心力衰竭的诊断与治疗

1、心力衰竭的诊断与治疗进展心力衰竭的诊断与治疗进展 泰顺县中医院内科泰顺县中医院内科 纪才书纪才书心力衰竭是心脏病治疗的最后大战场心力衰竭是心脏病治疗的最后大战场 braunwald 无症状 症状性 心力衰竭分类及其死亡危险心力衰竭分类及其死亡危险冠心病冠心病 高血压高血压 瓣膜病瓣膜病原发性心肌病原发性心肌病class iclass iiclass ivclass iii既往心梗既往心梗糖尿病合并糖尿病合并高血压高血压既往心衰住既往心衰住院史院史临床临床稳定期稳定期 临床上难治性、临床上难治性、反复住院治疗的反复住院治疗的心衰心衰死亡死亡率率 无症状轻度无症状轻度 中度中度 严重严重 20%

2、/5 年年 25% / 2.5 年年 50% / 1年年nyha心力衰竭分期心力衰竭分期心力衰竭高危期心力衰竭高危期:stage a 具有发展成心力衰竭的高度危险具有发展成心力衰竭的高度危险(高血压、高血压、心绞痛、代谢综合征）心绞痛、代谢综合征）stage b 无症状左室功能异常无症状左室功能异常(左室肥厚、左室肥厚、ef降低）降低）心力衰竭期心力衰竭期:stage c 曾经或现有心力衰竭症状曾经或现有心力衰竭症状stage d 心力衰竭终末阶段心力衰竭终末阶段心力衰竭分期心力衰竭分期是是nyha分级的补充，但不能分级的补充，但不能替代替代nyha分级分级nyha分级分级 在具体病人在具体病

3、人可上下变动可上下变动 (对治疗的反应和对治疗的反应和/或疾病进程不同或疾病进程不同)分期分期 随心脏重构加重随心脏重构加重只能进展只能进展 心力衰竭已经成为日益严重的公共卫生问题心力衰竭已经成为日益严重的公共卫生问题美国资料美国资料心力衰竭人数：心力衰竭人数：500万人万人每年新诊断心力衰竭人数：每年新诊断心力衰竭人数：55万人万人每年因心力衰竭门诊：每年因心力衰竭门诊：1200-1500万人万人每年因心力衰竭住院日：每年因心力衰竭住院日：650万天万天2001年主要死于心力衰竭者：年主要死于心力衰竭者：5.3万人万人心力衰竭是老年疾病心力衰竭是老年疾病美国资料美国资料年龄超过年龄超过65岁

4、：心力衰竭患病率岁：心力衰竭患病率1%心力衰竭是老年医疗保险最常见的诊断疾病心力衰竭是老年医疗保险最常见的诊断疾病心力衰竭诊治费用是老年医疗保险中耗资最高的心力衰竭诊治费用是老年医疗保险中耗资最高的疾病疾病中国成年人慢性心力衰竭患病率调查中国成年人慢性心力衰竭患病率调查chin j cardiol. 2003;31:3-6.心力衰竭心力衰竭中国慢性心力衰竭病因学的变化中国慢性心力衰竭病因学的变化数据取自中国不同城市的数据取自中国不同城市的 42 42 个中心个中心chin j chin j cardiolcardiol, 2002; 30: 450-454, 2002; 30: 450-454

5、例数例数=10,714=10,714冠心病冠心病高血压高血压风湿性瓣膜病风湿性瓣膜病其他其他诱发诱发/加重症状的因素加重症状的因素心力衰竭的诊断策略心力衰竭的诊断策略1、 心影大小心影大小 及外形为心脏病的病因诊断提供重要的及外形为心脏病的病因诊断提供重要的参考资料；参考资料；肺淤血的有无及其程度直接反映心功能状态。肺淤血的有无及其程度直接反映心功能状态。2、（1）比）比x线更准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构线更准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况；及功能情况；（2）估计心脏功能）估计心脏功能 收缩功能：收缩功能：lvef50%为正常，为正常， lvef40%为收缩为收缩期心力衰

6、竭的诊断标准（收缩功能障碍的主要指标）期心力衰竭的诊断标准（收缩功能障碍的主要指标）lvedd男55mm、女50mm舒张功能：舒张功能：e/a大于大于1.2 应用流程图应用流程图呼吸困难呼吸困难, , 虚弱虚弱, , 运动受限等症状运动受限等症状(nt-probnp)(nt-probnp)慢性心衰慢性心衰 转至心脏专科转至心脏专科继续下一步诊断继续下一步诊断阳性阳性阴性阴性3 3、probnpprobnp 临床应用辅助诊断心衰辅助诊断心衰辅助判断进展期心衰患者预后辅助判断进展期心衰患者预后（氨基末端脑钠肽前体）（氨基末端脑钠肽前体）浓度大约是浓度大约是bnp的的4倍倍 20年来，心肌重塑在心衰

