内科学教学课件：慢性肾功能衰竭

1、慢慢 性性 肾肾 衰衰 竭竭 chronic renal failure 学习目的 （一）掌握慢性肾衰竭的分期、临床表现、 诊断及治疗原则。 （二）熟悉慢性肾衰竭的概念、常见病因 及其进行性恶化的发病机制。 概述概述 慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（chronic renal failure CRF）是各）是各 种慢性肾脏疾病晚期的一组临床综合征。由于肾种慢性肾脏疾病晚期的一组临床综合征。由于肾 单位不断毁损，肾功能逐渐减退，最终出现代谢单位不断毁损，肾功能逐渐减退，最终出现代谢 产物潴留，水、电解质、酸硷平衡失调、内分泌产物潴留，水、电解质、酸硷平衡失调、内分泌 功能混乱以及由此引起的全身各系统各器

2、官的临功能混乱以及由此引起的全身各系统各器官的临 床表现。床表现。 年发病率约年发病率约1/万。万。 GFR（约占（约占%） SCr（umol/L） 症状症状 肾储备能力肾储备能力 5080 178 原发病表现原发病表现 下降期下降期 氮质血症期氮质血症期 2550 178450 无，可有贫血、无，可有贫血、 夜尿增多夜尿增多 肾衰竭期肾衰竭期 1025 450707 胃肠道、胃肠道、NS等等 症状症状 尿毒症期尿毒症期 10 707 典型尿毒症典型尿毒症 表现表现 病因病因 任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者 均可引起均可引起CRF。 国内常

3、见的病因：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高国内常见的病因：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高 血压肾病、梗阻性肾病，多囊肾等血压肾病、梗阻性肾病，多囊肾等 。 国外常见的病因：糖尿病肾病、高血压肾病、肾国外常见的病因：糖尿病肾病、高血压肾病、肾 小球肾炎、多囊肾等小球肾炎、多囊肾等 。 一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制：一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制： 病因病因肾单位肾单位“健存健存”的肾单位负荷的肾单位负荷高灌高灌 注、高压力、高滤过（肾小球内注、高压力、高滤过（肾小球内“三高三高”） 肾小球硬化，损害肾小管间质。肾小球硬化，损害肾小管间质。 加重原因加重原因: 高蛋白饮食高蛋白饮食 高血压高血压 二、尿毒

4、症（二、尿毒症（uremia）症状的发生机理：症状的发生机理： 1、与水、电解质和酸硷平衡失调有关、与水、电解质和酸硷平衡失调有关 2、与尿毒症毒素有关：小、中、大分子、与尿毒症毒素有关：小、中、大分子 3、与肾的内分泌功能障碍有关、与肾的内分泌功能障碍有关 临床表现临床表现 一、水、电解质和酸硷平衡失调一、水、电解质和酸硷平衡失调 （一）钠、水平衡失调：（一）钠、水平衡失调： 肾衰竭晚期，钠水潴留肾衰竭晚期，钠水潴留水肿、稀释性水肿、稀释性 Na+、高、高BP、心衰等。、心衰等。 （二）钾的平衡失调（二）钾的平衡失调： 早期易见低早期易见低K+，晚期多发生，晚期多发生高高K+。 原因：原因：

5、Ccr 10ml/min,肾排钾下降；肾排钾下降； 酸中毒；酸中毒； 输库血；输库血； 钾摄入增加；钾摄入增加； 使用抑制排钾药物。使用抑制排钾药物。 表现：心肌、骨骼肌毒性抑制表现：心肌、骨骼肌毒性抑制 （三）酸中毒（三）酸中毒：常与肾衰成平行关系常与肾衰成平行关系 原因：（原因：（1）Ccr 10ml/min,肾排固定酸肾排固定酸； （2）肾小管泌）肾小管泌H+,泌泌NH4+， 回收回收HCO3 。 。 表现：呼吸系、消化系、心血管系、表现：呼吸系、消化系、心血管系、 神经神经-肌肉系统症状。肌肉系统症状。 诊断：血气分析，诊断：血气分析，CO2-CP。 （四）钙和磷的平衡失调：（四）钙和

6、磷的平衡失调： CRF患者的患者的Ccr 20ml/min, 常表现为低常表现为低Ca+高高P3 。 。 常有继发性甲旁亢，血常有继发性甲旁亢，血PTH。 持续性低持续性低Ca+高高P3 可导致肾性骨营养不良症 可导致肾性骨营养不良症 （五）高镁血症。（五）高镁血症。 二、各系统症状二、各系统症状 （一）神经、肌肉系统症状神经、肌肉系统症状： 中枢中枢N：早期神经衰弱症候群；：早期神经衰弱症候群； 中后期性格、行为改变；中后期性格、行为改变； 晚期意识障碍、抽搐晚期意识障碍、抽搐 。 周围周围N：下肢远端感觉异常、：下肢远端感觉异常、 袜套祥分布的感觉丧失。袜套祥分布的感觉丧失。 肌肉：呃逆、

