社区精神疾病服务随访技巧个案管理

1、一一. .前言前言 1.1.精神疾病患者的个案管理和个体服务计划。精神疾病患者的个案管理和个体服务计划。 精神疾病的个案管理是精神疾病的个案管理是“专业团队专业团队”紧密合作，有紧密合作，有 针对性、有计划性地对精神疾病患者的需求，进行整合社针对性、有计划性地对精神疾病患者的需求，进行整合社 会资源，提供专业服务，使服务的社会受益范围和效果最会资源，提供专业服务，使服务的社会受益范围和效果最 大最优化。个体服务计划就是针对不同大最优化。个体服务计划就是针对不同 服务对象不同社会服务对象不同社会 需求制定的服务计划，它贯穿个案管理的全过程。需求制定的服务计划，它贯穿个案管理的全过程。 有完整的团

2、队；有完整的团队； 有服务对象；有服务对象； 对象的需求；对象的需求； 社会资源支持；社会资源支持； 有针对性、有计划性的服务和管理；有针对性、有计划性的服务和管理； 有始有终。有始有终。 2.2.精神疾病的个案管理需要哪些内容精神疾病的个案管理需要哪些内容? ?（what)what) 患者的当前精神和身体健康状况患者的当前精神和身体健康状况 ； 病史和适应策略；病史和适应策略； 家庭和公共卫生的支持；医疗诊断和治疗；家庭和公共卫生的支持；医疗诊断和治疗； 风险评估；风险评估； 财政和住宿；权利和社会关系；财政和住宿；权利和社会关系； 3.3.精神疾病的个案管理需要哪些人参与（精神疾病的个案管

3、理需要哪些人参与（who) who) 患者及患者的家庭成员等；患者及患者的家庭成员等； 医生、护士、康复治疗师等医生、护士、康复治疗师等 社会工作者；社会工作者； 社区管理者等；社区管理者等； 相关部门等；相关部门等； 二二. .随访技巧随访技巧 （一（一) )准备：准备： 拒访的可能；怎么办？拒访的可能；怎么办？ 患者有冲动伤人的可能；怎么办？患者有冲动伤人的可能；怎么办？ 前往随访的人数、如何搭配前往随访的人数、如何搭配 ； 今天做什么？计划？今天做什么？计划？ ( (二二) )提前提前掌握掌握患者的信息：患者的信息： 一般情况：性别、一般情况：性别、年龄、婚姻情况、家庭经济情年龄、婚姻情

4、况、家庭经济情 况家庭成员情况（主要照料者）？况家庭成员情况（主要照料者）？ 目前病情目前病情：诊断、治疗经过、病程、发病次数、诊断、治疗经过、病程、发病次数、 暴暴力力；服药情况服药情况？ 工作情况工作情况 ：能力、人际关系、收入等？：能力、人际关系、收入等？ 难言之隐：是否了解到？能否避开？难言之隐：是否了解到？能否避开？ （三）（三）建立建立友善的友善的关系关系 称呼：称呼：适度亲切，如适度亲切，如“大伯，早上好大伯，早上好”、“强哥，强哥， 下午好下午好”等；等； 自我介绍：表明身份、来意，使对方知道我们自我介绍：表明身份、来意，使对方知道我们 是善意的。是善意的。 关心对方：关心对方

5、： “你好吗你好吗”、“吃饭没？吃饭没？”、 “身体好身体好 吗？吗？”、“有什么不舒服？有什么不舒服？” （四）建立良好的（四）建立良好的交流交流氛围氛围 平等：平等： 友好：友好： 关心关心： （五）（五）言语沟通言语沟通 拉家常式、亲切；拉家常式、亲切； 切忌高高在上；我们是与他（她）们同一阵线；切忌高高在上；我们是与他（她）们同一阵线； （六）（六）非言语沟通非言语沟通 距离：安全距离；距离：安全距离； 眼神：注视交流；眼神：注视交流； 姿势：自然放松；姿势：自然放松； 倾听：聆听感受；倾听：聆听感受； 表情表情：和蔼可亲；：和蔼可亲； 接触：主动握手接触：主动握手。 （七）（七）特殊

