重症手足口病识别与应急处置3

1、重症手足口病重症手足口病 识别与处置识别与处置 罗如平罗如平 保加利亚：保加利亚：705 例患儿受到感染例患儿受到感染,其中其中149 例例 发生了急性弛缓性瘫痪发生了急性弛缓性瘫痪,44 例死亡例死亡 天津发生天津发生Cox A16引起的手足口病暴发引起的手足口病暴发 马来西亚：马来西亚：2628 例发病例发病,39 例急性脊髓灰质例急性脊髓灰质 炎样麻痹或无菌性脑膜炎炎样麻痹或无菌性脑膜炎,30 多例患儿死亡多例患儿死亡 将该病命名为将该病命名为“手足口病手足口病” 新西兰首次报道该病新西兰首次报道该病 1957年年 1959年年 1975年年 1983年年 1997年年 流行概况流行概况

2、 台湾：发生台湾：发生389例重症感染者，例重症感染者，55人死亡人死亡 阜阳：手足口病大流行阜阳：手足口病大流行 多地流行多地流行 台湾：再次暴发台湾：再次暴发EV71感染，感染，80677人发病，人发病， 其中重症感染其中重症感染291例，例，41人死亡人死亡 台湾：台湾：129106例例HFMD ,其中其中405 例为严重例为严重 的中枢神经系统感染的中枢神经系统感染,78 例死亡例死亡 1998年年 2000年年 2001年年 2008年年 至至 今今 流行概况流行概况 流行概况流行概况 v至至4月月8日日24时止，我省报告手足口病病例数时止，我省报告手足口病病例数 10959例例 v

3、与与2010年同期比，上升年同期比，上升58% v与与2011年同期比，上升年同期比，上升92.72% v其中重症病例其中重症病例57例，死亡例，死亡5例。例。 普遍易感普遍易感 患者主要为学龄前儿童，尤以患者主要为学龄前儿童，尤以3 3岁年龄组发病岁年龄组发病 率最高率最高 但成人大多已通过隐性感染获得抗体但成人大多已通过隐性感染获得抗体 流行病学特点流行病学特点 v四季均可发病，常见于四季均可发病，常见于4 48 8月份。月份。 流行病学特点流行病学特点 传染性强，传播途径复杂：飞沫传播、粪传染性强，传播途径复杂：飞沫传播、粪- -口口 传播、密切接触；传播、密切接触； 传染期长：肠道排毒

4、可达传染期长：肠道排毒可达8 8周；周； 引起手足口病的病毒多（引起手足口病的病毒多（2020余种），感染后产余种），感染后产 生的抗体缺乏交叉保护力，人群可反复发病；生的抗体缺乏交叉保护力，人群可反复发病； 目前尚无预防疫苗。目前尚无预防疫苗。 流行病学特点流行病学特点 8 普通病例普通病例 典型病例典型病例 不典型病例不典型病例 重症病例重症病例 重型重型 危重型危重型 临床分类临床分类 9 典型病例典型病例 潜伏期：多为潜伏期：多为2-102-10天，平均天，平均3-53-5天天 急性起病，发热（或不发热），口腔粘膜出现散急性起病，发热（或不发热），口腔粘膜出现散 在疱疹，手、足和臀部出

5、现丘疹、丘疱疹，疱疹周在疱疹，手、足和臀部出现丘疹、丘疱疹，疱疹周 围可有炎性红晕，疱内液体较少。围可有炎性红晕，疱内液体较少。 普通病例表现普通病例表现 11 部分病例皮疹表现不典型：单一部位皮疹或仅有部分病例皮疹表现不典型：单一部位皮疹或仅有 口腔疱疹口腔疱疹 或仅表现为咳嗽、流涕、食欲不振等症状。或仅表现为咳嗽、流涕、食欲不振等症状。 急性呼吸道感染是急性呼吸道感染是EV71 EV71 、CoXA16CoXA16感染的常见临感染的常见临 床症状，在澳大利亚、加拿大和中国台湾的床症状，在澳大利亚、加拿大和中国台湾的EV71 EV71 流行中都有报道流行中都有报道 无皮疹病例，临床不宜诊断为

6、手足口病无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病 不典型病例表现不典型病例表现 12 神经系统表现神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、谵妄精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头；头 痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失 调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。 查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征 等病理征阳性。等病理征阳性。 呼吸系统表现呼吸系统表现：呼吸浅促呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，、呼吸困难或节律改变， 口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰

