上消化道出血教案

1、消化系统疾病急诊消化系统疾病急诊第一节第一节上消化道出血上消化道出血 上消化道出血的定义n指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。n一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的30%以上，此时除呕血和黑便外，并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭。n大出血指3h内输血1500ml才能纠正休克上消化道出血的发病因素n上消化道疾病n全身性疾病n上消化道出血病因的统计上消化道出血病因的统计n溃疡病-胃+十二指肠 48.7%n食管静脉曲张破裂 25.4%n胃炎(急性胃粘膜病变) 4.5%n胃肿瘤 3.1%全 身 性 疾 病n血液病n心血管疾病n结缔组织病

2、n尿毒症n应激性溃疡n急性传染病与上消化道出血有关的血液病n血小板减少n再生障碍性贫血n白血病n血友病n真性红细胞增多症n播散性血管内凝血心血管疾病n急性心梗并休克n充血性心衰n腹主动脉瘤向肠腔穿破n遗传性出血性毛细血管扩张症n血管发育不良结缔组织病n系统性红斑狼疮n皮肌炎n结节性多动脉炎应激性溃疡n严重急性感染n外伤n大手术后n休克n中风n成人呼吸窘迫综合症n高度紧张持续状态急性传染病n流行性出血热n钩端螺旋体病上消化道疾病n食管疾病n胃部疾病n十二指肠疾病n胰腺及胆道疾病n药性对胃粘膜刺激十二指肠疾病n十二指肠球部溃疡n十二指肠炎症n十二指肠憩室n十二指肠肿瘤-壶腹癌胰腺及胆道疾病n胆道感

3、染n胆石症n胆囊肿瘤与胆管癌n胆道蛔虫症n肝动脉破裂n胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰n急性胰腺炎药物对胃粘膜刺激n肾上腺皮质激素n抗生素n非甾体类抗炎药n抗凝剂n部分感冒药胃部疾病n消化性溃疡n急性胃粘膜病变n急慢性胃炎n胃癌n胃粘膜脱垂症n胃术后出血n胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤食管疾病n食管炎n食管消化性溃疡n食管肿瘤n食管静脉曲张破裂-门静脉高压n食管异物n食管裂孔疝n食管贲门粘膜撕裂症-（Malloy-Weiss）上消化道出血的发病机理n溃疡周围小血管充血n胃粘膜充血、炎症等损伤胃粘膜及毛细血管n胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管n

4、脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血n肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受邻近肿块压迫致门静脉上消化道出血的发病机理n肝内多发性脓肿n胆管粘膜溃疡侵蚀血管n食管贲门粘膜糜烂或n癌组织缺血性坏死，糜烂或溃疡，侵蚀血管而出血n高碳酸血症及缺氧-致消化道粘膜糜烂n其它：、毛细血管扩张症，吻合口缝线渗血等。上消化道出血的中医病机n湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行n脾胃虚衰，失于统摄，血溢脉外n情志过极，火动于内，气逆于上 -以上原因导致血不循经，随而成呕血，则成便血。n反复出血，阴血亏损而虚火内生，或血去气伤，气虚阳衰，不能摄血。终致气血衰亡，阴阳离决，出现。临 床 表 现n常见症状 （1）呕血与黑

5、便 （2）失血性周围循环衰竭 （3）氮质血症 （4）发热*常见体征*实验室及其它检查（1）呕血与黑便n呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。n呕吐物颜色：咖啡色暗红-鲜红n血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色n血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁硫化铁柏油样便n出血量多而快-便血多-暗红鲜红色失血性周围循环衰竭n与出血量出血量与出血速度出血速度相关n循环血容量减少静脉回心血量相应不足心排血量降低引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）n出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维

6、持有效血容量，以保证重要器官灌注。n出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒-死亡氮质血症n出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高n周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下氮潴留n经补充血容量纠正休克，34天后可正常n持久休克者血尿素氮升高较明显上消化道出血合并发热n一般不超过38.50C，可持续35天。n由于血容量减少n贫血n周围循环衰竭n血分解蛋白的吸收 以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。上消化道出血的体征n开始可感到疲乏精神萎靡烦躁反应迟钝谵妄模糊嗜睡昏迷n皮肤苍白、湿冷n心率快、心音低钝，心尖部可有收

