肾性贫血及促红素的应用

1、贫血的定义贫血的定义who的贫血定义的贫血定义：血红蛋白为评价贫血的主血红蛋白为评价贫血的主要指标要指标成年男性成年男性hb130g/l，成年女性，成年女性hb120g/l肾性贫血的发生原因肾性贫血的发生原因主要原因主要原因其他原因其他原因v 病肾产生促红细胞生成素病肾产生促红细胞生成素（epo）的能力下降）的能力下降v epo绝对和相对不足绝对和相对不足l营养缺乏营养缺乏l与失血有关与失血有关l严重的甲状旁腺功能亢严重的甲状旁腺功能亢进进l铝中毒铝中毒l急慢性炎症状态等急慢性炎症状态等pht对贫血的影响对贫血的影响v作为尿毒症毒素之一，直接抑制骨髓造血，并使作为尿毒症毒素之一，直接抑制骨髓造

2、血，并使红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短v导致高转运骨病，骨髓纤维化，抑制造血导致高转运骨病，骨髓纤维化，抑制造血v降低对的降低对的rhuepo反应性反应性铝中毒铝中毒v铝中毒时，铝可与转铁蛋白结合，干扰了铁与血铝中毒时，铝可与转铁蛋白结合，干扰了铁与血红蛋白的结合，影响血红蛋白的合成。红蛋白的结合，影响血红蛋白的合成。v铝抑制合成合成血红蛋白时的某些酶作用铝抑制合成合成血红蛋白时的某些酶作用v铝中毒引起的是小细胞低色素性贫血铝中毒引起的是小细胞低色素性贫血肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗v促红细胞生成素的应用促红细胞生成素的应用v铁剂、叶酸、维生素铁剂、叶酸、维生素b12的治疗：补充造血原料的治疗：

3、补充造血原料v充分透析：包括间断充分透析：包括间断hdf治疗，提高中分子毒素治疗，提高中分子毒素的清除的清除epo的治疗原则的治疗原则v 慢性肾衰患者，血细胞比容慢性肾衰患者，血细胞比容30%v 治疗前需评估患者的铁代谢情况，包括血清铁，转铁蛋白饱和度和总治疗前需评估患者的铁代谢情况，包括血清铁，转铁蛋白饱和度和总铁结合力。铁结合力。v 对于小细胞性贫血，若铁代谢正常，需考虑铝中毒或地中海贫血对于小细胞性贫血，若铁代谢正常，需考虑铝中毒或地中海贫血v 接受接受rhuepo治疗同时，应严格饮食限磷治疗同时，应严格饮食限磷v 起始治疗或起始治疗或rhuepo剂量调整阶段，应每剂量调整阶段，应每1-

4、2周检测周检测hb/hct，治疗，治疗3个月内每月复查铁代谢情况，以后每个月内每月复查铁代谢情况，以后每3个月复查一次。个月复查一次。v 最有效的给药途径是皮下注射，且每次更换注射部位，最有效的给药途径是皮下注射，且每次更换注射部位，hd患者最方便患者最方便的途径为静脉注射的途径为静脉注射v 治疗起始剂量，皮下用药为每周治疗起始剂量，皮下用药为每周80-120iu/kg，分，分2-3次；静脉用次；静脉用药为每周药为每周120-150iu/kg，分，分3次给药。次给药。v 每月每月hb升高幅度为升高幅度为10-20g/l，hct每周升高每周升高1%v rhuepo治疗两周后，治疗两周后， hct

5、增加不足增加不足2%， rhuepo剂量增加剂量增加50%。如果。如果hb/hct每月增加超过每月增加超过30g/l， rhuepo剂量减少剂量减少v 高血压不是高血压不是rhuepo治疗禁忌症，但要给与适当治疗。治疗禁忌症，但要给与适当治疗。肾性贫血治疗肾性贫血治疗hb的目标值的目标值vhb目标值的定义：是指接受目标值的定义：是指接受epo治疗时，治疗时，ckd患者个体所需达到的患者个体所需达到的hb水平水平 vhb的目标值：的目标值： 2007年年k-doqi治疗指南治疗指南 一般应为一般应为110120g/l、不应大于、不应大于130g/l（超过此值并不改善预后，并使心脑血管疾病（超过此