7、口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰 液；肺部可闻及湿液；肺部可闻及湿啰啰音或痰鸣音。音或痰鸣音。 循环系统表现循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉， 指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。 心率增快心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压 升高或下降。升高或下降。 重症病例表现重症病例表现 重症病例重症病例 v重型：神经系统受累表现重型：神经系统受累表现 v危重型：出现下列情况之一者：危重型：出现下列情况之一者： 频繁频繁惊厥、昏迷、脑疝惊厥、昏迷、脑疝

8、 呼吸困难、紫绀，血性泡沫痰、肺部罗音等呼吸困难、紫绀，血性泡沫痰、肺部罗音等 休克等循环功能不全的表现休克等循环功能不全的表现 第第5期（恢复期）期（恢复期） 第第4期（心肺功能衰竭期）期（心肺功能衰竭期） 第第3期（心肺功能衰竭前期）期（心肺功能衰竭前期） 第第2期（神经系统受累期）期（神经系统受累期） 第第1期（手足口出疹期）期（手足口出疹期） 临床临床 分期分期 临床分期临床分期 15 （一）（一）血常规血常规 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计 数可明显升高数可明显升高 （二）（二）血生化检查血生化检查 部分病例可有部分病例可有ALTAL

9、T、ASTAST、CK-MBCK-MB升高，病情危重升高，病情危重 者可有者可有cTnIcTnI、血糖升高；、血糖升高；CRPCRP一般不升高；乳酸一般不升高；乳酸 水平升高水平升高 （三）（三）血气分析血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧 饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。 实验室检查实验室检查 16 （四）（四）脑脊液检查脑脊液检查 神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增 高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋

10、白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。 （五）（五）病原学检查病原学检查 CoxA16 CoxA16 、EV71EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分等肠道病毒特异性核酸阳性或分 离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪 便阳性率较高。便阳性率较高。 （六）（六）血清学检查血清学检查 急性期与恢复期血清急性期与恢复期血清CoxA16CoxA16、EV71EV71等肠道病毒等肠道病毒 中和抗体有中和抗体有4 4倍以上的升高。倍以上的升高。 实验室检查实验室检查 17 第 17 页 （一）（一）胸胸X X线检查线检查 可表现为双肺

11、纹理增多，网格状、斑片状阴影，可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影， 部分病例以单侧为著。部分病例以单侧为著。 （二）（二）磁共振磁共振 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰 质损害为主。质损害为主。 （三）（三）脑电图脑电图 可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。 （四）（四）心电图心电图 无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过 缓，缓，Q-TQ-T间期延长，间期延长，ST-TST-T改变。改变。 物理学检查物理学检查 18 第 18 页 （一）

12、（一）临床诊断病例临床诊断病例 1.1.流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见 2.2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发 热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难， 需结合病原学或血清学检查做出诊断需结合病原学或血清学检查做出诊断 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。 诊断标准诊断标准 19 （二）（二）确诊病例确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊临床诊断病例具有下列之一者即可确诊 1.1.肠道病毒（肠道病毒

13、（CoxA16 CoxA16 、EV71EV71等）特异性核酸检测阳性等）特异性核酸检测阳性 2.2.分离出肠道病毒，并鉴定为分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16CoxA16、EV71EV71或其他可或其他可 引起手足口病的肠道病毒引起手足口病的肠道病毒 3.3.急性期与恢复期血清急性期与恢复期血清CoxA16CoxA16、EV716EV716或其他可引起手或其他可引起手 足口病的肠道病毒中和抗体有足口病的肠道病毒中和抗体有4 4倍以上的升高。倍以上的升高。 诊断标准诊断标准 20 第 20 页 （一）（一）其他儿童发疹性疾病其他儿童发疹性疾病 手足口病普通病例需要与手足口病普通病例需要与丘疹

14、性荨麻疹、水痘、丘疹性荨麻疹、水痘、 不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。等鉴别。 可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、 有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形 态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测 进行鉴别。进行鉴别。 鉴别诊断鉴别诊断 21 （二）（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎其他病毒所致脑炎或脑膜炎 v由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病单纯疱

15、疹病 毒、巨细胞病毒（毒、巨细胞病毒（CMVCMV）、）、EBEB病毒、呼吸道病毒病毒、呼吸道病毒 等。对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快等。对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快 留取标本，结合病原学或血清学检查做出诊断。留取标本，结合病原学或血清学检查做出诊断。 （三）（三）脊髓灰质炎脊髓灰质炎 v重症手足口病合并重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（急性弛缓性瘫痪（AFPAFP）时需时需 与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热， 病程第病程第2 2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪， 病情多在热退后到达顶点，无皮疹。病

