失禁性皮炎的评估预防及课件

1、失禁性皮炎的评估预防及1 失禁性皮炎的评估、预防及护 理 心内：王玉霞 失禁性皮炎的评估预防及2 失禁性皮炎 皮肤对暂时性或持续性受 到粪便和/尿液的 刺激的 炎症反应，可表现为皮肤 表面的红斑、水肿； 严重渗出是可伴有水泡、 糜烂或皮肤的二次感染 最初可只表现为局部的 浸渍深色皮肤者，与周 围皮肤相比颜色发生改 变：发黄/发白/深红/深 紫_ 触诊很重要，协助判断 损伤皮肤伴随症状：烧 灼感、痒感、刺痛感 外观：皮肤部位形状不 规则，边缘模糊伴有二 次感染如念珠菌，进一 步加重 进一步说明 定义 症状描述 失禁性皮炎的评估预防及3 失禁性皮炎的危害性 引起疼痛及皮肤屏障功能受损，二次感染 进

2、一步加重损伤 压疮发生的风险增加 住院时间延长，费用增加 失禁性皮炎的评估预防及4 失禁性皮炎的风险评估 通过对大便和/尿失禁患者肛周和会阴部皮 肤的评估，了解肛周和会阴部皮肤损伤的 严重程度 为正确诊断失禁性皮炎的各分级和制定相 应的预防、护理措施提供依据 失禁性皮炎的评估预防及5 协助诊断工具推荐IADIT工具 推荐使用2008年由美国压疮顾问小组Joan Junkin颁布的实用性诊断工具失禁性皮炎 干预工具 此工具方便、直观、不要求准确测量；无 须专门训练，适合各层人员使用 2021-7-18失禁性皮炎的评估预防及6 协助诊断工具推荐IADIT工具 分级分级定义定义 高危 指皮肤无红斑或

3、局部温度不高于周围皮肤，但可表现出以往患失禁 性皮炎和或已愈合压疮所留下的痕迹或颜色改变且无法恰当地护理 或无法自我照顾及沟通者；24h内出现3次以上无法控制水样便的排 泄也属于高危失禁性皮炎 早期IAD 暴露于大小便的皮肤变得干燥但仍完整，无水泡，但呈粉红色并向 周围扩展，边界不规则；对于深色皮肤患者，颜色改变较难判别， 此时宜触诊，可感知皮温高于没受粪便刺激部位。感知功能及沟通 能力正常的患者可诉有烧灼感、针刺感等 2021-7-18失禁性皮炎的评估预防及7 协助诊断工具推荐IADIT工具 分级分级定义定义 中度IAD 受刺激的局部皮肤发亮或呈明显红色，但在深色部位，可表现为发白、发 黄或

4、深红/紫色；局部皮肤光亮潮湿可伴有血水渗出或针尖状出血，或呈凸 起状或有水泡；可伴有皮肤缺损（少量）；患者常伴有明显疼痛。 严重IAD 受刺激的部位出现部分皮层缺损，呈红色伴渗出或出血；深色皮肤患者， 可表现为发白、发黄或深红褐色/紫色；渗出液中的蛋白黏附于干燥皮肤表 面可引起皮肤层的脱落。 真菌性皮炎 可伴有任何程度的失禁性皮炎损伤皮疹，通常位于发红部位的边缘（深色 皮肤患者，可表现为发白、发黄或深红褐色/紫色），可表现为丘疹或仅为 平坦的斑点（白/黄）。患者常诉有痒感。 2021-7-18失禁性皮炎的评估预防及8 失禁性皮炎评估 选择合适评估时机和频率 高危患者在入院2小时内进行初次评估

5、之后每班进行评估 2021-7-18失禁性皮炎的评估预防及9 失禁性皮炎评估 确定评估部位 下腹部至大腿上半 部，包括大腿内侧、 会阴部（女性会 阴、男性睾丸）、 腹股沟、臀部、肛 门口及皮肤皱褶处 BIG分级 Buttoks 臀部 Inner Thighs 大腿内侧 Groin 腹股沟 2021-7-18失禁性皮炎的评估预防及10 失禁性皮炎的评估 判断失禁性皮炎的分级情况：通过视诊和 触诊评估失禁性皮炎的分级情况。判断皮 肤损伤的严重程度。一旦患者出现早期/中 期/重度失禁性皮炎应做好预防和处理，并 逐一上报 评估患者自我照顾情况 注意与压疮、擦损性皮炎的鉴别 2021-7-18失禁性皮炎

6、的评估预防及11 IAD 、PU、 ITD 压疮 缺血性损伤：压力作用下引起组织及血管变性，导致组织进一步缺氧、 甚至死亡 特点：由里及表，最先是深层组织受损继而向表层发展；通常为全皮 层受损多发生于骨突及受压处，伴有明显的组织坏死及缺损 失禁性皮炎 对较长时间排泄物的炎症反应 特点：由表及里，最初表现为完整的皮肤表面出现红斑、继而可能发 展为小水泡及表皮缺失，尤以有摩擦力作用的部位为甚 擦损性皮炎 定义：皮肤皱褶处局部皮肤由于排汗受阻及摩擦力作用引起的组织损 伤 特点：通常表现为皮肤皱褶底部炎症反应及线状损伤，如下垂的乳房 部或腹股沟缝隙间 2021-7-18失禁性皮炎的评估预防及12 压疮

