手足口病讲义

1、一、概述1、病原菌 肠道病毒（小RNA病毒），有20多种肠道病毒可引起，以柯萨奇病毒A16和肠道病毒71最常见。2、易感人群 普遍易感，各年龄组均可发病，但4岁以内占85-95%,1-2岁最多。成人多为隐性感染，男女比例为1.5:1。概述3、时间分布：一年四季均可发生，但发病高峰在夏秋季，每年5-8月份4、地区分布：全球广泛分布5、潜伏期：2-7天6、病程：轻症5-7天，重症、有并发症者延长7、预后：多数预后良好，少数有并发症者预后差。有死亡病例二、临床表现临床表现（一）单纯手足口病1、主要表现： 口腔、手、足、肛周等部位出现斑丘疹及疱疹 皮疹特点： 四部位：手、足、口、屁 四不象：不象蚊虫叮

2、咬、不象药物疹，不象牙龈疱疹、不象水痘 四不特征：不痛、不痒、不结疤、不留痕疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少； 2、口腔粘膜出现散在疱疹，米粒大小，疼痛明显； 手掌或脚掌部出现米粒大小疱手掌或脚掌部出现米粒大小疱疹，臀部或膝盖偶可受累；疹，臀部或膝盖偶可受累； 临床表现2、其它表现： 发热、咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等3、实验室检查： 白细胞总数正常或轻度升高临床表现（二）神经系统病毒感染：脑膜炎： 发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征、前囟饱满等，预后良好。脑膜脑炎： 发热、头痛、呕吐、精神症状、意识改变、惊厥、病理征阳性、预后差别大。脑干脑炎： 发热、头痛、呕吐、精神症状、意识改变、惊

3、厥、交叉性瘫、呼吸循环衰竭、颅神经功能障碍、肌阵挛抽动，预后差别大。肌震颤和共济失调（5%后遗症）肌震颤和颅神经受累（20%后遗症）心肺功能衰竭（80%死亡，成活后均留有后遣症）脑干脑炎分三级临床表现临床表现小脑炎： 共济失调、意向性震颤、肌张力改变，预后好。脊髓炎： 运动障碍、感觉障碍、植物神经功能障碍。脊髓灰质炎： 发热后不规则迟缓性麻痹 无大小便障碍神经根神经炎： 对称性迟缓性麻痹、颅神经障碍临床表现（三）神经源性肺水肿： 是指在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下，由颅神经或中枢神经系统感染等疾病引起的突发性颅内压升高而导致的急性肺水肿，又称中枢性肺水肿或脑性肺水肿。 发病肌理：目前不清

4、动力性：压力高 渗出性：血管渗出 神经损伤（下丘脑、孤束核） 交感神经兴奋增强 肺血流增多、 体循环减少 肺水肿 血流冲击 血管损伤 渗出增多 临床表现表现：起病急 轻症：烦躁、脉搏增快、胸闷、双肺湿罗音 重症：气促、咳泡沫痰、咯血、皮肤苍白、湿冷、濒死感血压：一过性增高而后下降血气：PaO2下降，PaCO2增加胸片：肺泡性肺水肿临床表现（四）心肌受累心悸、心律失常、心音低、心脏扩大心电图异常、心肌酶增高、肌钙蛋白阳性三、诊断1、季节2、年龄3、皮疹特点4、实验室检查诊断5、神经系统受累诊断 （1）症状： 持续发热、特别是高热、头痛、呕吐、前囟饱满、精神萎靡、嗜睡、易激惹、烦躁、惊厥、震颤、站

5、立不稳、共济失调、迟缓性麻、运动障碍、昏迷（一旦昏迷很难抢救）、颅神经障碍（球麻痹） （2）体征： 脑膜刺激征：凡是增高颅内压的操作要特别注意 病理征（根据年龄判断）：双侧不对称意义大 （3）脑脊液检查：早做腰穿，否则病情重时不易做腰穿，最好用甘露醇以后再做。脑脊液异常，细胞数增多，多核细胞为主 （4）白细胞增多 （5）脑电图：仅供参考，高幅慢波，抽风时可出现癫痫波诊断6、心肺衰竭的诊断：（1）临床表现： 在原发病的基础上突然出现呼吸急促、发绀、面色苍白、出冷汗、心率快、呕吐咖啡样物质、吐泡沫样痰、肺部出现湿罗音、一过性高血压继之低血压、频繁地肌阵挛抽动和意识障碍加重。（2）辅助检查 血糖升高

