临床见习课程：问诊及医学文书

1、 第一部分第一部分 希波克拉底希波克拉底西医之父西医之父 提出诊断要依据提出诊断要依据 病史病史和观察和观察 春秋战国时期春秋战国时期望、闻、望、闻、问问、切、切 中医诊断学基础中医诊断学基础 Dr.B.J.WoodDr.B.J.Wood 严肃认真，一丝不苟严肃认真，一丝不苟 尊重隐私，尊重隐私， 对老年人及儿童应特别关心对老年人及儿童应特别关心 对任何患者应一视同仁对任何患者应一视同仁 利用与患者交流的机会对患者及其家利用与患者交流的机会对患者及其家 属进行有关疾病的教育和健康指导属进行有关疾病的教育和健康指导 住院病历住院病历所要求的问诊内容所要求的问诊内容 一般项目一般项目 姓名姓名 性

2、别性别 年龄（出生日期）年龄（出生日期） 职业职业 民族民族 婚姻婚姻 籍贯（出生地）籍贯（出生地） 住址住址 工作单位工作单位 电话号码电话号码 入院日期入院日期 记录日期记录日期 病史叙述者病史叙述者 可靠程度可靠程度 年龄年龄: : 年龄年龄 住址：详细地址，能根据住址找到住址：详细地址，能根据住址找到 病人病人 病史叙述者若不是患者本人则需注病史叙述者若不是患者本人则需注 明其与患者关系明其与患者关系 ： 症状症状 疾病引起患者疾病引起患者到的生理功到的生理功 能变化（如发热、咳嗽等）和病理能变化（如发热、咳嗽等）和病理 形态改变（如皮疹、肿块等）。形态改变（如皮疹、肿块等）。 体征体

3、征 医生利用自己的感官或借助于简单医生利用自己的感官或借助于简单 的工具对患者进行的工具对患者进行时发现时发现 疾病所引起的机体解剖结构或生理疾病所引起的机体解剖结构或生理 功能上的功能上的（如心脏杂音、（如心脏杂音、 腹部肿块等）。腹部肿块等）。 腹痛伴纳差、消瘦半年，腹泻腹痛伴纳差、消瘦半年，腹泻4 4月月 间断黑便间断黑便1 1年余，呕血年余，呕血1 1天天 反复胸闷反复胸闷3 3年年, ,再发加重再发加重2 2天天 发作性头痛发作性头痛2 2年年 反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰5 5年，再发年，再发1 1周周 注意点：注意点： 格式：主要症状或体征持续时间格式：主要症状或体征持续时间 持

4、续时间是指持续时间是指 字数：字数：个字（不包括标点符号）个字（不包括标点符号） 排列：按发生的排列：按发生的排列排列 避免用避免用来代替主诉来代替主诉 现病史：包括以下七方面内容现病史：包括以下七方面内容。 1 1： 。 2 2 3. 3. 4. 4. 5. 5. 6 6： 如：如：发作时曾赴萧山区中医院治疗，发作时曾赴萧山区中医院治疗， 心电图提示：心电图提示：“室上性心动过速，心室上性心动过速，心 室率室率210210次次/ /分分”，并予静脉使用异搏，并予静脉使用异搏 定（定（剂量？剂量？）后症状逐渐缓解。）后症状逐渐缓解。 7. 7. ： 精神状态、睡眠、饮食、精神状态、睡眠、饮食、

5、 大小便、体重变化等。大小便、体重变化等。 如：患病以来精神可，胃纳可，睡眠欠佳，如：患病以来精神可，胃纳可，睡眠欠佳， 小便无殊，大便每天小便无殊，大便每天2-32-3次，体重无次，体重无 明显改变。明显改变。 8. 8. ， 1 1 既往的健康状况既往的健康状况 2 2 曾患疾病史（包括传染病史）曾患疾病史（包括传染病史） 3 3 手术、外伤、中毒、手术、外伤、中毒、 4 4 食物及药物过敏史（食物及药物过敏史（ ） 5 5预防接种史预防接种史 一系列直接提问组成。一系列直接提问组成。 扼要了解患者除扼要了解患者除 的其他各系统是否发生目前的其他各系统是否发生目前 或或的疾病。的疾病。 每

