肝硬化--张继明教学课件

1、 肝脏生理功能肝脏生理功能 u分泌胆汁分泌胆汁 每日每日6006001000m11000m1 u代谢功能代谢功能 参与碳水化物、参与碳水化物、蛋白质蛋白质和脂肪代谢、参与各种和脂肪代谢、参与各种 维生素代谢、维生素代谢、对雌激素和抗利尿激素具有灭能作用对雌激素和抗利尿激素具有灭能作用 u凝血功能凝血功能 肝是合成或产生许多凝血物质的场所肝是合成或产生许多凝血物质的场所 u解毒作用解毒作用 通过分解、氧化和结合等力式而成为无毒通过分解、氧化和结合等力式而成为无毒 u吞噬或免疫作用吞噬或免疫作用 u造血和调节血液循环造血和调节血液循环 敬业敬业 奉献奉献 求实求实 创新创新 肝硬化概述： n肝硬化

2、是以弥漫性肝纤维化，再生结节和假小叶形成为肝硬化是以弥漫性肝纤维化，再生结节和假小叶形成为 特点的慢性肝病。特点的慢性肝病。 n其病理学特征为其病理学特征为弥漫性肝纤维化弥漫性肝纤维化和和再生结节形成再生结节形成。 n有有肝细胞功能受损肝细胞功能受损和和门脉高压门脉高压两方面表现两方面表现 n晚期常出现多种严重并发症晚期常出现多种严重并发症 n以男性多见，男以男性多见，男: :女约为女约为3.63.68:18:1常在常在4040岁左右发病，岁左右发病， 35354848岁岁 敬业敬业 奉献奉献 求实求实 创新创新 肝硬化病因 病毒性肝炎病毒性肝炎: : 乙型乙型 丙型丙型 丁型丁型 重叠感染重

3、叠感染 酒精中毒酒精中毒: 摄入乙醇摄入乙醇80g/d80g/d，1010年以上年以上 降低肝对毒物的抵抗力降低肝对毒物的抵抗力 敬业敬业 奉献奉献 求实求实 创新创新 肝硬化病因 胆汁淤滞胆汁淤滞 循环障碍循环障碍 慢性心衰、缩窄性心包炎慢性心衰、缩窄性心包炎 肝淤血缺氧肝淤血缺氧 肝细胞坏死、纤维化肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化淤血性肝硬化 敬业敬业 奉献奉献 求实求实 创新创新 肝硬化的临床表现 一般起病隐匿、发展缓慢、可潜伏一般起病隐匿、发展缓慢、可潜伏3-53-5年以上；年以上； 少数因大片肝坏死，少数因大片肝坏死，3-63-6月发展为肝硬化月发展为肝硬化 。 代代 偿偿 期期 症状

4、轻、缺乏特异性症状轻、缺乏特异性 失代偿期失代偿期: : 症状显著症状显著 肝功能减退症状肝功能减退症状 门静脉高压症状门静脉高压症状 两期分界不清两期分界不清 黄疸、腹水、消化黄疸、腹水、消化 道出血、肝性脑病道出血、肝性脑病 敬业敬业 奉献奉献 求实求实 创新创新 症症 状：状： 乏力、纳差、恶心、腹胀、乏力、纳差、恶心、腹胀、 腹泻、上腹隐痛腹泻、上腹隐痛 体体 征：征：肝、脾轻度肿大肝、脾轻度肿大 实验室检查实验室检查：肝功能基本正常肝功能基本正常 临床表现：代偿期 敬业敬业 奉献奉献 求实求实 创新创新 临床表现：失代偿期 全身症状：全身症状： 肝功能减退的临床表现肝功能减退的临床表

5、现 消瘦消瘦乏力乏力肝病面容肝病面容黄疸黄疸 敬业敬业 奉献奉献 求实求实 创新创新 临床表现：失代偿期 贫血、出血倾向贫血、出血倾向 肝功能减退的临床表现肝功能减退的临床表现 鼻出血鼻出血 牙龈出血牙龈出血 皮肤紫癜皮肤紫癜 胃肠道紫癜胃肠道紫癜 敬业敬业 奉献奉献 求实求实 创新创新 临床表现：失代偿期 n内分泌紊乱内分泌紊乱： 肝功能减退的临床表现肝功能减退的临床表现 蜘蛛痣蜘蛛痣 肝掌肝掌 男性乳房发育男性乳房发育 皮肤色素沉着皮肤色素沉着 敬业敬业 奉献奉献 求实求实 创新创新 内分泌紊乱 敬业敬业 奉献奉献 求实求实 创新创新 门脉高压症 发生机制发生机制：门脉阻力增加门脉阻力增加