7、、失禁性皮炎和擦损性皮炎的鉴别要点 PU(压疮）IAD (失禁性皮炎）ITD(擦损性皮炎） 病理生理缺血性损伤对粪便/尿液的炎症 反应 皱褶部位的炎症反 应及线状损伤 位置骨突处、受压部 位 会阴、肛周、大腿内 侧、臀部 臀裂、腹股沟缝隙 相关因素活动减少、感觉 减退 小便和/或大便失禁排汗受阻、摩擦力 深度最初表现为一期： 最终可发展为全 皮层损伤 通常为部分皮层损伤通常为部分皮层损 伤，至少在最初阶 段 形态/分 布 通常呈圆形；涉 及剪力时可呈椭 圆型或长型；边 界清楚 边界不规则、界限不 清楚 皮肤的线状裂口 伴发症状可有坏死组织、 潜行、窦道 周围皮肤通常出现浸 渍 周围皮肤可能被浸

8、 渍 2021-7-18失禁性皮炎的评估预防及13 推荐的判别方法 1.明确基本概念 压力性溃疡是组织的缺血性损伤，始发于深层组织，逐渐向表层发展；多发 生骨突及受压部位 IAD是皮肤对排泄物刺激的炎症反应；发生于受刺激部位 2.明确病因：力的作用？大小便刺激？ 3.相似症状的区分：评估红斑可否褪色有助于明确病因 a.压力/剪切力引起的皮肤红斑；指压不可褪色； b.大小便刺激引起红斑；指压褪色 注意： a.需要在自然光线下观察，充分的皮肤暴露对准确评估红斑的性质至关重要 b.皮肤色素沉着会影响评估的准确性；深色皮肤及色素沉着部位应仔细触诊 确定局部的温度计硬度改变； 2021-7-18失禁性皮

9、炎的评估预防及14 失禁性皮炎的预防及护理 失禁患者皮肤一旦损伤，不仅给病人带来 极大的痛苦，而且也给护理工作带来诸多 困难 因此，接诊处于高危和早期失禁性皮炎的 患者，护士应给予恰当的皮肤护理措施， 并且合理利用可及的、适合的辅助用品， 预防皮肤的损伤 2021-7-18失禁性皮炎的评估预防及15 失禁性皮炎的预防及护理 做好三步： 清洁 保湿 保护 持续性使用以清洁、保湿、及应用皮肤保 护剂的原则为基础的皮肤护理方案 2021-7-18失禁性皮炎的评估预防及16 失禁性皮炎的预防及护理 正确选择IAD的预防及护理用品 使用PH值接近正常皮肤的清洁剂 含有润肤成分的保湿剂用于完整皮肤IAD的

10、 预防 温和地清洗代替用力擦洗，使用柔软的毛 巾减少摩擦性损伤 2021-7-18失禁性皮炎的评估预防及17 失禁性皮炎的预防及护理 高危患者的护理 病因处理：确定失禁的原因，检查是否存在尿路感染； 清洁：选用微酸性清洁剂（PH值5-6），无肥皂成分；轻 柔地清洗，无用力 保湿：推荐使用清洁、保湿。防护3效合一的一次性洗巾/ 使用含有保湿功效的皮肤保护剂 保护：外涂皮肤保护剂，如硅油或凡士林成分、液态皮肤 防护剂 2021-7-18失禁性皮炎的评估预防及18 失禁性皮炎的预防及护理 早期IAD的护理 做好病因处理及皮肤清洁 使用皮肤保护粉/保护膜/粘贴超薄型水胶 体敷料/粘贴超薄型泡沫敷料 评

11、估患者失禁的情况，做好失禁患者的尿 便管理 2021-7-18失禁性皮炎的评估预防及19 失禁性皮炎的预防及护理 处于中度和重度失禁性皮炎的患者，皮肤 会出现不同程度的损伤，护士应正确判断 其损伤严重程度分级，给予相应的护理措 施，防止以损伤皮肤继续恶化；促进损伤 皮肤的愈合 2021-7-18失禁性皮炎的评估预防及20 失禁性皮炎的预防及护理 中度IAD的护理：皮肤破损创面使用生理盐水清洁 后，粘贴粘贴超薄型水胶体敷料/粘贴超薄型泡沫 敷料促进损伤皮肤的愈合，23天更换敷料一次 渗出或出血的部位也可考虑使用含氧化锌成分的 制剂 配合穿着纸尿片/纸尿裤，保持皮肤干爽和避免渗 漏 避免尿液/大便的再次刺激 2021-7-18失禁性皮炎的评估预防及21 失禁性皮炎的预防及护理 重度IAD的护理：皮肤破损创面渗液多，大便失禁患者难 以黏贴造口袋收集粪便，水样便患者可于肛门留置肛管/ 大便失禁套件收集粪水 纸尿片/裤患者必须密切留意排便情况，一旦排泄及时清 洁并更换 尿失禁患者应留置导尿管，直至皮肤损伤