16、情多在热退后到达顶点，无皮疹。 鉴别诊断鉴别诊断 22 第 22 页 （四）（四）肺炎肺炎 肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸 道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸 片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺 不张及胸腔积液等。不张及胸腔积液等。 （五）（五）暴发性心肌炎暴发性心肌炎 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需 与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严

17、 重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现； 心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏 扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和 血清学检测进行鉴别。血清学检测进行鉴别。 鉴别诊断鉴别诊断 23 第 23 页 具有以下特征，尤其具有以下特征，尤其3 3岁以下的患者，有可能在岁以下的患者，有可能在 短期内发展为危、重病例：短期内发展为危、重病例： （一）持续高热不退。（一）持续高热不退。 （二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。（二）精神差、呕吐、易惊、

18、肢体抖动、无力。 （三）呼吸、心率增快。（三）呼吸、心率增快。 （四）出冷汗、末梢循环不良。（四）出冷汗、末梢循环不良。 （五）高血压（五）高血压 （六）外周血白细胞计数明显增高。（六）外周血白细胞计数明显增高。 （七）高血糖。（七）高血糖。 重症病例早期识别重症病例早期识别 v3 3岁以下多见岁以下多见 v病情进展迅速病情进展迅速 v多在病程多在病程2 25 5天发生天发生 v神经系统症状神经系统症状 v心肺部症状心肺部症状 v重症病死率：重症病死率：10-25%10-25% v死因主要为脑水肿、脑死因主要为脑水肿、脑 疝，中枢性呼吸、循环疝，中枢性呼吸、循环 衰竭。衰竭。 肺水肿 重症病例

19、特点重症病例特点 v发热发热 100100 v四肢惊跳四肢惊跳 98%98% v精神差或萎靡精神差或萎靡 81%81% v呕吐（呕吐（6363） v嗜睡嗜睡43%43% v腹壁反射减弱或消失腹壁反射减弱或消失 80%80% v颈抵抗颈抵抗71%71% v膝反射减弱或消失膝反射减弱或消失57%57% v四肢肌力下降四肢肌力下降43%43% 70例神经系统受累患儿例神经系统受累患儿 v呼吸急促呼吸急促4040例（例（5050） v心动过速心动过速6565例（例（8181）危重病例往往持续心动）危重病例往往持续心动 过速过速220-240/min220-240/min以上以上, ,少数室速少数室速

20、v血压升高血压升高4040例（例（5050） v四肢末梢循环不良四肢末梢循环不良3030例（例（37.537.5），其中），其中6 6例发例发 生失代偿性休克生失代偿性休克 70例神经系统受累患儿例神经系统受累患儿 vEV71EV71是引起重症手足口病的是引起重症手足口病的“元凶元凶” 病例数病例数EV71 EV71 (%) 普通病例普通病例114171540.69 重症病例重症病例1381080.60 死亡病例死亡病例35392.80 2009年我国手足口病病原检测年我国手足口病病原检测EV71结果结果 EV71 28 EV71EV71 病毒血症病毒血症 侵入中枢侵入中枢神经神经 损害脑干损

21、害脑干 交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋 儿茶酚胺儿茶酚胺 大量释放大量释放入血入血 全身血管收缩全身血管收缩 体循环血液进入肺循环体循环血液进入肺循环 神经源性肺水肿神经源性肺水肿 肺出血肺出血 肺肺动脉压增高动脉压增高 心率增快心率增快、血压升高血压升高 皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉 呼吸浅促呼吸浅促、呼吸困难、呼吸困难 血性泡沫痰 精神差 嗜睡 易惊 口腔疱疹 皮疹发热 EV71感染发病机制感染发病机制 v主要发生在脑干脑炎病例主要发生在脑干脑炎病例 v为为EV71EV71感染的致死原因感染的致死原因 v预示神经源性肺水肿的因素（文献报道）预示神经源性肺水肿的因素（文献报道） 高

22、血糖、白细胞数增多、肢体无力高血糖、白细胞数增多、肢体无力 v提示肺水肿即将发生或已发生的征象提示肺水肿即将发生或已发生的征象 交感亢进表现：皮肤苍白、心动过速、手足湿交感亢进表现：皮肤苍白、心动过速、手足湿 凉、高血压凉、高血压 呼吸急促或呼吸困难呼吸急促或呼吸困难 EV71相关神经源性肺水肿相关神经源性肺水肿 早期表现早期表现（非特异性）（非特异性） 心率增快心率增快 血压升高血压升高 呼吸急促呼吸急促 胸部胸部X X线：常无异常发现或仅有双肺纹理增线：常无异常发现或仅有双肺纹理增 粗、模糊粗、模糊 EV71相关神经源性肺水肿相关神经源性肺水肿 发病第5天11：42 两肺纹理增多、模糊，两