7、发生发展中的作用得到高度重年来，心肌重塑在心衰发生发展中的作用得到高度重视，心衰的药物治疗策略发生了根本转变，从过去增加心肌视，心衰的药物治疗策略发生了根本转变，从过去增加心肌收缩力为主的治疗模式，转变为目前以改善神经激素异常、收缩力为主的治疗模式，转变为目前以改善神经激素异常、阻止心肌重塑为主的生物治疗模式，即从短期血流动力学阻止心肌重塑为主的生物治疗模式，即从短期血流动力学/药药理学措施转为长期的、修复性的策略。慢性心衰的治疗目标理学措施转为长期的、修复性的策略。慢性心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机

8、制，防止和延缓其发展，从而降低死亡率和住院率。塑的机制，防止和延缓其发展，从而降低死亡率和住院率。治疗药物已从过去的强心剂、利尿剂和扩血管药物转变为以治疗药物已从过去的强心剂、利尿剂和扩血管药物转变为以利尿剂、肾素利尿剂、肾素-血管紧张素系统（血管紧张素系统（ras）阻断剂及）阻断剂及-受体阻滞受体阻滞剂为主辅以洋地黄制剂的综合治疗。药物治疗应达到以下目剂为主辅以洋地黄制剂的综合治疗。药物治疗应达到以下目标：延长寿命，降低死亡率；标：延长寿命，降低死亡率；减少住院时间；改善生减少住院时间；改善生活质量。活质量。 下面分述各种药物在心力衰竭治疗中的地位及应用原则。下面分述各种药物在心力衰竭治疗中

9、的地位及应用原则。慢性心力衰竭现代治疗方案慢性心力衰竭现代治疗方案nyha 分类分类i ii iii iv利尿剂利尿剂acei-blocker*digoxin醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂运动运动/他汀类他汀类* in stage iv use -blocker only if patient is stablegomberg-maitland, et al. arch intern med. 2001; 161: 342-352一、利尿剂一、利尿剂 1.利尿剂在心力衰竭治疗中的地位：利尿剂在心力衰竭治疗中的地位： 利尿剂能够迅速缓解心力衰竭的症状利尿剂能够迅速缓解心力衰竭的症状; 利尿剂使用是否恰

10、当显著影响其他心力衰竭治疗药物的疗效。利尿剂使用是否恰当显著影响其他心力衰竭治疗药物的疗效。 2.临床应用：临床应用： 适应症：所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过适应症：所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。液体潴留者，均应给予利尿剂。nyha心功能心功能级以下患者一般不级以下患者一般不需要长期应用利尿剂。需要长期应用利尿剂。 利尿剂的选择：有显著液体潴留，特别是当有肾功能损害时，利尿剂的选择：有显著液体潴留，特别是当有肾功能损害时，宜首选襻利尿剂。宜首选襻利尿剂。 出现利尿剂无效时（常伴有心力衰竭恶化）可联合应用增加出现利尿剂无效时（常伴有心力衰竭

11、恶化）可联合应用增加肾血流的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。肾血流的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。二、阻断肾素二、阻断肾素-血管紧张素系统（血管紧张素系统（ras）的药物：）的药物：（raas）的激活不仅导致水钠潴留、血管收缩而增加心脏负）的激活不仅导致水钠潴留、血管收缩而增加心脏负担，更是促进心室重构的关键因素之一。因此，阻断担，更是促进心室重构的关键因素之一。因此，阻断raas成成为慢性心衰治疗中的重要内容。为慢性心衰治疗中的重要内容。（一）（一）ace抑制剂抑制剂1.acei用于慢性心力衰竭（用于慢性心力衰竭（chf）的治疗主要通过两个机制：）的治疗主要通过两个机制：抑制抑制ras；抑制缓激肽

12、的降解。二者均在改善和延缓心室；抑制缓激肽的降解。二者均在改善和延缓心室重塑中起关键作用。重塑中起关键作用。2.临床应用：临床应用：consensus和和solvd及及v-heft-等临床实验等临床实验奠定了奠定了acei作为心衰治疗的基石和首选药物的地位。可使作为心衰治疗的基石和首选药物的地位。可使hcf相对死亡危险率降低相对死亡危险率降低24%。（1）适应症：）适应症： 所有心功能不全者（无论是否有症所有心功能不全者（无论是否有症状）状）,ef50%或左心腔增大，均使用或左心腔增大，均使用acei。 适用于适用于chf患患者的长期治疗，不能用于抢救急性心力衰竭或难治性心力衰竭者的长期治疗，