6、情况处理特殊情况处理 ： 1 1. . 拒访应对拒访应对： 对患者有帮助有好处；对患者有帮助有好处； 随访是国家随访是国家、社区规定、社区规定的的、所有居民我们都随访。、所有居民我们都随访。 可以约定电话随访，或其他随访方式，约定更改随访时间。可以约定电话随访，或其他随访方式，约定更改随访时间。 2 2. . 隐私保密隐私保密； （相当重要、法律责任）（相当重要、法律责任） 3 3. . 危险危险行为应对行为应对（安全性）（安全性） 逃离路线；逃离路线； 转诊转诊；医院；医院； 上报；上报；派出所；社区；医院；派出所；社区；医院； 增加随访增加随访次数次数。 三三. .掌握精神疾病的一些知识。

7、掌握精神疾病的一些知识。 我们团队的所有成员必须掌握精神疾病的一些知识，我们团队的所有成员必须掌握精神疾病的一些知识， 在日常工作中至关重要。在日常工作中至关重要。 这是病人关心的；这是病人关心的； 更深入了解患者；更深入了解患者； 有针对性地开展工作；有针对性地开展工作； 知己知彼；提高安全性；知己知彼；提高安全性； 有利于随访、沟通；有利于随访、沟通； 提高质量、效果；提高质量、效果； （一）早预防、早发现、早治疗（一）早预防、早发现、早治疗 精神疾病的复发往往不会突然发生，一般在出现明精神疾病的复发往往不会突然发生，一般在出现明 确的临床症状之前，可能会发现一些早期症状，因确的临床症状之

8、前，可能会发现一些早期症状，因 此早发现、早治疗，对于预防病情复发具有非常重此早发现、早治疗，对于预防病情复发具有非常重 要的意义。要的意义。 （二）复发的早期症状有哪些？（二）复发的早期症状有哪些？ 入睡困难、易醒、 多梦 情绪不稳定，烦 燥不安 无故担心 发呆 生活懒散食欲减退 拒绝服药原有精神症状重新 出现 （三）发现这些症状该怎么办？（三）发现这些症状该怎么办？ 1.1.当随访过程中发现患者有上述症状时，当随访过程中发现患者有上述症状时，应及时和医生联系应及时和医生联系， 以确定疾病是否真的复发了，医生通过调整药物剂量或其以确定疾病是否真的复发了，医生通过调整药物剂量或其 他治疗手段能

9、控制病情，他治疗手段能控制病情， 预防病情复发。预防病情复发。 2.2.对于症状严重的患者应尽早住院治疗。对于症状严重的患者应尽早住院治疗。 微小的诱因产生微小的诱因产生“蝴蝶效应蝴蝶效应” 生活中一些看似和疾病不相关的一些条件都可能成为病情 复发的诱发因素，如季节交替、不经意的一次生气、最近 工作忙等。 五五. .康复训练康复训练 生活自理能力生活自理能力 人际交往人际交往 工作工作 卢世臣，等中围实用护理杂志，2004;20(2):46 （一）为什么要进行康复或功能训练？ u目前很多抗精神分裂症药物在控制急性期症状的同时，也 能更好的改善社会功能，因此使用合适的药物对患者早日 回归社会是至

10、关重要的。 u大量研究显示，在给予患者合适的药物治疗的同时进行系 统的社会功能康复训练，能有效预防疾病复发，提高患者 重新回归社会的可能性。 康复或功能训练 能显著降低病情复发和再次住院 病情复发患者 再次住院患者 接受训练的患者一年复发比例仅有18% 未接受训练的患者一年复发比例则高达44% 接受训练的患者一年再次住院比例仅有10% 未接受训练的患者一年再次住院比例则高达36% 张宇, 等. 中华护理杂志. 2004;39(8):573-575. 康复或功能训练 需要医院和家庭、社区共同参与 u康复或功能训练需要医院和家庭共同参与，改善患者的精 神面貌、心理环境和社会适应能力，从而减少病情的

11、复发， 尽可能的防止患者社会功能减退。 沈渔邨. 精神病防治与康复. 北京. 华夏出版社;1993:29-34. 医院 家庭 （二）康复或功能训练的内容有哪些呢？ 1.日常活动训练 日常活动训练包括：按时起床、洗漱、洗衣服、修剪指甲， 按时吃药等。 2.家庭生活技能训练 u家庭生活技能训练，安排适当的劳动，如布置房间、打扫 卫生、洗碗做饭等，改善其懒散行为，促进劳动能力的恢 复。 3.适当的体育锻炼和娱乐活动 u每天应进行适当的体育锻炼和娱乐活动，如听音乐、打扑 克、跑步、乒乓球、羽毛球、广播操等。 4.社会交往技能训练 u社会交往技能训练，采用交流、沟通、讲课等方式，对患者交往行为 进行训练