23、肺纹理增多、模糊， 两肺野未见明显实变两肺野未见明显实变 影。影。 发病第5天14：17 两肺野可见弥散分布两肺野可见弥散分布 斑片状模糊影，部分斑片状模糊影，部分 融合成片状，由肺门融合成片状，由肺门 向外逐渐变淡，形成向外逐渐变淡，形成 蝴蝶状蝴蝶状 发病第6天15：52 原两肺野大片模糊明原两肺野大片模糊明 显吸收消散，两肺野显吸收消散，两肺野 中内仍可见少许残留中内仍可见少许残留 EV71相关神经源性肺水肿相关神经源性肺水肿 晚期表现晚期表现 皮肤苍白、湿冷皮肤苍白、湿冷 濒死感濒死感 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰双肺湿罗音、粉红色泡沫痰 严重低氧血症严重低氧血症 胸部胸部X X线：双肺大

24、片浸润影线：双肺大片浸润影 此期病死率此期病死率 极高极高 EV71相关神经源性肺水肿相关神经源性肺水肿 无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎 脑炎脑炎 脑干脑炎脑干脑炎 脑脊髓炎脑脊髓炎 脊髓灰质炎样麻痹脊髓灰质炎样麻痹 格林巴利综合征格林巴利综合征 急性小脑炎急性小脑炎 多发生在多发生在5 5岁以下小儿，婴幼儿发生率最高岁以下小儿，婴幼儿发生率最高 EV71对神经系统损害对神经系统损害 脑干脑炎脑干脑炎MRIMRI影像影像 脑脱髓鞘病变脑脱髓鞘病变MRIMRI影像影像 MRI 表现表现 v肌阵挛肌阵挛 v步态不稳步态不稳 v颅神经功能障碍颅神经功能障碍 v眼运动异常眼运动异常 v心率加快心率加快 v高

25、血压高血压 v意识改变意识改变 颅神经障碍、呕吐、心跳快、高血压及吞 咽困难为脑干功能异常的重要标志。 EV71脑干脑炎的主要表现脑干脑炎的主要表现 l男，男，1414月月 l发热、手足皮疹发热、手足皮疹2 2天天, ,肢体抖动肢体抖动, ,呕吐呕吐1 1天天 l查体查体: :神志清神志清, ,精神差精神差, ,手、足、臀部皮疹手、足、臀部皮疹, ,口腔口腔 疱疹疱疹. .双瞳孔等大等圆双瞳孔等大等圆, ,口唇无紫绀口唇无紫绀, ,双肺听诊双肺听诊 未闻及干湿性未闻及干湿性啰啰音音, ,心率心率120120次次/ /分分, ,心音有力心音有力, , 四肢末梢温暖四肢末梢温暖 l初步诊断：初步诊

26、断：手足口病并脑炎手足口病并脑炎 病例病例1 l入院后入院后2525分钟分钟, ,患儿出现呼吸浅快患儿出现呼吸浅快, ,皮肤花斑皮肤花斑, , 四肢湿冷四肢湿冷, ,胸片示双肺渗出性改变胸片示双肺渗出性改变 l立即气管插管立即气管插管, ,机械通气机械通气PEEP 12cmH2OPEEP 12cmH2O l综合治疗综合治疗 l机械通气机械通气8383小时顺利脱机小时顺利脱机,12,12天天出院出院, ,无后遗症无后遗症 病例病例1 l患儿，男，患儿，男，4 4月，月，2009.7.13.16:402009.7.13.16:40入院入院 l主诉：主诉：发热发热4 4天，肢体抖动天，肢体抖动3 3

27、天，昏迷天，昏迷7 7小时小时 l查体查体:T38.7:T38.7，R12R12次次/ /分分,P200,P200次次/ /分，分， BP147/58mmHg,BP147/58mmHg,呼吸浅慢，双肺湿罗音，四肢冰呼吸浅慢，双肺湿罗音，四肢冰 冷，指趾紫绀，口腔疱疹，双足皮疹。冷，指趾紫绀，口腔疱疹，双足皮疹。 l辅助检查：脑脊液辅助检查：脑脊液WBC100WBC100106/L,106/L,泮氏试验，泮氏试验， 血糖血糖23.4mmol/l23.4mmol/l l初步诊断：初步诊断：手足口病并脑炎，神经源性肺水肿手足口病并脑炎，神经源性肺水肿 病例病例2 l救治经过：立即行气管插管机械通气，