7、肌肉痛性痉挛、抽搐，肌肉：呃逆、肌肉痛性痉挛、抽搐， 近端肌无力近端肌无力 （二）心血管症状（二）心血管症状 1、高、高BP：（：（1）H2O、Na+ （2）肾素）肾素 （3）肾产生降压物质）肾产生降压物质 2、心衰：（、心衰：（1）H2O、Na+,BP （2）尿毒症心肌病）尿毒症心肌病 3、心包炎：尿毒症性、透析相关性。、心包炎：尿毒症性、透析相关性。 4、动脉粥样硬化：、动脉粥样硬化： 主要由高脂血症、高血压所致主要由高脂血症、高血压所致。 （三）呼吸系统：三）呼吸系统： 深大呼吸深大呼吸 尿毒症性支气管炎尿毒症性支气管炎 肺炎肺炎 胸膜炎胸膜炎 （四）胃肠道症状：（四）胃肠道症状： 常为

8、常为CRF最早、最常见的症状。最早、最常见的症状。 主要表现：食欲不振、主要表现：食欲不振、 恶心、呕吐、恶心、呕吐、 腹泻、出血等。腹泻、出血等。 可有特殊口臭。可有特殊口臭。 （五）血液系统（五）血液系统 1、贫血：、贫血： 必备症状，常呈正相关必备症状，常呈正相关 （1）EPO （2）造血原料）造血原料 （3）RBC丢失丢失 （4）RBC破坏破坏 （5）尿毒素抑制骨髓造血。）尿毒素抑制骨髓造血。 2、出血倾向：、出血倾向： （1）出血时间延长）出血时间延长 （2）Pc破坏破坏 （3）Pc功能异常功能异常 3、血白细胞异常：、血白细胞异常： （1）可有粒）可有粒c及淋巴及淋巴c减少减少 （

9、2）中性粒）中性粒c趋化，吞噬和杀菌力趋化，吞噬和杀菌力 （六）肾性骨营养不良症：（六）肾性骨营养不良症： 包括：纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、包括：纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、 骨质疏松和骨质硬化症骨质疏松和骨质硬化症 临床症状少（临床症状少（10%）：骨酸痛，自发性骨折。骨）：骨酸痛，自发性骨折。骨 X线约线约35%异常，早期诊断依靠骨活检。异常，早期诊断依靠骨活检。 原因：原因： （1）活性）活性Vit D3； （2）继发性甲旁亢；）继发性甲旁亢； （3）营养不良；）营养不良； （4）铝中毒及代谢性酸中毒。）铝中毒及代谢性酸中毒。 （七）皮肤症状：（七）皮肤症状： 1、尿毒症面容；、尿毒症

10、面容； 2、皮肤搔痒：、皮肤搔痒：Ca盐在皮肤、盐在皮肤、N末梢沉积；末梢沉积； PTH （八）内分泌失调：（八）内分泌失调： 1、EPO贫血贫血 2、- 羟化酶活性羟化酶活性活性活性VitD3 3、肾素可、肾素可 4、胰岛素、胰高血糖素、胃泌素降解异常、胰岛素、胰高血糖素、胃泌素降解异常 5、性功能障碍、性功能障碍 （九）代谢失调：（九）代谢失调： 1、体温过低、体温过低: CRF患者基础代谢率患者基础代谢率较正常人低较正常人低 1，透析后体温可复常。，透析后体温可复常。 2、碳水化合物代谢异常：、碳水化合物代谢异常： 尿毒素尿毒素机体组织对机体组织对RI反应性反应性糖耐量糖耐量血糖血糖。

11、RI在远端小管降解在远端小管降解。 3、脂代谢异常：、脂代谢异常：TG,LDL-C和和VLDL-C，HDL- C，与尿毒素，与尿毒素，RI代谢异常有关，透析不能纠代谢异常有关，透析不能纠 正之。正之。 （十）易于继发感染：（十）易于继发感染： 细胞免疫功能细胞免疫功能，白细胞功能异常，白细胞功能异常易感染，易感染， 是是CRF死亡的主要原因。死亡的主要原因。 常见部位：呼吸系统、泌尿系、皮肤常见部位：呼吸系统、泌尿系、皮肤 诊断诊断 一、基础疾病的诊断：早期诊断意义较大一、基础疾病的诊断：早期诊断意义较大 二、寻找促使肾功能恶化的因素：二、寻找促使肾功能恶化的因素： 1、血容量不足；、血容量不

12、足； 2、感染；、感染； 3、尿路梗阻；、尿路梗阻； 4、肾毒性药物的使用；、肾毒性药物的使用； 5、心衰、严重心律失常；、心衰、严重心律失常； 6、急性应激状态；、急性应激状态； 7、血压明显波动；、血压明显波动； 8、高钙血症、高磷血症、转移性钙化症。、高钙血症、高磷血症、转移性钙化症。 治疗治疗 一、治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素：一、治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素： 1、各种继发性肾脏病的原发病的治疗、各种继发性肾脏病的原发病的治疗 2、纠正水、电解质、酸碱平衡失调、纠正水、电解质、酸碱平衡失调 3、及时控制感染、及时控制感染 4、解除尿路梗阻、解除尿路梗阻 5、停止使用肾毒性药物