12、。使患者能正确表达意愿，正确做出积极请求和寻求帮助。 5.帮助患者建立正确的心理状态 u通过倾听、解释、安慰、疏导等正确评估患者的心理状态，帮助患者 分析自己的长处和优点，并给予其肯定、鼓励和支持。 （三）康复或功能训练需要循序渐进 康复或功能训练不能急于求成，应由易到难，由简单到复杂，针对患 者的主要表现症状，由简单的生活料理到社会功能训练，逐渐提高训 练难度。 如： 魏庆莲, 等. 中国康复医学杂志. 2007;22(9):841. 按时起床、洗漱 按时吃药 整理打扫房间 参加体育锻炼 社会交往技能训练 康复或功能训练能使您或您的家人 早日康复，提高生活质量 u通过加强康复或功能训练，能让

13、您或您的家人： 在信念上由悲观变为希望 在意志上由懦弱变为坚强 在情绪上由消沉变为积极向上 在心理控制上由盲目变为自觉 在接受治疗上由被动变为主动 沈秀萍, 等. 中华现代护理杂志. 2010;16(22):2643-2644. 六六. .心理支持心理支持 家属家属/ /患者患者 许多时候聚焦于疾病的预后许多时候聚焦于疾病的预后 精神病会好吗？精神病会好吗？ 要服一辈子的药吗？要服一辈子的药吗？ 患病后能结婚、生育、工作吗？患病后能结婚、生育、工作吗？ 我们都是团队的一份子，只有互相我们都是团队的一份子，只有互相 配合，才能把工作做好。配合，才能把工作做好。 一一. .前言前言 1.1.精神疾

14、病患者的个案管理和个体服务计划。精神疾病患者的个案管理和个体服务计划。 精神疾病的个案管理是精神疾病的个案管理是“专业团队专业团队”紧密合作，有紧密合作，有 针对性、有计划性地对精神疾病患者的需求，进行整合社针对性、有计划性地对精神疾病患者的需求，进行整合社 会资源，提供专业服务，使服务的社会受益范围和效果最会资源，提供专业服务，使服务的社会受益范围和效果最 大最优化。个体服务计划就是针对不同大最优化。个体服务计划就是针对不同 服务对象不同社会服务对象不同社会 需求制定的服务计划，它贯穿个案管理的全过程。需求制定的服务计划，它贯穿个案管理的全过程。 有完整的团队；有完整的团队； 有服务对象；有

15、服务对象； 对象的需求；对象的需求； 社会资源支持；社会资源支持； 有针对性、有计划性的服务和管理；有针对性、有计划性的服务和管理； 有始有终。有始有终。 （三）（三）建立建立友善的友善的关系关系 称呼：称呼：适度亲切，如适度亲切，如“大伯，早上好大伯，早上好”、“强哥，强哥， 下午好下午好”等；等； 自我介绍：表明身份、来意，使对方知道我们自我介绍：表明身份、来意，使对方知道我们 是善意的。是善意的。 关心对方：关心对方： “你好吗你好吗”、“吃饭没？吃饭没？”、 “身体好身体好 吗？吗？”、“有什么不舒服？有什么不舒服？” （五）（五）言语沟通言语沟通 拉家常式、亲切；拉家常式、亲切； 切

16、忌高高在上；我们是与他（她）们同一阵线；切忌高高在上；我们是与他（她）们同一阵线； （六）（六）非言语沟通非言语沟通 距离：安全距离；距离：安全距离； 眼神：注视交流；眼神：注视交流； 姿势：自然放松；姿势：自然放松； 倾听：聆听感受；倾听：聆听感受； 表情表情：和蔼可亲；：和蔼可亲； 接触：主动握手接触：主动握手。 （七）（七）特殊情况处理特殊情况处理 ： 1 1. . 拒访应对拒访应对： 对患者有帮助有好处；对患者有帮助有好处； 随访是国家随访是国家、社区规定、社区规定的的、所有居民我们都随访。、所有居民我们都随访。 可以约定电话随访，或其他随访方式，约定更改随访时间。可以约定电话随访，或其他随访方式，约定更改随访时间。 2 2. . 隐私保密隐私保密； （相当重要、法律责任）（相当重要、法律责任） 3 3. . 危险危险行为应对行为应对（安全性）（安全性） 逃离路