滋养细胞疾病(2002本科1)

1、（q定义定义 gtd gtd 是一组由胎盘绒毛的滋养是一组由胎盘绒毛的滋养细胞发生的疾病，包括：细胞发生的疾病，包括： * * 葡萄胎葡萄胎 hydatidiformhydatidiformmolemole * * 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 invasive moleinvasive mole * * 绒毛膜癌绒毛膜癌 choriocarcinomachoriocarcinoma * * 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 placental placental site trophoblasticsite trophoblastic tumor tumor，psttpstt（妊娠滋养细

2、胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤（gestationaltrophoblastictumor，gtt）胚胎胚胎足月分娩足月分娩流产流产葡萄胎葡萄胎侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌绒毛膜癌（hydatidiformmole） 定义定义 妊娠后胎盘绒毛妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生滋养细胞增生，终末终末绒毛水肿变性绒毛水肿变性成为水泡并相连成成为水泡并相连成串形如葡萄，又称水泡状胎块。串形如葡萄，又称水泡状胎块。 完全性葡萄胎完全性葡萄胎 占绝大多数占绝大多数 部分性葡萄胎部分性葡萄胎 很少转化为恶性很少转化为恶性发生率发生率1.东南亚国家东南亚国家1/500600次妊娠次妊娠 我国（我国（1987）1/123

3、8次妊娠次妊娠欧美国家欧美国家1/15002000次妊娠次妊娠2.有葡萄胎病史者，有葡萄胎病史者，1%3%可再可再度发生葡萄胎。度发生葡萄胎。病病因因1.年龄年龄20岁及岁及40岁者发病率明显增高岁者发病率明显增高2.家族易感性及再发倾向家族易感性及再发倾向23%重复发生重复发生3.遗传因素遗传因素4.其它：胚胎早期死亡、其它：胚胎早期死亡、营养不良、病毒营养不良、病毒感染、第二极体内复制学说等感染、第二极体内复制学说等完全性葡萄胎完全性葡萄胎染色体核型为二倍体染色体核型为二倍体90%为为46,xx；少数为；少数为46,xy。染色体基因完全由父系而来。染色体基因完全由父系而来。空卵受精、空卵受

4、精、双精子受精双精子受精部分性葡萄胎部分性葡萄胎核型多为三倍体，核型多为三倍体，80%为为69,xxy；少数为；少数为69,xxx或或69,xyy病病 理理 一肉眼观一肉眼观 成串大小不等的水泡，成串大小不等的水泡， 直径数直径数mm-3cmmm-3cm，壁薄，透亮。，壁薄，透亮。 完全性葡萄胎完全性葡萄胎 部分性葡萄胎部分性葡萄胎 二组织学特性二组织学特性1滋养细胞增生滋养细胞增生2绒毛间质水肿绒毛间质水肿3绒毛间质内血管消失绒毛间质内血管消失 三三卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿即卵泡膜黄素即卵泡膜黄素化囊肿（化囊肿（theca-luteincyst）发生率发生率40%50%，双侧性，双侧性，

5、大小不等，多房，壁薄，囊液澄大小不等，多房，壁薄，囊液澄清常呈琥珀色。清常呈琥珀色。临床表现临床表现 1停经后阴道出血停经后阴道出血 2子宫异常增大子宫异常增大 3卵巣黄素囊肿卵巣黄素囊肿4.其它其它1）妊娠剧吐及妊高症表现）妊娠剧吐及妊高症表现2）甲亢）甲亢10%合并轻微甲亢合并轻微甲亢3）滋养细胞肺栓塞）滋养细胞肺栓塞表现为急性呼吸表现为急性呼吸窘迫窘迫诊诊断断1.病史特征病史特征1）停经）停经24月出现不规则阴道出血月出现不规则阴道出血2）子宫明显大于停经月份，变软或子）子宫明显大于停经月份，变软或子宫已宫已5个月妊娠大小，但听不到胎动和胎心。个月妊娠大小，但听不到胎动和胎心。3）有水泡