6、 门脉血流量增多门脉血流量增多 临床表现临床表现 腹水：腹水：是肝硬化失代偿期最突出的临床表现是肝硬化失代偿期最突出的临床表现 侧支循环建立和开放侧支循环建立和开放： 食管静脉曲张食管静脉曲张: :胃冠状胃冠状V-V-食管食管V V、奇、奇V V 腹壁静脉曲张：脐腹壁静脉曲张：脐V-V-副脐副脐V V、腹壁、腹壁V V 痔静脉扩张：直肠上痔静脉扩张：直肠上V-V-直肠中、下直肠中、下V V 脾大及脾功能亢进：脾大及脾功能亢进：脾大是肝硬化门静脉高脾大是肝硬化门静脉高 压较早出现的体征压较早出现的体征 表现为白细胞、红细胞、表现为白细胞、红细胞、 血小板减少血小板减少 敬业敬业 奉献奉献 求实求

7、实 创新创新 腹水形成的机制 门静脉高压门静脉高压腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回流减少而漏入腹腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回流减少而漏入腹 腔，是腹水形成的腔，是腹水形成的决定性因素决定性因素 有效循环血容量不足有效循环血容量不足，肾血流减少，肾素，肾血流减少，肾素-血管紧张素系统激活，肾血管紧张素系统激活，肾 小球滤过率降低，排钠和排尿量减少小球滤过率降低，排钠和排尿量减少 低蛋白血症低蛋白血症，白蛋白低于，白蛋白低于30g L,血浆胶体渗透压降低，毛细血管内血浆胶体渗透压降低，毛细血管内 液体漏入腹腔或组织间隙液体漏入腹腔或组织间隙 肝脏对肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱醛固酮

8、和抗利尿激素灭能作用减弱，导致继发性醛固酮增多，导致继发性醛固酮增多 和抗利尿激素增多，水、钠潴留，尿量减少和抗利尿激素增多，水、钠潴留，尿量减少 肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力，肝窦内压升高，肝肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力，肝窦内压升高，肝淋巴液生淋巴液生 成增多成增多，自肝包膜表面漏入腹腔，参与腹水形成，自肝包膜表面漏入腹腔，参与腹水形成 侧枝循环的建立和开放 食道和胃底食道和胃底 静脉曲张静脉曲张 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 痔静脉扩张痔静脉扩张 肝肝 硬硬 化化 敬业敬业 奉献奉献 求实求实 创新创新 敬业敬业 奉献奉献 求实求实 创新创新 肝硬化并发症 肝硬化 并发症 肝性脑病

9、感 染 上消化道出血 原发性肝癌 电解质紊乱 肝硬化并发症 上消化道出血上消化道出血（最常见）（最常见） 多突然发生大量呕血或黑便，常引起失血性休克或多突然发生大量呕血或黑便，常引起失血性休克或 诱发肝性脑病，死亡率很高。诱发肝性脑病，死亡率很高。 原因原因 ：食道、胃底静脉曲张破裂：食道、胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜糜烂急性胃粘膜糜烂 消化性溃疡消化性溃疡 糜烂性胃炎糜烂性胃炎 食管静脉曲张食管静脉曲张 球部溃疡球部溃疡 敬业敬业 奉献奉献 求实求实 创新创新 肝性脑病肝性脑病（最严重的并发症最严重的并发症 , ,最常见的死亡原因）最常见的死亡原因） 由肝功能严重失调或障碍所致，以代谢紊乱为

10、主由肝功能严重失调或障碍所致，以代谢紊乱为主 要特征的中枢神经系统失调综合征。要特征的中枢神经系统失调综合征。 诱因：急性上消化道出血、大量放腹水、利尿、感 染、电解质紊乱等因素可诱发。 肝硬化并发症 敬业敬业 奉献奉献 求实求实 创新创新 肝性脑病分期 前驱期：轻度性格改变和行为失常。可有扑翼样 震颤，脑电图正常。 昏迷前期：意识错乱、睡眠障碍、行为失常。可 有扑翼样震颤，脑电图有特征性异常。 昏睡期：以昏睡与神经错乱为主，肌张力增高， 脑电图有异常波形。 昏迷期：神志完全丧失，各种反射消失，肌张力 减低。脑电图明显异常。 敬业敬业 奉献奉献 求实求实 创新创新 ： 原发性肝癌原发性肝癌 肝