6、值并不改善预后，并使心脑血管疾病风险增加）风险增加）epo的作用的作用v治疗多种严重贫血治疗多种严重贫血 .肾透析及慢性肾衰引起的贫血肾透析及慢性肾衰引起的贫血 .恶性肿瘤和艾滋病继发贫血恶性肿瘤和艾滋病继发贫血 .化疗和放疗引起的贫血化疗和放疗引起的贫血 .类风湿性关节炎及其他慢性炎症引起的贫血类风湿性关节炎及其他慢性炎症引起的贫血 .镰状细胞贫血镰状细胞贫血 .早产儿贫血、新生儿贫血等早产儿贫血、新生儿贫血等 v外科围手术期的红细胞动员epo的使用的使用 1）epo的用药途径的用药途径 2）epo的使用剂量的使用剂量 1 1）epoepo的的用药途径用药途径：v皮下注射皮下注射v静脉注射静

7、脉注射2）epo的使用剂量：的使用剂量：成人：皮下注射成人：皮下注射: 80120iu/kg/w， 分分23次注射次注射 静脉注射：静脉注射：120150iu/kg/w， 分分3次使用次使用rhuepo 制剂（重组人促红细胞生成素） 一、重组人类红细胞生成素- 二、重组人类红细胞生成素- 三、持续epo受体活化剂（cera)（一）重组人类红细胞生成素-性状和性状和稳定性稳定性 具有天然红细胞生成素的结构和生物特具有天然红细胞生成素的结构和生物特性，并添加有明胶水解物作为稳定剂，溶性，并添加有明胶水解物作为稳定剂，溶液液ph为为5.4-6.4。济脉欣、益比奥、利血宝济脉欣、益比奥、利血宝代表商品

8、代表商品（二）重组人类红细胞生成素-性状和性状和稳定性稳定性 具不含白蛋白或异种蛋白，不导致免疫具不含白蛋白或异种蛋白，不导致免疫反应，皮下注射极少出现疼痛，药液振摇反应，皮下注射极少出现疼痛，药液振摇不形成泡沫及导致生物活性减少，便于保不形成泡沫及导致生物活性减少，便于保存。存。罗可曼罗可曼代表商品代表商品促红素促红素和促红素和促红素的比较的比较促红素促红素促红素促红素剂型剂型水剂水剂和冻干粉剂保存期保存期2年3年预充式保存期预充式保存期18个月2年摇晃摇晃不能（会导致效价下降）能（稳定）储存要求储存要求需要持续冷藏（不允许中断，不能冰冻）不需要持续，允许5天中断， 促红素的低反应和抵抗的原

9、因 epo的低反应性的低反应性定义：是指使用定义：是指使用epo治疗后疗效不好治疗后疗效不好 epo的抵抗的抵抗定义：在体内铁贮备充足的情况下静脉给予定义：在体内铁贮备充足的情况下静脉给予450u/kg.w或皮下给予或皮下给予 300u/kg.w的的epo46个月，不能达到个月，不能达到hb/hct的目标值的目标值或在这个剂量下不能保持目标值或在这个剂量下不能保持目标值epo抵抗的原因抵抗的原因常见原因：常见原因：v铁缺乏：最常见铁缺乏：最常见v慢性失血慢性失血vepoepo剂量不足剂量不足v感染或炎症感染或炎症v低白蛋白血症（血红蛋低白蛋白血症（血红蛋 白合成原料不足）白合成原料不足）少见原

10、因：少见原因：v 纤维性骨炎纤维性骨炎（纤维化组（纤维化组织减弱对织减弱对epo的反应）的反应）v 铝中毒铝中毒v 血红蛋白病血红蛋白病（如地中海（如地中海贫血、镰状细胞贫血对贫血、镰状细胞贫血对epo反应差）反应差）v 叶酸、维生素叶酸、维生素b12b12缺乏缺乏（降低对（降低对epo的反应性）的反应性）v 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤v 溶血性贫血溶血性贫血rhuepo相关性相关性prca(纯红细胞再生障碍纯红细胞再生障碍性贫血性贫血)原因原因u成品中稳定剂蛋白质，运输保存期间温度过高导成品中稳定剂蛋白质，运输保存期间温度过高导致蛋白质变质致蛋白质变质u给药途径给药途径 据欧洲统计静脉注射抗体发生率据欧洲统计静脉注射抗体发生率0.68例例/10万，皮下注射万，皮下注射19.8例例/10万万纯红细胞再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血当患者接受当患者接受epo治疗超过治疗超过4周，发生如下情况时需考周，发生如下情况时需考虑抗体介导的虑抗体介导的prca：vhb水平迅速下降达水平迅速下降达510g/l/w，甚至达，甚至达1020g/l/w