6、样组织排出）有水泡样组织排出2.辅助检查辅助检查1）hcg测定测定血清血清hcg水平明显高于水平明显高于正常同期妊娠，且持续不降。正常同期妊娠，且持续不降。-hcg常高常高于于15002000kiu/l2）超声检查超声检查b超超最有诊断价值最有诊断价值。见子宫腔充满弥。见子宫腔充满弥漫光点和小囊状无回声区或雪花样图像漫光点和小囊状无回声区或雪花样图像超声多普勒超声多普勒鉴别诊断鉴别诊断1.流产流产2.双胎妊娠双胎妊娠3.羊水过多羊水过多并并发发症症1大出血大出血2感染感染3.卵巢黄素囊肿蒂扭转卵巢黄素囊肿蒂扭转4.恶变：完全性葡萄胎的恶变率为恶变：完全性葡萄胎的恶变率为15%左右，左右，部分性

7、仅部分性仅1%3%恶变的高危因素恶变的高危因素1）血血hcg100,000u/l2）子宫异常增大子宫异常增大3）年龄年龄40岁岁4）重复性葡萄胎重复性葡萄胎(recurrentmole)5）卵巢黄素化囊肿直径卵巢黄素化囊肿直径6cm6）持续性葡萄胎（持续性葡萄胎（persistentmole）葡萄胎排空后葡萄胎排空后3个月，血个月，血hcg尚未降至正常尚未降至正常处处理理1清除宫腔内容物清除宫腔内容物吸刮术吸刮术子宫大于子宫大于12周孕者，术后周孕者，术后1周行第周行第二次刮宫。二次刮宫。2子宫切除术子宫切除术年龄年龄40岁者恶变率高岁者恶变率高46倍倍3黄素化囊肿的处理黄素化囊肿的处理1）若

8、无并发症，不需处理。若无并发症，不需处理。2)并发扭转者，可在并发扭转者，可在b超下抽出超下抽出囊液，多自然复位。囊液，多自然复位。3)扭转时间长，需行患側附件切扭转时间长，需行患側附件切除。除。4预防性化疗预防性化疗高危者高危者1）年龄）年龄40岁岁2）葡萄胎排出前）葡萄胎排出前hcg异常升高异常升高3）滋养细胞高度增生或伴不典型增生）滋养细胞高度增生或伴不典型增生4）葡萄胎清除后）葡萄胎清除后hcg下降不满意下降不满意5）出现可疑转移者）出现可疑转移者6）无条件随访者）无条件随访者一般选用更生霉素（一般选用更生霉素（ksm）或氨甲蝶）或氨甲蝶呤（呤（mtx）单一治疗）单一治疗。随访随访2年

9、年1）hcg测定测定每周每周1次次3月月2周周1次次46个月个月1月月1次次712月月半年半年1次次第二年第二年2）有无异常阴道出血，咳嗽，咯有无异常阴道出血，咳嗽，咯血血3）妇检；妇检；b超；超；x线胸片线胸片4）嘱严格避孕嘱严格避孕12年年invasivemole葡萄胎组织侵入子宫肌层，或向葡萄胎组织侵入子宫肌层，或向子宫外转移者，为侵蚀性葡萄胎。子宫外转移者，为侵蚀性葡萄胎。均由葡萄胎恶变而来均由葡萄胎恶变而来，且大多数，且大多数发生在葡萄胎清宫后的发生在葡萄胎清宫后的6个月内个月内。病病理理1.滋养细胞增生至不典型增生滋养细胞增生至不典型增生2.有绒毛结构有绒毛结构3.有侵蚀能力（肌层

10、、血管等）有侵蚀能力（肌层、血管等）肉眼：见切除子宫的肌壁内，肉眼：见切除子宫的肌壁内，或转移灶内有水泡状组织。或转移灶内有水泡状组织。镜检：有水肿的绒毛结构，滋镜检：有水肿的绒毛结构，滋养细胞增生程度不一，并可出现不养细胞增生程度不一，并可出现不典型增生。典型增生。临临床床表表现现诊诊断断治治疗疗随随访访预预后后除个别死于脑转移外，均能治愈除个别死于脑转移外，均能治愈绒癌是一种高度恶性肿瘤，早绒癌是一种高度恶性肿瘤，早期可经血行转移至全身。可发生于期可经血行转移至全身。可发生于葡萄胎、流产或足月产后葡萄胎、流产或足月产后，发生率，发生率为为2：1：1。病病理理1.无绒毛结构无绒毛结构2.大量