6、个系统询问每个系统询问2 2至至4 4个症状，如有阳个症状，如有阳 性结果，再全面深入地询问。性结果，再全面深入地询问。 头颅五官头颅五官 有无视力障碍、耳聋、耳鸣、有无视力障碍、耳聋、耳鸣、 眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈 出血、声嘶等。出血、声嘶等。 呼吸系统呼吸系统 有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、 呼吸困难、发热、盗汗等。呼吸困难、发热、盗汗等。 循环系统循环系统 有无心悸、心前区疼痛、咳嗽、有无心悸、心前区疼痛、咳嗽、 咯血、呼吸困难、水肿、晕獗等。咯血、呼吸困难、水肿、晕獗等。 消化系统消化系统 有无腹痛、腹泻、食欲改变、有无腹痛、腹泻、食

7、欲改变、 嗳气、反酸、呕吐、呕血、皮肤嗳气、反酸、呕吐、呕血、皮肤 巩膜黄染等。巩膜黄染等。 泌尿生殖系统泌尿生殖系统 有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、 尿道口有无异常分泌物、外生殖器有尿道口有无异常分泌物、外生殖器有 无溃疡等。无溃疡等。 造血系统造血系统 皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点、皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点、 瘀斑、淋巴结、肝、脾肿大等。瘀斑、淋巴结、肝、脾肿大等。 内分泌系统及代谢内分泌系统及代谢 有无怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多有无怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多 尿、水肿，体重、皮肤、毛发的改变。尿、水肿，体重、皮肤、毛发的改变。 肌肉与骨骼

8、系统肌肉与骨骼系统 有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、 瘫痪，有无关节肿痛、运动障碍等。瘫痪，有无关节肿痛、运动障碍等。 神经系统神经系统 有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、 意识障碍、瘫痪、感觉及运动异常。意识障碍、瘫痪、感觉及运动异常。 精神状态精神状态 有无情绪改变、焦虑、抑郁、有无情绪改变、焦虑、抑郁、 幻觉、妄想、定向力障碍。幻觉、妄想、定向力障碍。 1 1 社会经历：社会经历： 出生地出生地 居住居住较长的地区和时间，有无疫区居较长的地区和时间，有无疫区居 留史（包括疫水或其他疫源接触史）留史（包括疫水或其他疫

9、源接触史） 受教育程度受教育程度 经济情况经济情况 业余爱好等业余爱好等 2 2职业及工作条件职业及工作条件 有无毒物接触情况有无毒物接触情况 3. 3. 习惯与嗜好习惯与嗜好 尤其尤其烟酒嗜好烟酒嗜好 起居与生活习惯、饮食的起居与生活习惯、饮食的 规律与质量规律与质量 有无麻醉药品及毒品嗜好有无麻醉药品及毒品嗜好 4.4.性生活史性生活史 有无不洁性生活史，有无患过性病有无不洁性生活史，有无患过性病 如：出生并生长于当地，大学文化。从事中学如：出生并生长于当地，大学文化。从事中学 教师工作。否认外地久居史，否认疫水疫教师工作。否认外地久居史，否认疫水疫 源接触史，否认毒物放射线接触史。吸烟源

10、接触史，否认毒物放射线接触史。吸烟 2020余年，每天偶有吸烟，嗜酒余年，每天偶有吸烟，嗜酒2020余年，每余年，每 天白酒半斤天白酒半斤 。否认冶游史。否认冶游史。 是否结婚是否结婚 结婚年龄结婚年龄 配偶健康情况配偶健康情况 夫妻关系夫妻关系 记录方法：记录方法： 初潮年龄初潮年龄 经期（天）经期（天） 末次月经时间末次月经时间 月经周期（天）月经周期（天） （或绝经年龄）（或绝经年龄） 此外还应询问月经量、性质、有无痛经和白此外还应询问月经量、性质、有无痛经和白 带情况带情况 4 46 6天天 例：例：1414 20042004年年9 9月月1616日日 28283030天天 需记录需记