28、气管内喷救治经过：立即行气管插管机械通气，气管内喷 出血性液，给与出血性液，给与2 2：1 1液及液及3 3氯化钠扩容、甘露醇、氯化钠扩容、甘露醇、 丙球、甲基强的松龙、速尿、白蛋白、东莨菪碱丙球、甲基强的松龙、速尿、白蛋白、东莨菪碱 等治疗，等治疗，3 3天后意识清醒，恢复自主呼吸，天后意识清醒，恢复自主呼吸，4 4天后天后 呼吸节律规整，精神呼吸节律规整，精神好转好转，四肢活动好，停止机，四肢活动好，停止机 械通气。械通气。 l上机时胸片示大片状渗出病变，肛试子上机时胸片示大片状渗出病变，肛试子PCRPCR检测检测 EV71EV71阳性阳性, ,头颅头颅MRIMRI示桥脑及延髓异常信号灶。

29、示桥脑及延髓异常信号灶。 l出院诊断：手足口病并脑炎，神经源性肺水肿出院诊断：手足口病并脑炎，神经源性肺水肿 病例病例2 v患儿，男，患儿，男，1 1岁岁9 9个月，以个月，以“发热皮疹发热皮疹2 2天，伴呼天，伴呼 吸困难吸困难1 1小时小时”为主诉由乡卫生院转入省手足口为主诉由乡卫生院转入省手足口 病重症定点医院病重症定点医院 v入院查体：入院查体：T 38T 38，HR 216/minHR 216/min，R 44R 44次次/min/min， BP 158/104mmHgBP 158/104mmHg。神志清，烦躁不安，双侧瞳孔。神志清，烦躁不安，双侧瞳孔 等大等圆，光反射迟钝。可见呼吸

30、三凹症，双肺等大等圆，光反射迟钝。可见呼吸三凹症，双肺 可闻及湿可闻及湿啰啰音，心音低钝，四肢末梢发凉，双掌音，心音低钝，四肢末梢发凉，双掌 心及臀部可见数个疱疹心及臀部可见数个疱疹 病例病例3 辅助检查：辅助检查： 血常规：血常规：WBC 21.7x109,N 76.3,L 17.5,M 6.2 WBC 21.7x109,N 76.3,L 17.5,M 6.2 血糖：血糖：18.6mmol/L18.6mmol/L 胸部胸部X X线：肺水肿线：肺水肿 血气：血气：PH 7.25PH 7.25，PaO265mmHgPaO265mmHg，PaCO2 55mmHgPaCO2 55mmHg， SaO2

31、92%SaO292%，BE -7mmol/LBE -7mmol/L 入院诊断：入院诊断：手足口病重症并肺水肿手足口病重症并肺水肿 病例病例3 v入院后立即给予气管插管机械通气，米力农、入院后立即给予气管插管机械通气，米力农、 丙种球蛋白、甲基强的松龙等治疗，血压渐降丙种球蛋白、甲基强的松龙等治疗，血压渐降 至至94/75mmHg94/75mmHg，心率，心率184/min184/min，停用米力农，停用米力农 v入院入院1111小时胸部小时胸部X X线示两肺野清晰，随后血压线示两肺野清晰，随后血压 进行性下降至测不出。立即给与扩容、肾上腺进行性下降至测不出。立即给与扩容、肾上腺 素泵入等治疗，

32、素泵入等治疗，6 6小时后病情小时后病情稳定稳定 病例病例3 43 第 43 页 门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周 边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注 意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。 （一）临床诊断病例和确诊病例按照（一）临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治传染病防治 法法中丙类传染病要求进行报告。中丙类传染病要求进行报告。 处置流程处置流程 44 第 44 页 （二）（二）普通病例可门诊治疗普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在，并告知患者及

33、家属在 病情变化时随诊。病情变化时随诊。 3 3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5 5 天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等 重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。 （三）（三）重症病例应住院治疗重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重。危重病例及时收入重 症医学科（症医学科（ICUICU）救治。）救治。 处置流程处置流程 45 第 45 页 （一）（一）普通病例普通病例。 1.1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，一般治疗：注意隔离，避免交