11、硬化并发症 短期内出现肝脏迅速增大，持续肝区疼痛、肝 表面发生肿块或血性腹水，应怀疑肝癌。 敬业敬业 奉献奉献 求实求实 创新创新 ： 电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱 低钠、低钾、低氯：低钠、低钾、低氯： 摄入不足、利尿、放腹水。摄入不足、利尿、放腹水。 可诱发肝性脑病。可诱发肝性脑病。 肝硬化并发症 感染感染 肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染肺部、肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染肺部、 胆道、败血症、自发性腹膜炎等胆道、败血症、自发性腹膜炎等 自发性腹膜炎自发性腹膜炎致病菌多为革兰阴性杆菌，致病菌多为革兰阴性杆菌， 表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等表现为腹痛、腹水迅速

12、增长、腹膜刺激征等 敬业敬业 奉献奉献 求实求实 创新创新 总结：总结：Summary n肝功能失代偿的临床表现肝功能失代偿的临床表现 n门脉高压的症状及体征门脉高压的症状及体征 n肝硬化的并发症肝硬化的并发症 敬业敬业 奉献奉献 求实求实 创新创新 敬业敬业 奉献奉献 求实求实 创新创新 肝硬化的辅助检查 实验室和其他检查 血常规血常规：血小板、红细胞、白细胞降低：血小板、红细胞、白细胞降低 尿常规尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、 管型和血尿管型和血尿 肝功能试验肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有：代偿期大多正常或

13、轻度异常，失代偿期多有 全面损害，全面损害，ALTALT、ASTAST 、胆固醇脂、胆固醇脂 、白蛋白、白蛋白 。 免疫学检查免疫学检查：T T淋巴细胞淋巴细胞 、非特异性自身抗体（、非特异性自身抗体（ANAANA、AMAAMA、 SMASMA）、病毒血清学标记（）、病毒血清学标记（+ +） 敬业敬业 奉献奉献 求实求实 创新创新 影像学检查 B B超超: : 可显示肝脾大小、形态、腹水暗区可显示肝脾大小、形态、腹水暗区 消化道造影消化道造影: : 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损 食道静脉曲张食道静脉曲张 CT: CT: 显示左右肝比例显示左右肝比例 、肝脾表面状况、肝脾表面状况

14、、 腹水腹水 敬业敬业 奉献奉献 求实求实 创新创新 内镜检查 内内 镜镜: : 直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无 糜烂、出血等，糜烂、出血等， 对判断出血部位、病因有重要对判断出血部位、病因有重要 意义，并可行内镜下治疗。意义，并可行内镜下治疗。 敬业敬业 奉献奉献 求实求实 创新创新 影像学检查 肝穿刺肝穿刺: : 活组织送检，可以明确诊断活组织送检，可以明确诊断 腹腔镜：腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态。可观察硬化的肝脏的大体形态。 敬业敬业 奉献奉献 求实求实 创新创新 诊诊 断断 根据：根据： 包括：包括： 1.1.乙肝、酗酒病史乙肝

15、、酗酒病史 2.2.肝功能减退，门脉压升高表现肝功能减退，门脉压升高表现 3.3.肝质地坚硬，结节感，脾大肝质地坚硬，结节感，脾大 4.4.病检：假小叶形成病检：假小叶形成 病因诊断病因诊断 病理生理诊断病理生理诊断 如：乙型病毒性肝炎后肝硬化如：乙型病毒性肝炎后肝硬化 （失代偿期）（失代偿期） 并发症诊断并发症诊断 肝性脑病肝性脑病 上消化道出血上消化道出血 5.5.肝功能试验阳性肝功能试验阳性 肝硬化治疗 无特效治疗无特效治疗 针对病因及加强治疗针对病因及加强治疗 失代偿期以失代偿期以对症治疗、对症治疗、改善肝功能改善肝功能和和抢救并发症抢救并发症为主为主 治疗原则：应是综合性的，首先针对

