20172018年三亚扶贫保险实施方案

1、2017-2018年三亚市扶贫保险实施方案 为贯彻落实中央扶贫开发工作会议精神，深入推进精准扶贫工作，打好脱贫攻坚战，着力解决农村贫困人群就医资金门槛问题，缓解贫困人口因病致贫、因意外事故返贫压力，根据三亚市委办公室三亚市人民政府办公室关于印发三亚市2017年脱贫攻坚工作实施方案的通知（三办发20171号）、三亚市人民政府办公室关于印发三亚市农村低保对象特困人员教育医疗住房保障和产业扶持实施方案的通知（三府办2017305号）精神，结合我市2016年扶贫保险实施实际及保险公司产品，制订本方案。 一、工作目标 针对我市贫困人群风险保障缺口，由政府出资购买商业保险，提供重大疾病、意外伤害、住院津贴

2、保障，运用商业保险大数法则及赔付机制，为避免贫困人群因病致贫、因病返贫发挥重大作用，为贫困人群减轻负担、解除后顾之忧提供有力保障。形成城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助之外的有益补充，确保到2020年实现贫困人口全面脱贫不返贫目标。 二、基本原则 （一）坚持政府主导、市场运作原则。运用市场机制创新公共服务方式，利用商业保险经济杠杆作用，以小资金撬动大保障。保险产品由政府向商业保险公司购买，保险公司依照监管规定和保险条款约定提供相应的承保、理赔服务。 （二）坚持扶贫扶困、对象精准原则。切实发挥金融保险扶贫济困的救助作用，把扶贫工作从“大水漫灌”向“精确滴灌”转变。以全市贫困人口为主

3、要投保对象，依据贫困对象信息化管理，实现参保对象精准到户、精确到人。 （三）坚持定额给付、先行报销原则。罹患重大疾病的人员在市级及以上医院（市级医院指市人民医院、中医院、农垦三亚医院、海军425医院、301医院等公办医院）及医保报销合作医疗机构经确诊和治疗，即由商业保险公司定额给付约定的理赔金，为贫困户后续住院治疗创造良好条件。 三、参保对象 投保时市民政局、市扶贫办提供的农村低保对象、特困人员和2014年以来的建档立卡贫困户（含农垦城镇户籍贫困户），以上人员简称贫困户。 四、参保方案 （一）0至65（含）周岁 保险涵盖参保人员意外伤害（身故、伤残）、意外伤害医疗【门（急）诊、住院】、30种重

4、大疾病（无等待期）、疾病身故（不限疾病种类）、疾病、意外住院津贴等风险。其中，意外伤害死亡风险保障6万元；意外伤残风险保障5万元，意外伤害医疗【门（急）诊、住院】0.5万元（免赔额为100元，100%给付），30种重大疾病（无等待期）1万元，疾病身故（不限疾病种类）1万元，疾病、意外住院津贴1.8万元（100元/天，每次最长不超过90日，每年最长不超过180日，从住院第一天开始给付）。见下表。保险项目保险责任保险金额意外伤害保险金（身故、伤残）在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。

5、 被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。 被保险人身故前保险人已给付意外伤害伤残保险金的，身故保险金应扣除已给付的保险金。 在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险所附人身保险伤残评定标准（行业标准）（简称伤残评定标准）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此

6、给付伤残保险金。 1当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用伤残评定标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。 2被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残，保险人按合并后的伤残程度在伤残评定标准中所对应的给付比例给付伤残保险金，但应扣除原有伤残程度在伤残评定标准所对应的伤残保险金。 在保险期间内，意外伤害身故、伤残保险金累计给付金额以保险单载明的意外伤害保险金额为限。意外伤害死亡保险金

7、额：6万元；意外伤残保险金额：5万元疾病身故保险金（不限疾病种类） 在保险期间内，被保险人因疾病身故，保险人按该被保险人的保险金额给付身故保险金，同时对该被保险人的保险责任终止。1万元重大疾病保险金（30种）（无等待期） 在保险期间内，被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本方案中所指重大疾病，保险人按该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金，同时对该被保险人的保险责任终止。 注：对于本项目初次诊断为重大疾病的被保险人，续保可享受“非首次罹患重大疾病给付50%保险金”，无等待期，保证续保进行约定。1万元意外伤害医疗保险金【意外门诊、意外住院】 在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在

8、二级以上（含二级）医院或保险人认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险人每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与保险人协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，保险人对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长为连续十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长为连续九十日。保险人对每一被保险人给付的保险金以该被保险人

9、的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。0.5万元（免赔额为100元，100%给付）疾病、意外住院津贴 在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或因疾病在二级以上（含二级）医院或保险人认可的其他医疗机构住院诊疗，保险人按本方案约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对该每次住院的给付日数以九十日为限。其中，等待期由投保人在投保时与保险人协商确定并在保险单上载明。该被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。若该被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一

10、次住院。1.8万元（100元/天，每次最长不超过90日，每年最长不超过180日。从住院第一天开始给付。 （二）65周岁以上人员 保险涵盖参保人员意外伤害（身故、伤残）、意外伤害医疗【门（急）诊、住院】、疾病、意外住院津贴、伤残辅助器具保险等风险。其中，意外伤害（身故、伤残）风险保障6万元，意外伤害医疗【门（急）诊、住院】1万元（免赔额为100元，100%给付），疾病、意外住院津贴1.2万元（100元/天，每次最长不超过90日，每年最长不超过120日，从住院第一天开始给付），伤残辅助器具保险0.3万元。见下表。保障项目保险责任保险金额意外伤害保险金（身故、伤残） 在保险期间内，被保险人遭受意外伤