7、缩期吹风样杂音n剑突下可有压痛、肠鸣音亢进n右上腹压痛+黄疸+腹水征注意肝胆实验室及其它检查n一般检查： 周围血象 大便潜血 血小板计数+出血时间+血管脆性 凝血酶原时间+凝血活酶时间*生化检查：血清电解质、血尿素氮、肝功*胃镜、钡餐、动脉造影、核素扫描*吞线、米勒-阿博特（Miller-Abbott）双腔管上消化道出血诊断与鉴别诊断n出血病因和部位的诊断n出血量的估计n出血是否停止的判定n出血程度的分级n鉴别诊断n危重指标出血病因和部位的诊断n仔细询问病史 -是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？ -有无嗜酒、服药史？ -有无诱因？n根据临床表现初步估计病因和部位根据临床表现初步估计病因和部位n伴

8、腹痛返酸、出血后痛缓或消失溃疡？n伴黄疸、腹水、腹壁V曲张肝硬化-V？n伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大胆道？n伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？n伴出血倾向-血液病？肝病？尿毒症？n中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌？出血量的估计根据血容量减少致周围循环衰竭表现n出血量20ml， 粪便潜血试验 （+）n出血量5070ml 可见黑便n出血量5001000ml 柏油样便n出血量400ml 无症状n出血量500ml 头晕乏力心悸BPn胃内存血 300ml 呕血 暗红咖啡色量出血量的估计n血压及脉搏与出血量的关系n血红蛋白低于100g/L，RBC 50%n尿素氮8.5mmol/L,血肌酐正常时,出血100

9、0出血是否停止的判定n下胃管或三腔管 对幽门以上判定可靠n反复呕血便血,便血次数频,黑色暗红，肠鸣亢进， ！出血未止nHb、RBC压积持续 ！出血未止n大出血23天后如BUN仍不下降，除肾功能受损外， 可能！出血未止n治疗后循环功能改善，意识模糊清醒，体力渐恢复 出血已止上消化道出血的治疗原则n补充血容量n止血n病因治疗补充血容量n输液：晶体与胶体液n输血指征： HGB8g/dl，收缩压120次/min将红细胞压积提高到40%止 血 措 施：喷药、高频电凝、微波凝 固、激光药 物止 血 措 施n常用止血药物nH2受体拮抗剂n胃质子泵阻滞剂常用止血药物n收缩血管：去甲肾上腺素、安络血n加速凝固：

10、凝血酶n促进凝血酶产生：立止血n抗纤维蛋白溶解：6-氨基己酸、止血芳酸n增强血小板生成及功能：止血敏溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗nH2受体拮抗剂 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁n胃质子泵阻滞剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑n插胃管，冰盐水洗胃后，注入去甲肾保留胃内食管胃底V破裂出血的治疗n三腔二囊管压迫止血n应用垂体后叶素n应用生长抑素施他宁n镜下套扎治疗n镜下硬化治疗n手术治疗断流术+分流术外科手术适应症n反复多次出血，经内科积极处理后难以控制n胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有癌变者n胆道出血：积极控制出血和感染后，应择期手术n对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术上

11、消化道出血的中医治疗上消出血-胃热壅盛型n主证：脘腹胀痛，呕血紫暗或鲜红，大便色黑如漆，口干口臭，喜冷饮，舌红苔黄而干，脉弦滑数n治法：清胃泻火，化瘀止血n例方：泻心汤+十灰散n常用药：生大黄、黄芩、川连、侧柏叶、山栀子、紫珠草、茜草根、蒲公英上消化道出血肝火犯胃型n主证：呕血色鲜红或紫暗，大便色黑如漆，口苦目赤，心烦易怒，或有黄疸胁痛，舌红苔黄，脉弦数n治法：泻肝清胃，凉血止血n例方：龙胆泻肝汤n常用药：龙肝草、山栀子、黄芩、生地、丹皮、藕节、生大黄、茜草根上消出血-脾失统摄型n主证：呕血缠绵不止，血色暗淡，大便漆黑稀溏，面色苍白，唇甲淡白，神疲乏力，头晕纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱n治法：健脾益气，温中止血n例