16、病因进行治疗，治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗， 后期主要针对并发症治疗。后期主要针对并发症治疗。 敬业敬业 奉献奉献 求实求实 创新创新 1 1、休息、休息、 2 2、饮食、饮食-高维生素、高热量、高高维生素、高热量、高 蛋白、低盐。蛋白、低盐。肝功能损害严重及肝性肝功能损害严重及肝性 脑病应脑病应限制蛋白限制蛋白。 3 3、支持疗法、支持疗法 4 4、药物疗法、药物疗法- -维生素、多酶片、干扰维生素、多酶片、干扰 素素 肝硬化治疗 敬业敬业 奉献奉献 求实求实 创新创新 腹水的治疗 钠盐：氯化钠钠盐：氯化钠1.2g-2g/日日 水：水： 1限制水、钠的摄入：限制水、钠的摄入：

17、 1000ml/日日显著低钠血症显著低钠血症500ml/日日 2利尿剂：利尿剂： 螺内酯螺内酯速尿速尿 100mg/d ： 40mg/d 最大剂量最大剂量400mg/d ：160mg/d 原原 则：先用保钾利尿剂，小剂量开始，则：先用保钾利尿剂，小剂量开始， 速度宜缓，速度宜缓， 防止低钾防止低钾 敬业敬业 奉献奉献 求实求实 创新创新 腹水的治疗 3.排放腹水加输注白蛋白排放腹水加输注白蛋白 每放腹水每放腹水1000ml1000ml，输注白蛋白，输注白蛋白80g80g 4.4.经颈静脉肝内门腔分流术经颈静脉肝内门腔分流术（TIPSTIPS） 5.5.自发性腹膜炎自发性腹膜炎 选用肝毒性小、主

18、要针对革兰阴性杆菌兼选用肝毒性小、主要针对革兰阴性杆菌兼 顾革兰阳性球菌的抗生素，如头孢哌酮或顾革兰阳性球菌的抗生素，如头孢哌酮或 喹诺酮类药物喹诺酮类药物 敬业敬业 奉献奉献 求实求实 创新创新 1. 预预 后后 酒精性酒精性 循环障碍循环障碍肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好 胆汁性胆汁性 2. 死亡原因死亡原因: 肝性脑病、上消化道出血肝性脑病、上消化道出血 感染、肝肾综合症感染、肝肾综合症 敬业敬业 奉献奉献 求实求实 创新创新 思 考 题 问题问题1 1：肝硬化失代偿期的主要症状包括哪两个方面？：肝硬化失代偿期的主要症状包括哪两个方面？ 答：肝功能减退症状肝功能

19、减退症状和和门静脉高压症状。门静脉高压症状。 问题问题2 2：门静脉高压的三大临床表现是什么？：门静脉高压的三大临床表现是什么？ 答：脾大；侧枝循环建立与开放；腹水；脾大；侧枝循环建立与开放；腹水； 敬业敬业 奉献奉献 求实求实 创新创新 思 考 题 问题问题3 3：肝硬化失代偿期门脉压力升高，导致侧支：肝硬化失代偿期门脉压力升高，导致侧支 循环建立与开放，出现局部静脉曲张，其中最常循环建立与开放，出现局部静脉曲张，其中最常 见的三个是什么？见的三个是什么？ 答：食管、胃底静脉曲张；腹壁与脐周静脉曲食管、胃底静脉曲张；腹壁与脐周静脉曲 张；痔静脉及腹膜后组织间隙静脉曲张。张；痔静脉及腹膜后组织

20、间隙静脉曲张。 问题问题4 4：肝硬化最常见的并发症是什么？晚期最严：肝硬化最常见的并发症是什么？晚期最严 重的并发症是什么？重的并发症是什么？ 答：上消化道出血；肝性脑病上消化道出血；肝性脑病 敬业敬业 奉献奉献 求实求实 创新创新 思 考 题 问题问题5 5：肝性脑病分期？：肝性脑病分期？ 答：答：前驱期；昏迷前期；昏睡期；昏迷期。前驱期；昏迷前期；昏睡期；昏迷期。 问题问题6 6：肝性脑病常见的诱因有什么？：肝性脑病常见的诱因有什么？ 答：答：急性上消化道出血、大量放腹水、利尿、急性上消化道出血、大量放腹水、利尿、 感染、电解质紊乱等因素可诱发。感染、电解质紊乱等因素可诱发。 敬业敬业 奉献奉献 求实求实 创新创新 由于血清中由于血清中总胆红素总胆红素升高（升高（34.2 umol/L 34.2 umol/L ）致使）致使皮肤、皮肤、 粘膜、巩膜粘膜、巩膜以及其他组织和体液发生黄染的症状和体征。以及其他组织和体液发生黄染的