11、录 *妊娠次数妊娠次数 *生育次数、生育次数、 *人工或自然流产的次数，人工或自然流产的次数， *有无早产、死产、手术产、有无早产、死产、手术产、 围产期感染围产期感染 *计划生育状况等计划生育状况等 1. 1.询问询问双亲双亲、兄弟姐妹兄弟姐妹及及子女子女的健康的健康 状况。有死亡者需写明状况。有死亡者需写明死因死因及及死亡死亡 年龄年龄 2.2.二系三代中有无二系三代中有无 传染病史传染病史 家族史家族史 遗传性疾病史或具有遗传倾向的疾病史遗传性疾病史或具有遗传倾向的疾病史 （如血友病、白化病、高血压、糖尿病、肿（如血友病、白化病、高血压、糖尿病、肿 瘤、精神异常等）瘤、精神异常等） 有无

12、类似疾病有无类似疾病 家族史家族史 如：祖父母及父母均体健，无兄弟姐妹。如：祖父母及父母均体健，无兄弟姐妹。 否认家族中有糖尿病、高血压、精否认家族中有糖尿病、高血压、精 神异常等遗传性疾病或神异常等遗传性疾病或遗传相关疾遗传相关疾 病史，否认家族中有传染病史，家病史，否认家族中有传染病史，家 族中无类似疾病患者。族中无类似疾病患者。 第二部分第二部分 问诊方法与技巧问诊方法与技巧 获取病史资料的获取病史资料的 获取病史资料的获取病史资料的 问诊开始问诊开始 一般从礼节性交谈开始一般从礼节性交谈开始 （胸牌）、讲明自己（胸牌）、讲明自己 的职责的职责 使用恰当的语言表示愿意为解使用恰当的语言表

13、示愿意为解 除患者的病痛尽自己所能除患者的病痛尽自己所能 举例：自我介绍举例：自我介绍 问诊进度问诊进度 1.1. 注意聆听注意聆听，不要轻易打断病人讲话，不要轻易打断病人讲话 这是获取患者相关信息的主要来源 2. 2. 允许必要的停顿（如病人回顾思索允许必要的停顿（如病人回顾思索 时），时），避免有意的沉默避免有意的沉默 3. 3. 如患者的陈述离病情太远时，则客如患者的陈述离病情太远时，则客 气地把病人引导到病史线索上来。气地把病人引导到病史线索上来。 时间顺序时间顺序 主要是指主诉和现病史中主要是指主诉和现病史中症状症状 和体征出现的先后顺序。和体征出现的先后顺序。 追溯到头追溯到头(

14、(首发症状开始的确切时首发症状开始的确切时 间间) ) 过渡语言过渡语言 - -两个项目之间转换的语言两个项目之间转换的语言 - -是向病人说明即将讨论的新话题及是向病人说明即将讨论的新话题及 其理由其理由 问题类型问题类型 一般性提问一般性提问（开放式提问）（开放式提问） 常用于问诊开始，常用于问诊开始， 如如“你今天来，有什么不舒服？你今天来，有什么不舒服？ ” “你遇到什么麻烦了吗？你遇到什么麻烦了吗？” “你想从哪儿开始？你想从哪儿开始？” 直接提问直接提问 用于收集一些特定的有关细节用于收集一些特定的有关细节 如如“你什么时候开始头痛的呢？你什么时候开始头痛的呢？ ” “头痛的位置在

15、哪里呢？头痛的位置在哪里呢？” 问题类型问题类型 诱导性提问（暗示性提问）诱导性提问（暗示性提问） 是一种能为病人提供倾向性特定答案的提是一种能为病人提供倾向性特定答案的提 问方式，问题的措词已暗示期望的答案。问方式，问题的措词已暗示期望的答案。 如如“你的疼痛放射至左手，对吗？你的疼痛放射至左手，对吗？” “用这些药后毛病好多了吧？用这些药后毛病好多了吧？” 责难性提问责难性提问 如如“你明知道抽烟不好，为什么还要抽呢？你明知道抽烟不好，为什么还要抽呢？ ” 连续提问连续提问 问诊技巧与方法问诊技巧与方法 重复提问重复提问 有时为有时为核实核实资料，需多次提问，资料，需多次提问，重重 申要点