13、等、停止使用肾毒性药物等 二、延缓慢性肾衰竭的发展：二、延缓慢性肾衰竭的发展： 非透析疗法主要在肾衰竭的非透析疗法主要在肾衰竭的 早期进行早期进行 （一）饮食疗法（一）饮食疗法: 当当GFR50ml/min即应进行即应进行 1、限制蛋白饮食、限制蛋白饮食(LPD)： GFR1020ml/min 0.6g /kgd GFR 20ml/min 加加5g /d 其中优质蛋白其中优质蛋白约约占占5060%。 2、高热量：、高热量：125.6kJ/kg（30kcal/kg） 3、其它：、其它：依病情依病情限限Na+、限、限K+、低、低P3 ， ， 控制水控制水 （二）必需氨基酸疗法（二）必需氨基酸疗法:

14、 若若GFR10ml/min而未能进行透析疗法，则而未能进行透析疗法，则 蛋白摄入少（约蛋白摄入少（约20g/d），此时蛋白的摄入量），此时蛋白的摄入量 不足以维持机体的需要，应加不足以维持机体的需要，应加EAA疗法或疗法或 -酮酮 酸疗法酸疗法。 用量：用量： EAA：0.10.2g/kg，分，分3次口服。次口服。 -酮酸：酮酸：48片片/次，次，T id (三）控制全身性和三）控制全身性和/或肾小球内高压：或肾小球内高压： 首选首选ACEI或或AT-受体拮抗剂，如苯那普受体拮抗剂，如苯那普 利，洛沙坦等。当利，洛沙坦等。当Scr350umol/L时，此类药时，此类药 可能使肾功恶化。可能使

15、肾功恶化。 （四）中药：含大黄制剂（四）中药：含大黄制剂 如尿毒清如尿毒清 （五）其它：（五）其它： 肠道吸附剂：活性碳、包醛氧淀粉肠道吸附剂：活性碳、包醛氧淀粉 高脂高脂降脂药降脂药 高高UA有痛风有痛风别嘌醇别嘌醇 三、并发症的治疗：三、并发症的治疗： （一）水、电解质失调：（一）水、电解质失调： 1、控制钠、水平衡、控制钠、水平衡 2、高钾、高钾(6.5mmol/L)6.5mmol/L)的处理：的处理： （1）寻找原因）寻找原因 （2）10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml（稀释后缓慢静注）（稀释后缓慢静注） （3）5%NaHCO3 100ml静滴静滴 （4）2550%葡萄糖葡萄糖50100

16、ml+612uRI静静 脉滴注脉滴注 （5）血液透析血液透析（hemodialysis ） 3、代酸：、代酸： （1）当）当CO2-CP13.5mmol/L口服口服SB （2）当）当CO2-CP13.5mmol/L静脉补碱；静脉补碱； （5%NaHCO3每提高每提高1mmol/L，用，用0.5ml/kg） 纠正到纠正到17.1mmol/L即可改口服。即可改口服。 静注钙剂可预防手足抽搐。静注钙剂可预防手足抽搐。 4、钙磷平衡失调和肾性骨营养不良症：、钙磷平衡失调和肾性骨营养不良症： 补钙限磷，积极使用磷结合药，如补钙限磷，积极使用磷结合药，如CaCO3 2g Tid 若若P正常，正常，Ca、P

17、TH给予活性给予活性Vit D3如罗钙如罗钙 全等。全等。 若若CaP70易转移性钙化，是肾功恶化的诱易转移性钙化，是肾功恶化的诱 因之一。因之一。 甲状旁腺次全切除对异位钙化，纤维囊性骨炎甲状旁腺次全切除对异位钙化，纤维囊性骨炎 有效。有效。 （二）心血管和肺并发症：（二）心血管和肺并发症： 1、高、高BP：消除水钠潴留、降压药：消除水钠潴留、降压药 2、心力衰竭：限水、限钠、利尿、强心、扩张、心力衰竭：限水、限钠、利尿、强心、扩张 血管、透析超滤。血管、透析超滤。 3、心包炎：血透、每天、心包炎：血透、每天1次，连次，连1周，有望改善，周，有望改善， 若有心包填塞若有心包填塞穿刺或切开引流。穿刺或切开引流。 4、尿毒症肺炎：透析可迅速起效。、尿毒症肺炎：透析可迅速起效。 （三）血液系统并发症：（三）血液系统并发症： 贫血：贫血： 1、透析可改善贫血；、透析可改善贫血； 2、EPO的应用：的应用：80-120U/kg，分，分2-3次皮下注射次皮下注射 3、补充铁剂、叶酸。、补充铁剂、叶酸。 4、若、若Hb6g/dl，可少量多次输血。，可少量多次输血。 （四）其他（略）（四）其他（略） 四、肾替代疗法四、肾替代疗法 （一）、透析疗法（一）、透析疗法:慢性肾衰其慢性肾衰其Scr707 umol/L 并有尿