11、害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。 被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。 被保险人身故前保险人已给付意外伤害伤残保险金的，身故保险金应扣除已给付的保险金。 在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险所附人身保险伤残评定标准（行业标准）（简称伤残评定标准）所列伤残之一的，保险

12、人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。 1当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用伤残评定标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。 2被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残，保险人按合并后的伤残程度在伤残评定标准中所对应的给付比例给付伤残保险金，但应扣除原有伤残程度在伤残评定标准所对应

13、的伤残保险金。 在保险期间内，意外伤害身故、伤残保险金累计给付金额以保险单载明的意外伤害保险金额为限。意外身故、伤残保险金额：6万元意外门诊、意外住院医疗 在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或保险人认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险人每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与保险人协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，保险人对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间

14、届满被保险人治疗仍未结束的，保险人承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长为连续十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长为连续九十日。保险人对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。保险金额：1万元，免赔额100元，给付比例100%。疾病、意外住院津贴 在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或因疾病在二级以上（含二级）医院或保险人认可的其他医疗机构住院诊疗，保险人按本方案约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对该每次住院的给付日数以九十日为限。其中，等待

15、期由投保人在投保时与保险人协商确定并在保险单上载明。该被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。若该被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院保险金额：1.2万元（100元/天，每次最长不超过90日，每年最长不超过120日。从住院第一天开始给付伤残辅助器具保险 在保险期间内，被保险人因意外事故导致其组织、肌体的某项功能全部或者部分暂时或永久丧失，从而需要具有辅助功能的器具而支出的合理必要的费用（含骨折后合理必要的恢复器具），保险人据实际支出费用据实赔偿，其赔偿限额以保险单载明的伤残辅助器具保险金为限。0.3万元 特

16、别约定：保险合同生效日期以合同约定之日算起，本保险不设等待期，被保险人无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车，如发生交通意外事故，保险公司承担保险责任。合同期内，不是初次患30种重大疾病的，给予50%保险金。 五、资金来源与测算 扶贫保险由政府出资购买。根据测算，以保费确定为每人每年150元、现有贫困人员人数、投保期1年计算，需财政每年支出约230万元，其中：预计市扶贫办建档立卡贫困户10155人，市民政局农村低保对象4510人、特困人员581人（实际支出以市扶贫办、市民政局提供的具体人数和出具的保单为准）。 六、保险经纪公司和承保保险公司 为顺利实施扶贫保险工作，为扶贫保险提供专业经

17、纪服务，指定江泰保险经纪公司作为该项保险顾问，提供无偿支持。承保保险公司通过公开招标方式确定，承保保险公司一定二年，保险合同分年度签订，保险费分年度支付。 七、操作流程 （一）购买流程。由市扶贫办按区、村、户提供贫困户基本信息名单（包括贫困户所属区、村，户主、家庭成员姓名、身份证号码、联系电话），由市民政局按区、村、户提供低保对象、特困人员名单（包括低保对象、特困人员所属区、村，户主、家庭成员姓名、身份证号码、联系电话）。并向招标确定的保险公司提供，保险公司以团体保单方式与市金融办签订保险合同进行承保，向每位被保险人发放保险凭证并当面核实每位被保险人信息。江泰保险经纪公司协助市金融办确定保险方

18、案、招标工作。 （二）理赔流程。参保人在市级及以上医院和医保合作医疗机构经确诊、住院或发生意外报案等符合扶贫保险保障范围的，即由保险公司进行审核赔付，理赔金用于支付就医产生的交通、住宿、餐饮、陪护等费用。除意外伤害医疗保险金（门急诊、住院）外，扶贫保险理赔不与贫困户参加的其他保险（如城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、个人购买的商业保险）等理赔责任或市民政部门的医疗救助挂钩。 （三）争议处理。在理赔过程中如出现争议，由市金融办牵头，市扶贫办、市财政局、市民政局、所在区政府（或育才生态区管委会）、保险顾问、保险公司共同协商解决；如协商不了，按保险合同约定提请仲裁或诉讼解决。 八、保费审批拨付

19、程序 （一）保险合同签订后10个工作日内，保险公司向市金融办提交保险合同、保险费发票及保险凭证复印件，市金融办5个工作日内完成审核并申请审批及拨款。 （二）市财政局下达保费资金，由市金融办按程序向承保保险公司进行保费支付。 九、保障措施 （一）加强组织领导。贫困户扶贫保险关系到我市贫困户切身利益，关系到我脱贫攻坚工作部署，市金融办、市扶贫办、市财政局、市民政局、各区政府、育才生态区管委会要切实加强领导，把好事做实，实事做好，让贫困户真正感受到政府的关怀。 （二）加大宣传力度。由区政府牵头组织各村配合，各村组织力量，与保险公司工作人员一同进行入户宣传。通过政策解读、发放保险通知书等多种方式，确保贫困人群能够知晓政策、掌握政策并运用政策