13、不能用于抢救急性心力衰竭或难治性心力衰竭正在静脉用药者。正在静脉用药者。（2）应用的方法：临床应用中遵循）应用的方法：临床应用中遵循16字方针：从小量起、不字方针：从小量起、不断递增、严密监测、长期维持。断递增、严密监测、长期维持。（3）禁忌症或慎用者：血管神经性水肿（）禁忌症或慎用者：血管神经性水肿（225.2umol/l、钾、钾5.5mmol/l、sbp100mmhg应尽早使用应尽早使用acei,才能才能有效抑制心肌重塑。有效抑制心肌重塑。（二）血管紧张素受体拮抗剂（二）血管紧张素受体拮抗剂（arb） 阻断阻断ras的效应与的效应与ace抑郁剂相同甚至更完全，但缺少抑郁缓激肽降解作用，其抑

14、郁剂相同甚至更完全，但缺少抑郁缓激肽降解作用，其治疗心力衰竭的临床对照研究的经验尚不及治疗心力衰竭的临床对照研究的经验尚不及acei。三、三、-受体阻滞剂受体阻滞剂 -受体阻滞剂可同时阻滞交感神经系统受体阻滞剂可同时阻滞交感神经系统与与ras系统，最大程度的降低心率，减少心肌氧耗，延长舒张系统，最大程度的降低心率，减少心肌氧耗，延长舒张充盈时间，使冠状动脉灌注增加；阻碍循环中儿茶酚胺对心机充盈时间，使冠状动脉灌注增加；阻碍循环中儿茶酚胺对心机的毒性，有效降低猝死率。的毒性，有效降低猝死率。merit、cibis和和copernicus三大研究奠定了三大研究奠定了-受体阻滞剂在心力衰竭治疗受体阻

15、滞剂在心力衰竭治疗中的基础地位，总死亡相对危险性降低（中的基础地位，总死亡相对危险性降低（34%-35%）和猝死）和猝死相对危险性（相对危险性（41%-45%）。）。治疗慢性心力衰竭有循证医学证据的三种治疗慢性心力衰竭有循证医学证据的三种-受体阻滞剂受体阻滞剂 研究 阻滞剂例数 chf程度 死亡率危险性降低 起始剂量 靶剂量cibis bisoprolol 2647 - 34% 1.25mg-qbd 10mg-qdmerit metoprolol 3991 - 34% 6.25/12.5mgbid 200mg/dcoper carvidilol 2289 严重ef 35% 3.125mgbid

16、 25mgbid-nicus 25% 临床应用临床应用1.适应症适应症 所以慢性收缩性心力衰竭，所以慢性收缩性心力衰竭，nyha心功能心功能 、级患者。ef40%。病情稳定者，均必须应用-受体阻滞剂受体阻滞剂 。2.禁忌症禁忌症 支气管痉挛性疾病；心率支气管痉挛性疾病；心率3个月）则能改善心功能，增加个月）则能改善心功能，增加ef。 -受体阻滞剂受体阻滞剂 和和acei联用。联用。39个临床试验的荟萃分析，死亡相对危险性下降个临床试验的荟萃分析，死亡相对危险性下降36%。四、洋地黄制剂四、洋地黄制剂 通过抑制心力衰竭心肌细胞膜通过抑制心力衰竭心肌细胞膜na+/k+-atp酶，酶，使细胞内使细胞

17、内na+水平升高，促进水平升高，促进na+-ca2+交换，细胞内交换，细胞内ca2+水平提高水平提高，从而发挥正性肌力作用。从而发挥正性肌力作用。五、钙拮抗剂五、钙拮抗剂六、环腺苷酸依赖性正性肌力药六、环腺苷酸依赖性正性肌力药 - 肾上腺素能激动剂：多巴胺肾上腺素能激动剂：多巴胺和多巴酚丁胺；磷酸二酯酶抑制剂（抑制磷酸二酯酶活性促进和多巴酚丁胺；磷酸二酯酶抑制剂（抑制磷酸二酯酶活性促进ca2+通道膜蛋白磷酸化，通道膜蛋白磷酸化， ca2+通道激活使通道激活使ca2+内流增加，心肌内流增加，心肌收缩力增强。米力农收缩力增强。米力农七、心力衰竭抗凝、抗血小板治疗：心力衰竭时血栓栓塞事件的七、心力衰