34、叉感染。适当休息， 清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 2.2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。 治疗治疗 46 第 46 页 （二）（二）重症病例重症病例。 1.1.神经系统受累治疗神经系统受累治疗 （1 1）控制颅内高压：）控制颅内高压： 甘露醇甘露醇0.5-1.0g/kg/0.5-1.0g/kg/次，次，Q4-8h;Q4-8h; 1010甘油果糖甘油果糖0.5-1.0g/kg/0.5-1.0g/kg/次，次，Q4-8hQ4-8h，快速静脉，快速静脉 滴注，注射滴注，注射10-30min10-30min后开始利尿，后

35、开始利尿，30min30min时作用最时作用最 强，作用可维持强，作用可维持24h24h。 危重病例可采用以上两药交替使用，危重病例可采用以上两药交替使用，3-4h3-4h使用一次。使用一次。 必要时加用呋噻米。必要时加用呋噻米。 治疗治疗 47 第 47 页 （2 2）酌情应用糖皮质激素治疗。）酌情应用糖皮质激素治疗。 第第2 2期一般不主张使用糖皮质激素。第期一般不主张使用糖皮质激素。第3 3期和第期和第4 4期可期可 酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙1-1- 2mg/2mg/（kgkgd d），氢化可的松），氢化可的松3-5 mg/3-

36、5 mg/（kgkgd d），地塞），地塞 米松米松0.2-0.5 mg/0.2-0.5 mg/（kgkgd d）。病情稳定后，尽早停用。）。病情稳定后，尽早停用。 治疗治疗 48 第 48 页 （3 3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg2g/kg，分，分 2-52-5天给予。天给予。 第第2 2期不建议常规使用期不建议常规使用IVIGIVIG，有脑脊髓炎和高热等中，有脑脊髓炎和高热等中 毒症状严重的病例可考虑使用。毒症状严重的病例可考虑使用。 第第4 4期使用期使用IVIGIVIG的疗效有限。的疗效有限。 （4 4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。

37、）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。 治疗治疗 49 第 49 页 （5 5）严密观察病情变化严密观察病情变化: : 生命指征生命指征 瞳孔、浅反射瞳孔、浅反射 CSF CSF 末梢循环末梢循环/ /毛细血管再充盈毛细血管再充盈 白细胞计数白细胞计数 快速血糖快速血糖/ /血气电解质血气电解质 胸片胸片/MRI/MRI 有条件有条件CVPCVP、ABPABP监测监测 治疗治疗 50 2 2呼吸、循环衰竭治疗呼吸、循环衰竭治疗 （1 1）保持呼吸道通畅，吸氧。）保持呼吸道通畅，吸氧。 （2 2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、 血压和血氧饱和度。血压和

38、血氧饱和度。 治疗治疗 51 （3 3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机 械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-80%- 100%100%，PIP 20 -30cmH2OPIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2OPEEP 4-8cmH2O，f f 20-4020-40次次/ /分，潮气量分，潮气量6-8ml/kg6-8ml/kg左右。左右。 根据血气、根据血气、X X线胸片结果随时调整呼吸机参数。线胸片结果随时调整呼吸机参数。 如有肺水肿、肺出血表现，应增加如有肺水肿、肺出血表现，应增加

39、PEEP.PEEP. 不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理 操作。操作。 治疗治疗 52 （4 4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量 v EV71EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭， 应适当控制液体入量。在脱水降颅压的同时限制液体摄应适当控制液体入量。在脱水降颅压的同时限制液体摄 入。给予生理需要量入。给予生理需要量60-80 ml/60-80 ml/（kgkgd d）（脱水剂不计算）（脱水剂不计算 在内），建议匀速给予，即在内），建议匀速给予，即2

40、.5-3.3 ml/2.5-3.3 ml/（kgkgh h）。注意）。注意 维持血压稳定。维持血压稳定。 v 第第4 4期：休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水期：休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水 10-20ml/kg10-20ml/kg进行液体复苏，进行液体复苏，3030分钟内输入，此后可酌情分钟内输入，此后可酌情 补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液 输注。输注。 治疗治疗 53 第 53 页 （5 5）头肩抬高）头肩抬高15-3015-30度，保持中立位；留置胃管、度，保持中立位；留置胃管、 导尿管导尿管 （6

41、6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米 力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿 药物治疗。药物治疗。 （7 7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。 治疗治疗 54 第 54 页 （8 8）监测血糖变化，严重高血糖可用胰岛素。）监测血糖变化，严重高血糖可用胰岛素。 （9 9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸 剂（西咪替丁、奥美拉唑等）。剂（西咪替丁、奥美拉唑等）。 （1010）继发感染时给予抗生素治疗。）继发感染时给予