11、出血、坏死大量出血、坏死3.滋养细胞增生侵犯子宫肌层滋养细胞增生侵犯子宫肌层及血管及血管妊娠绒癌绝大多数始发于子宫。妊娠绒癌绝大多数始发于子宫。巨检：子宫不规则增大，瘤灶大小不巨检：子宫不规则增大，瘤灶大小不一，单个或多个，表面紫兰色，一，单个或多个，表面紫兰色，切面为暗红色。切面为暗红色。镜检：病灶内无绒毛结构，只见排列镜检：病灶内无绒毛结构，只见排列紊乱呈不典型增生的滋养细胞，紊乱呈不典型增生的滋养细胞，伴大量出血坏死。伴大量出血坏死。临临床床表表现现葡萄胎后葡萄胎后1年年可诊断，其它多在先行可诊断，其它多在先行妊娠后妊娠后1年内发病。年内发病。1阴道出血阴道出血2腹痛腹痛3盆腔包块盆腔包

12、块4转移灶表现转移灶表现主要经血行播散：主要经血行播散：肺（肺（80%），阴），阴道（道（30%），脑（），脑（10%），肝（），肝（10%）1）肺转移）肺转移出现咳嗽，血痰或咯血，胸痛，出现咳嗽，血痰或咯血，胸痛，血胸，肺不张等。血胸，肺不张等。x线胸片示多个结节状线胸片示多个结节状或团块状阴影或团块状阴影2）阴道转移）阴道转移多见于阴道下段前壁，出现多见于阴道下段前壁，出现紫红色结节，潰破后可大出血紫红色结节，潰破后可大出血3）脑转移）脑转移多继发于肺转移后。多继发于肺转移后。瘤栓期瘤栓期 脑瘤期脑瘤期 脑疝期脑疝期4）肝转移）肝转移出现肝区疼痛，黄疸，出现肝区疼痛，黄疸，b超可超可协助诊

13、断。协助诊断。诊诊断断1临床特征临床特征2hcg测定测定最主要的方法最主要的方法1）流产及分娩后）流产及分娩后1个月以上，个月以上，- -hcg仍持续在高值不降。仍持续在高值不降。2）血清与脑脊液）血清与脑脊液hcg比值比值20:1，可，可能有绒癌脑转移。能有绒癌脑转移。3.超声超声4x线胸片线胸片头颅头颅mri5.组织学诊断组织学诊断无绒毛无绒毛鉴别诊断鉴别诊断临临床床分分期期国内分期（国内分期（1962年年北京协和）北京协和） i期期病变局限于子宫病变局限于子宫期期转移至盆腔，阴道转移至盆腔，阴道a子宫及附件转移子宫及附件转移b阴道转移阴道转移期期肺转移肺转移a单个病灶直径单个病灶直径3c

14、m，或片状阴影或片状阴影一側肺的一側肺的1/2b超过超过iiia范围范围期期脑，肝，肠，肾等处转移脑，肝，肠，肾等处转移预预后后死亡率由五十年代的死亡率由五十年代的90%降降至近年的至近年的20%30%。 预预 后后 死死亡亡率率由由五五十十年年代代的的 9 90 0% %降降至至近近年年的的 2 20 0% %3 30 0% %。 治治疗疗原则：原则：以化疗为主，手术、放疗为辅以化疗为主，手术、放疗为辅治愈率：绒癌治愈率：绒癌80%，侵葡，侵葡100% 1化疗化疗1）用药原则：根据病情制定治疗方）用药原则：根据病情制定治疗方案。早期及低危患者常选用单药治疗案。早期及低危患者常选用单药治疗或联

15、合化疗。高危及耐药患者选择多或联合化疗。高危及耐药患者选择多药联合治疗。药联合治疗。单药单药mtxcf疗程间隔疗程间隔2周周二联二联act-dmtx 疗程间隔疗程间隔3周周多药联合多药联合ema-coact-d0.5mgi.v.vp-16100mg/i.v.mtx100mg/i.v.mtx200mg/iv.gtt维持维持12小时小时act-d0.5mgi.v.vp-16100mg/i.v.cf15mg/次次(im)自自mtx开始应用后开始应用后24小小时起，每时起，每12小时小时1次共次共4次次vcr1mg/ivctx600mg/i.v.gtt疗程间隔疗程间隔1周周2）副反应）副反应主要为骨髓抑制，消化道反应。脱主要为骨髓抑制，消化道反应。脱发，肝肾功能损害。发，肝肾功能损害。3)停药指征停药指征a.症状，体征消失症状，体征消失b.hcg连续连续3次正常后，再巩固次正常后，再巩固13疗程。疗程。2.手术手术 全子宫切除术全子宫切除术1）病变在子宫，出现化疗耐药倾向。）病变在子宫，出现化