18、竭抗凝、抗血小板治疗：心力衰竭时血栓栓塞事件的年发生率大约在年发生率大约在1%-3%左右左右1.伴房颤和（或）有血栓栓塞史的患者须长期抗凝治疗：华法林，伴房颤和（或）有血栓栓塞史的患者须长期抗凝治疗：华法林，国际标准化保持在国际标准化保持在2-3之间。之间。2.抗血小板治疗用于心力衰竭以预防冠状动脉事件，对心力衰竭本抗血小板治疗用于心力衰竭以预防冠状动脉事件，对心力衰竭本身的适应症尚未建立。身的适应症尚未建立。八、心力衰竭并心率失常治疗八、心力衰竭并心率失常治疗1.房颤使心功能进行性恶化，与心力衰竭互为因果。处理原则：房颤使心功能进行性恶化，与心力衰竭互为因果。处理原则：胺碘酮；洋地黄胺碘酮；

19、洋地黄2.持续性快速室性心动过速、心室颤动或室上性心动过速或血液持续性快速室性心动过速、心室颤动或室上性心动过速或血液动力学不稳定者，治疗原则与非心力衰竭者相同，包括药物及电动力学不稳定者，治疗原则与非心力衰竭者相同，包括药物及电器械方法，避免使用负性肌力作用的抗心律失常药。器械方法，避免使用负性肌力作用的抗心律失常药。 抗心律失常药物的选择：抗心律失常药物的选择： 类类:钠通道阻滞剂会增加心力衰钠通道阻滞剂会增加心力衰竭猝死危险，通常不宜用。竭猝死危险，通常不宜用。 类：类： -受体阻滞剂受体阻滞剂 。类：类：钾通道阻滞剂，延长动作电位时间：胺碘酮。钾通道阻滞剂，延长动作电位时间：胺碘酮。3

20、.任何心力衰竭并心律失常患者，应首先着重于对心力衰竭本身任何心力衰竭并心律失常患者，应首先着重于对心力衰竭本身的控制，尽可能应用的控制，尽可能应用acei和和-受体阻滞剂受体阻滞剂 。4.任何心力衰竭并心律失常患者，均应注意寻找和祛除各种可能任何心力衰竭并心律失常患者，均应注意寻找和祛除各种可能引起心律失常的原因，如心力衰竭未控制，心肌缺血，低钾、低引起心律失常的原因，如心力衰竭未控制，心肌缺血，低钾、低镁血症；药物的致心律失常作用，特别是各种正性肌力药。镁血症；药物的致心律失常作用，特别是各种正性肌力药。九、难治性心力衰竭的治疗九、难治性心力衰竭的治疗1. 既往诊断和治疗的重新评估既往诊断和

21、治疗的重新评估 对心力衰竭的病因和诱因对心力衰竭的病因和诱因尤其是可治疗的病因和使心力衰竭持续的心外因素，如冠心尤其是可治疗的病因和使心力衰竭持续的心外因素，如冠心病、心瓣膜病及甲亢、贫血等进行重新评估。病、心瓣膜病及甲亢、贫血等进行重新评估。2. 静脉使用血管扩张剂和正性肌力药物静脉使用血管扩张剂和正性肌力药物3. 心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗 4.心脏移植心脏移植 5.体外循环支持装置体外循环支持装置6.干细胞移植干细胞移植尽管尽管各种有效治疗方案未能充分应用于患者各种有效治疗方案未能充分应用于患者指南与实践的差距指南与实践的差距治疗中治疗中实实 施施 指指 南南心心 血血 管管 疾疾

22、 病病 治治 疗疗ncep=national cholesterol education program.pearson ta et al. arch intern med. 2000;160:459-467.18 医生知晓指南不等于执行指南医生知晓指南不等于执行指南95医生知晓医生知晓ncep指南率指南率病人治疗达标率病人治疗达标率比比 例例020406080100chf患者应用循证医学指导的治疗方案比例患者应用循证医学指导的治疗方案比例病病 人人 治治 疗疗 率率 (%)lv ef 0.40* excludes patients with documented contraindications.大学附属医院对大学附属医院对hf患者应用循证医学治疗方案比例患者应用循证医学治疗方案比例percent of patientsuniversity hospital consortium hf registry: 33 centers, 1239 patients, year 2000.outpatient regimen before hf hospitalization in patients with stage chf.2000年中国部分医院心