42、抗生素治疗。 治疗治疗 第第1期期第第2期期第第3期期第第4期期第第5期期 对症治疗对症治疗 甘露醇甘露醇 丙种球蛋白丙种球蛋白 收入收入ICUICU：氧疗；：氧疗； 血管活性药物；丙血管活性药物；丙 种球蛋白、糖皮质种球蛋白、糖皮质 激素激素 呼吸机；多巴胺、多呼吸机；多巴胺、多 巴酚丁胺、肾上腺素巴酚丁胺、肾上腺素 和去甲肾上腺素和去甲肾上腺素 促进各脏器功能恢复；肢体促进各脏器功能恢复；肢体 功能障碍者给予康复治疗功能障碍者给予康复治疗 治疗要点治疗要点 v台湾资料台湾资料：7878例死亡病例例死亡病例 多为多为5 5岁以下儿童，尤其岁以下儿童，尤其712712月婴儿月婴儿 多并发神经系

43、统异常（脑炎、脑膜炎、迟缓性瘫多并发神经系统异常（脑炎、脑膜炎、迟缓性瘫 痪）或心肌炎痪）或心肌炎 多死于肺水肿、肺出血，多死于肺水肿、肺出血，80%80%发病后发病后24h24h内死亡内死亡 多为多为EV71EV71感染感染 关于死亡病例的文献关于死亡病例的文献 v新加坡的资料新加坡的资料：7 7例死亡病例与例死亡病例与131131例非死亡患例非死亡患 儿比较儿比较 死亡者呕吐发生率高，口腔溃疡发生率低，心死亡者呕吐发生率高，口腔溃疡发生率低，心 动过速、呼吸急促、低血压或高血压、胃肠道动过速、呼吸急促、低血压或高血压、胃肠道 出血及神经系统异常发生率明显高，白细胞明出血及神经系统异常发生率

44、明显高，白细胞明 显增高显增高 关于死亡病例的文献关于死亡病例的文献 （1 1）部分重症及死亡病例皮疹）部分重症及死亡病例皮疹( (疱疹疱疹) )不典型不典型，甚至无皮，甚至无皮 疹，临床诊断十分困难疹，临床诊断十分困难 （2 2）死亡病例大多数在）死亡病例大多数在病程病程5 5天内天内 （3 3）重症病例除呼吸道症状明显外大部分病例均出现）重症病例除呼吸道症状明显外大部分病例均出现神神 经系统症状经系统症状，部分最先出现神经系统症状或以神经，部分最先出现神经系统症状或以神经 系统症状为主，或者在出现重症之前表现为精神不系统症状为主，或者在出现重症之前表现为精神不 好、肌肉颤抖、下肢无力至轻瘫

45、表现好、肌肉颤抖、下肢无力至轻瘫表现 （4 4）重症及死亡病例临床表现）重症及死亡病例临床表现均有发热均有发热 重症识别体会重症识别体会 （5 5）重症病例开始）重症病例开始血糖和血液白细胞升高血糖和血液白细胞升高，部分病例随，部分病例随 病情发展后血糖和白细胞不但不升高，反而会逐渐病情发展后血糖和白细胞不但不升高，反而会逐渐 下降下降 （6 6）危重病人开始阶段血压升高，而后下降。血压增高）危重病人开始阶段血压升高，而后下降。血压增高 有可能是本病出现肺水肿前驱客观体征之一（有可能是本病出现肺水肿前驱客观体征之一（3 3岁以岁以 下小儿尤要注意监测血压下小儿尤要注意监测血压） 重症识别体会重

46、症识别体会 60 v较强的传染性：较强的传染性：爆发爆发、流行、流行; ; v引起的手足口病引起的手足口病病情重，病死率高病情重，病死率高。 v部分临床表现部分临床表现不典型不典型。 v对重症病例的发生对重症病例的发生机制不清机制不清。 v颠覆了既往对于手足口病的认识。颠覆了既往对于手足口病的认识。 临床医师缺乏新的认识，影响了救治。临床医师缺乏新的认识，影响了救治。 EV71感染带来的问题感染带来的问题 对对抗病毒抗病毒治疗的看法治疗的看法 v卫生部指南中无抗病毒药物推荐意见卫生部指南中无抗病毒药物推荐意见 v目前尚无得到肯定的抗病毒药物目前尚无得到肯定的抗病毒药物 v可试用的药物有利巴韦林