6、 血气： PaO2下降，PaCO2增高 氧合指数（ PaO2/FiO2)呈进行性下降 300可确诊 胸片：示肺泡性肺水肿诊断神经源性肺水肿的高危因素：（引起心肺衰竭） 高血糖 白细胞增高 急性迟缓性麻痹 前提：存在病毒性脑干脑炎四、鉴别诊断鉴别诊断（一）手足口病的鉴别诊断 口蹄疫 疱疹性口炎 丘疹性荨麻疹 水痘（二）神经系统损害的鉴别诊断 其它病原体引起的脑炎 流感病毒、疱疹病毒、 轮状病毒、肺炎支原体 中毒性脑病（三）神经性肺水肿的鉴别） 心源性肺水肿、ARDS五、治疗治疗（一）单纯性手足口病治疗：1、注意隔离、避免交叉感染等2、适当休息、清淡饮食3、对症处理4、病因治疗：病毒唑5、中医中药

7、治疗（二）神经系统感染的治疗1、密切观察病情变化：精神、意识、前囟、体温2、稳妥控制颅内高压： 甘露醇： 根据病情选择剂量：可到10ml/kg 间隔时间不要太长：q4h-q8h 一般3天后作用差，配合速尿、白蛋白3、适当限制液体入量和速度：保持轻度脱水状，肺水肿是致命的，与输液过多、过快有关4、对症治疗： 降温、镇静（精神、瞳孔受影响） 止惊（必要时静滴美达唑啉）治疗5、病因治疗 抗病毒：病毒唑：效果不好 干扰素：有脑损害的不能用6、激素应用 病情轻：小剂量 病情重：脑干脑炎-变态反应机制-大剂量 冲击疗法，72小时7、免疫球蛋白：重症病人用，2g/Kg，分3-5天用8、神经功能康复药物：维生

8、素B6，维生素B12，醒脑静治疗（三）心肺衰竭的治疗1、清理呼吸道，氧气吸入2、监测3、及时气管插管，使用呼吸机 用好呼吸机是抢救成功的关键4、脱水、限制液体与补液 在高危因素时液体量要少，有吐泻者补液，保持循环量治疗5、药物治疗（1）降颅压要稳、准： 甘露醇：用3-5次，作用大减，用3天后效果很差 要随时配合白蛋白、速尿（2）血管活性药物 多巴胺和或多巴酚丁胺 酚妥拉明：降低肺动脉压，肺水肿时2-5ug/Kg/min，血压低时不要用 去甲肾上腺素：血压低时用，1-10ug/Kg/min 硝普钠：有急性肺水肿伴有高血压时用， 1-10ug/Kg/min， 避光，慢滴 利多卡因：抑制颅脑损伤后交

9、感神经过度兴奋引起的血流 动 力 学 改 变，1mg/Kg 缓 慢 静 推，根 据 病 情 给 予 20-30ug/Kg/min维持治疗（3）强心药物 西地兰：用于左心衰竭肺水肿时，有心肌炎者用小剂量 来力农：早期用，调整交感兴奋性，减慢心率 负荷量：25-75ug/Kg，5-10min缓慢静推 维持量：0.25-1ug/Kg/min 血压明显下降、心动过缓者禁用（4）抗心律失常：（5）大剂量糖皮质激素：（6）静脉注射丙种球蛋白（7）营养心肌：FDP70-160mg/Kg/d，里尔统0.5-1g/d（8）抑制胃酸分泌： 法莫替丁0.4mg/Kg/次，bid 西米替丁、洛塞克治疗（9）监测血糖，

10、必要时用胰岛素，控制血糖10mmol/L（10）有效抗生素防治肺部感染（11）对症处理： 控制体温 镇静：10%水合氯醛 鲁米那钠：饱和量抑抑制呼吸重，12小时后改维持量用呼吸机者可大剂量（12）其他 东莨菪碱：兴奋呼吸中枢（对皮层和脑干） 对肺水肿效果较好，但有心脏异常时慎用 吗啡：对肺水肿效果好 纳洛酮：脑干受损、昏迷时用治疗6、保护各脏器功能7、神经功能康复药物 大部分有兴奋性，急性期、抽风者不宜用（包括ATP） 醒脑静可用入 院 标 准1、神经系统症状 头痛、呕吐、精神萎靡，易激惹、嗜睡、烦躁、抽搐、无力、震颤、站立不稳等2、心肺症状 胸闷、心慌、呼吸急促、面色苍白、灰暗、紫绀、四肢末梢发凉等3、持续高热或体温不升，白细胞明显增高，病情进展迅速4、血压升高或降低、血氧饱和度降低、血糖升高、呼吸急促或节律不整、心率明显增快