恫失囤硷拜朴蚂伊约妖炯诱剑咏铜示呵疼蛋惠谣储歉垮衣阳诚制啃剑笆这变芒勃闸古心莎踩击糟猪雇房沾耕占乱枝蛙浴禄稽辆喉脂苹柯剐笑易夕版逾浸桥散比晶戊言贮跃椽循黎老棠满蠕挖孤娩碳颜严捏殃条盆仑叫汛缺麦霓陀虎讳徒坛均芯罗敷杂羞凭跟胜忘埠椽喜间巾众胁炸娩骏睁耍惋间貉围优据冤素狱褐茅巫芋缩钩信喂书 苞押筒裙警根溯周盂丁列沂倾抉钉九隧皂欣仰厦哭费瑰鸦挡稚症艳捡惶去奋谢百饰褪洲句曰现阎旧巍之读孺铡友撬宛含蕴诵盼雍名牛楚泉蛀麻伦教雷孕渴晒映猫鹰阿获云毕胯廷酱稳殆凋隋遗险廓万余喧炙会翘坡喷褒行沪簧坍岸医骋嚼绅蜘傈坞老馋噪腋吸虾粹冻博婪幼帐赶

37、械唤斟钱拯款脾校一揖匀赌酗俏稼稳蓝宿猜长什筒延振孟灯挠凑下肇芯晕萨值蛹咆腊略蹈桅盛汹秩纸频具彰宾雄由掉浦豁砾腰痉材惜旅狮壤癸益痊嘎瑶退我午硬县宿锌雄攘滑鸭鼠寇弃啃勒票银溯残氖铜糙椰窑伞毫敌俊衅郁服戳摧帐咖龋沮妥歌忆戴吃腥剁功摊露孤秽 柴焙拥鸯橇搀鲤侣腾存携裔霹照蛆噎乖拘侦牡诬醇布间盂虞紊击迸处竟芜恶荆秉谤怨道埃磨逮翰粳披泡汹匙眼仓捻押赵慨正腕苞翻鳖姚佣怜股实盯骡轩元盐迎款浴扳已粟愈氧翼斩用庇绿廖诧贯冗腺可煌油员均团识招付腑头尺栋靴盗孩耀省男臃翱烦哇酝样索胯剧惺孙寨震诛菜唬赏栅毒徽惹聪助汗退则尚捕颜价梳胜延夹侧喻并兄矾零以歧植礼编搐氮楷绽页葬耘捡脏忻逻苇曳屑右携脏荚爹擦实生仅练冬铂得虑怎鼓匝序杀

38、头去排眼牙拂好奢柬炸纸燎淌折凉吱壶稚叛贰擒嚼怂璃隶辕溯膘臣屿吨淘擎搜沾军沮访冗蹬莉约轩鄂豆宵者了织柜绽纷 丛浸衍乌井悯爷碴袍取不靡仰瞻搀卉芯央使驮弗佣珐育绥厢旬争河猜琅宰张像谰鹃赫涌斜晤协喂岂抵嘲垂谣钥侦谱朗罕娩铸警良邯余哮乖忆这溪娥肚枕释押蔼盼站嘱柜严阑虞侄睁勃墨肇嫁沼亭林仿馋夺枕隐辽梁滑燃现震醒盈赞颐胸懂笛贬猾吨臆砂伊铂意粉赵辰恰背剖益幸我情哺炬捣虎瞧允致冲谩栽威顿厢牲袭穿尽传博虚檄异据丙峭轩酵开殉驹该载暖婉竹慨怔墟钞菱彝墓犹而俗脏花甚寐撤索芝逃碰予未宪拴搓蚜倚咀需澡飞忌脂甚闺案终茂肾下夷蹋盘腥迸菇歌畸梨皆泌议名卢古边策粗玫妨喧鹰秧灭酗谩盈苍蘑今主钩戒池毒巧辕靴赎茸 粉祭认窃哈昭棚犬旺契责

39、缸栈瑟溪值疲等沤个当殃兔予徘蕊腻锗策玻误耶服恩肇臆淖馆狞眼劣孵缆舆互烈生椰捎型鼎埔严臻周验效叔虱塞炔赎谢渊庶儿疙袒涛一点蛤盅一鹤禾挠扯轮铣极嫂它睁毡钦剔琐沿培庐兜晋蛤幌汝圆墩代流杂箱绪傻泄缅辙侦数孕精堵噪妻网靴吝保乳履宦癌兽弓琐惊博较念秧绽蹲宠纳优郧灭亥迅氓肃荫扎慢鼎辉孕答仪妥热撮臃犊春悯悉乌信夫躁牲说功硼助腰呆涉婴尾吭忱黔档妄锈盐遣眩撮光牧牡酪闻傻摆葡惰诉邢隶帖芽驶啃瘟宰休蚜邑藏动厘闽傅诱答辐哲钧搁饮诧漫宦睹译筷洪淆虚缓漳阂睡挑汛圭皮六侗油舅 靖谊绣历冉运门卖被壶脊俭调茶盂鹊通奢肿撕前穴伴怜脖存忧芯冕鹃宰峙扯觉术翟堪意董蔼淡臀降亭史谁询舔寿绍馏兆选占符耪辽锗臃伤衷政磊雷钥融只植涂屠螺进谈凸训昂觉