16、申要点。 如如“你已告诉我你的大便中带血，你已告诉我你的大便中带血， 这很重要，请再跟我讲一下你大便这很重要，请再跟我讲一下你大便 的情况好吗？的情况好吗？” 应避免不必要的重复提问应避免不必要的重复提问 问诊技巧与方法问诊技巧与方法 归纳小结归纳小结 询问病史的每一部分结束时进行询问病史的每一部分结束时进行 归纳小结归纳小结 目的：目的： 唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免 忘记要问的问题忘记要问的问题 让患者知道医生如何理解他的病史让患者知道医生如何理解他的病史 提供机会核实患者所述病情提供机会核实患者所述病情 避免医学术语避免医学术语 运用生活中丰富的、

17、生动的、通俗易懂的语运用生活中丰富的、生动的、通俗易懂的语 言代替难懂的医学术语言代替难懂的医学术语, ,以提高交流的质量。以提高交流的质量。 引证核实引证核实 为了收集到尽可能准确的病史，有时需要引为了收集到尽可能准确的病史，有时需要引 证核实患者提供的信息。证核实患者提供的信息。 如患者用了诊断术语，医生应通过询问当时如患者用了诊断术语，医生应通过询问当时 的症状和检查等核实资料是否可靠。的症状和检查等核实资料是否可靠。 仪表、礼节和友善的举止仪表、礼节和友善的举止 外表整洁外表整洁 着装得体着装得体 谦虚礼貌谦虚礼貌 仪表、礼节和友善的举止仪表、礼节和友善的举止 要用信任的眼神注视病人，

18、避免凝视或要用信任的眼神注视病人，避免凝视或 直视直视 适当的时候应微笑或赞许地点头示意适当的时候应微笑或赞许地点头示意 适当时的一个搀扶动作适当时的一个搀扶动作, , 轻拍肩膀的鼓励轻拍肩膀的鼓励 等等等等, , 这些看似小小的动作会拉近与病人这些看似小小的动作会拉近与病人 的距离，增进与病人的感情。的距离，增进与病人的感情。 恰当运用鼓励病人继续谈话的短语恰当运用鼓励病人继续谈话的短语 “对对”，“我明白我明白”, ,“可以理解可以理解”，“接接 着讲着讲” “说得更详细些好吗？说得更详细些好吗？” 仪表、礼节和友善的举止仪表、礼节和友善的举止 避免表情淡漠，或说说笑笑。避免表情淡漠，或说

19、说笑笑。 双方的距离要适当，根据患者年龄、双方的距离要适当，根据患者年龄、 性别因人而异，选择合适的沟通距离。性别因人而异，选择合适的沟通距离。 如与老年、儿童沟通时距离可适当近些，如与老年、儿童沟通时距离可适当近些， 以示尊重和亲密。以示尊重和亲密。 年轻的医务人员对同龄的异性患者则不年轻的医务人员对同龄的异性患者则不 宜太近，以免产生误解。宜太近，以免产生误解。 赞扬与鼓励赞扬与鼓励 如如“你已戒烟了，这很好。你已戒烟了，这很好。” 关心支持和帮助的来源关心支持和帮助的来源 经济经济 精神精神 关心病人的期望关心病人的期望 检查病人理解程度检查病人理解程度 承认经验不足承认经验不足 当自己

20、不能提供足够的信息和建议时，当自己不能提供足够的信息和建议时， 应承认经验不足并设法为病人寻找答应承认经验不足并设法为病人寻找答 案。案。 鼓励病人提问鼓励病人提问 询问者应明确地给病人机会，鼓励他询问者应明确地给病人机会，鼓励他 提问或讨论问题。提问或讨论问题。 结束语结束语 应感谢病人的合作应感谢病人的合作 说明下一步计划，对患者的要求等说明下一步计划，对患者的要求等 第三部分第三部分 是指医务人员在医疗活动过程中是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、形成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的切片等资料的，包括，包括 。 病历书写的重要性病历书写的重要性 临床医疗工作过程的全面记录临床医疗工作过程的全面记录 医疗质量和学术水平的反映医疗质量和学术水平的反映 医疗、教学和科研工作的基本资料医疗、教学和科研工作的基本资料 是涉及医疗保险、医疗纠纷及法律是涉及医疗保险、医疗纠纷及法律 诉讼是的重要依据诉讼是的重要依据 一般项目一般项目 姓名姓名 性别性别 年龄（出生日期）年龄（出生日期） 职业职业