47、、炎琥宁等可试用的药物有利巴韦林、炎琥宁等 治疗体会治疗体会/讨论讨论 关于关于激素激素的应用的应用 v用药的依据是基于抑制过度炎症反应用药的依据是基于抑制过度炎症反应 v使用的时机、剂量、疗程、疗效及安全性等至使用的时机、剂量、疗程、疗效及安全性等至 关重要的问题尚无循证医学证据关重要的问题尚无循证医学证据 v目前主张小剂量、中疗程使用激素。如氢化可目前主张小剂量、中疗程使用激素。如氢化可 的松的松3-5mg(kgd)，分，分2-3次给予，可用至次给予，可用至7d。 v地塞米松半衰期长，对下丘脑地塞米松半衰期长，对下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴肾上腺轴 有抑制作用，不作为首选。有抑制作用，不作为

48、首选。 治疗体会治疗体会/讨论讨论 关于关于IVIG的应用的应用 v国内、台湾和澳大利亚国内、台湾和澳大利亚EV-71EV-71流行中广泛应用流行中广泛应用 v有报道脑干脑炎并肺水肿病人有报道脑干脑炎并肺水肿病人IVIGIVIG治疗后治疗后IL-6IL-6、 IL-8IL-8及及IL-10IL-10等细胞因子明显下降，提示等细胞因子明显下降，提示IVIGIVIG对对 EV-71EV-71感染有一定治疗作用感染有一定治疗作用 v2008国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南 建议严重脓毒症患儿可考虑适当使用免疫球蛋建议严重脓毒症患儿可考虑适当使用免疫球蛋 白。白。

49、v1项对项对100例脓毒症患儿使用例脓毒症患儿使用IVIG的随机对照研的随机对照研 究表明，究表明，IVIG显著降低了病死率和住院时间，显著降低了病死率和住院时间， 并减少其他并发症尤其是并减少其他并发症尤其是DIC的发生。的发生。 治疗体会治疗体会/讨论讨论 对对心血管支持心血管支持治疗的看法治疗的看法 v米力农被认为是神经源性肺水肿和心肺衰竭时米力农被认为是神经源性肺水肿和心肺衰竭时 心血管支持首选药物（病死率心血管支持首选药物（病死率92.392.336.436.4） v尤其给予肾上腺素和血管舒张药后血压正常但尤其给予肾上腺素和血管舒张药后血压正常但 仍有低心排量和高血管阻力时，即有在儿

50、茶酚仍有低心排量和高血管阻力时，即有在儿茶酚 胺抵抗时，可取得好的疗效。胺抵抗时，可取得好的疗效。 v国内在救治重症手足口病患儿时，比较成功使国内在救治重症手足口病患儿时，比较成功使 用了这类药物。用了这类药物。 治疗体会治疗体会/讨论讨论 关于关于呼吸支持呼吸支持 v早期插管早期插管: : 插管指征与传统标准不同插管指征与传统标准不同 呼吸频率增快、呼吸困难呼吸频率增快、呼吸困难 胸片出现间质性肺水肿或两侧不对称胸片出现间质性肺水肿或两侧不对称 GCS8GCS8分分 休克复苏无效休克复苏无效 不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。 治疗体会治

51、疗体会/讨论讨论 关于关于降颅压降颅压 v经腰穿测颅压不是使用脱水剂的可靠指标经腰穿测颅压不是使用脱水剂的可靠指标 v神经症状体征是使用脱水剂的绝对指征神经症状体征是使用脱水剂的绝对指征 v病情第二阶段即应积极降颅压治疗病情第二阶段即应积极降颅压治疗 v病情第三阶段需要强有力降颅压措施病情第三阶段需要强有力降颅压措施 v降颅压过程中保证有效循环和电解质平衡，避降颅压过程中保证有效循环和电解质平衡，避 免新的脑损害因素免新的脑损害因素 治疗体会治疗体会/讨论讨论 v少数脑炎患儿无皮疹流行季节应重视少数脑炎患儿无皮疹流行季节应重视 vEV71EV71相关重症手足口病主要为神经系统受累相关重症手足口病主要为神经系统受累 v早期诊断需特别重视发热不退、肢体抖动烦躁早期诊断需特别重视发热不退、肢体抖动烦躁 表现表现 v脑干脑炎并发神经源性肺水肿为致死因素脑干脑炎并发神经源性肺水肿为致死因素 v早期脱水治疗可能对阻断病情进展有益早期脱水治疗可能对阻断病情进展有益 v大剂量激素和丙球可能对抢救危重症有益大剂量激素和丙球可能对抢救危重症有益 小结小结 如何应对突发公共卫生事件如何应对突发公共卫生事件 v非典为何如此肆虐？一位公共卫生专家认为：不非典为何如此肆虐？一位公共卫生专家认为：不 是因为病毒