中国高血压基层防治指南(2014年基层版)红塔

1、中国高血压基层管理指南中国高血压基层管理指南 （2014年基层修订版）年基层修订版）红塔镇卫生院红塔镇卫生院 2016.8 中国高血压基层管理指南要点1、定期测量血压,将人群中未知的高血压检测出来,提高人群高血压知晓率；2、规范测量血压,推荐使用经国际标准认证合格的上臂式自动(电子)血压计；3、因地制宜检查、评估高血压患者的总体心血管风险,根据总危险决定治疗时机和措施；4、中国是脑卒中高发区,明确治疗高血压的主要目标是预防脑卒中.降低高血压患者的血压水平是预防脑卒中的关键；5、长期坚持生活方式改善是高血压治疗的基石,限盐、限酒、减轻体质量有利于高血压的控制；6、 五大类降压药钙拮抗剂、血管紧张

2、素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、利尿剂、受体阻滞剂及复方制剂均可作为高血压治疗的选择,根据药物的强适应证选择使用；7、对2级或2级以上高血压或高于目标血压20/10 mmHg的高危患者,可起始用小剂量联合治疗或复方制剂；8、一般高血压治疗的血压目标是小于140/90 mmHg；9、血压达标的主要措施:尽量使用长效药;尽量使用联合治疗或复方制剂;加强患者教育和随访管理;及时调整治疗措施(加量或加另一种药)；10、随访中根据血压是否达标决定随访频率:血压达标者3个月随访1次,未达标者24周随访1次；11、强调患者自我管理,积极推荐患者进行家庭血压测量；12、对公众、高血

3、压易患人群进行健康教育,预防高血压的发生;对高血压患者进行防治教育,改善降压治疗依从性。高血压的危害高血压的危害大动脉及周围动脉病变大动脉及周围动脉病变危险增加危险增加脑卒中脑卒中发病和死亡增加发病和死亡增加冠心病冠心病发病和死亡增加发病和死亡增加肾脏疾病肾脏疾病发生危险增加发生危险增加 心力衰竭心力衰竭发病和死亡增加发病和死亡增加血压水血压水平升高平升高全国高血压全国高血压2014年报告数据年报告数据 全国有心血管患病全国有心血管患病2.9亿，高血压患者亿，高血压患者2.7亿，中国亿，中国高血压患者高血压患者2亿，亿，脑卒中至少脑卒中至少700 万，肺原性心脏万，肺原性心脏病病500 万，心

4、力衰竭万，心力衰竭450 万，心肌梗死万，心肌梗死250 万，风万，风湿性心脏病湿性心脏病250 万，先天性心脏病万，先天性心脏病200 万万 全国每年由于血压升高而过早死亡全国每年由于血压升高而过早死亡150万人万人中国每年中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血万人死于心血管病，其中一半与高血压有关压有关 l 亚太队列表明亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关心脑血管病发生与高血压有关l 全国每年高血压医药费全国每年高血压医药费400亿元亿元l 高血压占慢性病门诊就诊人数的高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位，居首位中国中国2亿高血压患者应就诊区域分布；亿高血压患者应就诊

5、区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军基层医生是防治高血压的主力军2000万人万人6000万人万人1.2 亿人亿人基层指南目录 第一节、高血压的检出第一节、高血压的检出 第二节、高血压的诊断与评估第二节、高血压的诊断与评估 第三节、高血压的治疗第三节、高血压的治疗 第四节、高血压预防和教育第四节、高血压预防和教育 第五节、高血压的管理第五节、高血压的管理 第六节、高血压患者的双向转诊第六节、高血压患者的双向转诊 第七节、高血压防治工作考核及评估第七节、高血压防治工作考核

6、及评估 第八节、农村高血压的管理第八节、农村高血压的管理高血压概念1.高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病; 是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。诊室血压：在未用抗高血压药的情况下，非同日诊室血压：在未用抗高血压药的情况下，非同日（一般间隔2周） 次测量，收缩压次测量，收缩压和（或）舒张压和（或）舒张压，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，现正，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，现正在服抗高血压药，虽血压，仍诊在服抗高血压药，虽血压，仍诊断为高血压。断为高血压。家庭血压家庭血压。动态血压白天平均值动态血压白天平均值，或，或平均值平均值诊断为高

7、血压。诊断为高血压。高血压防治的基本理念 高血压是可控的，大多数需长期治疗; 降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险; 降压治疗要达标； 高血压可改变的危险因素：超重/肥胖, 高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。我国高血压防治的主要任务 提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡。 高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教育，专家指导培训，企业支持参与，基层实施落实。 高血压检出 高血压常见症状，称“无声杀手”； 建议成人每2年测血压一次；利用各种机会将高血压检出来 机会性筛查 重点人群筛查，35岁首诊测血压；高血压易患

8、人群: BP130-139/85-89; 肥胖5 目标：提高人群高血压知晓率自测血压自测血压 自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。压信息。 推荐使用符合国际标准的（推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和和AAMI）上臂）上臂式全自动或半自动电子血压计。式全自动或半自动电子血压计。 正常上限参考值为正常上限参考值为135/85 mmHg 。自测血压值低于诊所。自测血压值低于诊所血压值。血压值。 自测血压有利于提高治疗依从性。自测血压

9、有利于提高治疗依从性。 高血压的诊断评估高血压的诊断评估 高血压定义 高血压诊断 高血压鉴别诊断排除继发性高血压 高血压检查评估 危险分层初诊高血压的检查评估（1）（一）病史采集 病史：发病年龄，血压最高水平，伴症状，降压药使用 个人史：生活方式（饮食，酒，烟）体力活动，女性避孕药既往史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病史 家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及其发病年龄社会心理因素：家庭、工作、个人心理、文化程度初诊高血压的检查评估（2）（二）体格检查 年龄、性别 测血压，老年人坐立位、坐位血压 测身高体重，腰围 心率、心律、大动

10、脉搏动、血管杂音初诊高血压的检查评估（3）（三）实验室检查1.常规要求：尿常规、血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心电图，肝功能2.选择性检查：24h动态血压监测、颈动脉超声、尿蛋白、餐后血糖、胸片、眼底初诊高血压的检查评估（4）（四）靶器官损害表现u 心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢水肿u 脑和眼：头晕、眩晕、视力下降、感觉和 运动异常u 肾脏：眼睑水肿、夜尿增多、多尿、血尿 泡沫尿、腹部肿块u 周围血管：间歇性跛行，四肢血压脉搏不对称、足背动脉搏动减弱、血管杂音排除继发性高血压排除继发性高血压（继发性高血压占高血压总数的（继发性高血压占高血压总数的5-10%5-10%） 常见继发性高血压

11、：常见继发性高血压：慢性肾脏病慢性肾脏病肾动脉狭窄肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤大动脉疾病大动脉疾病药物引起的高血压药物引起的高血压睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征皮质醇增多症皮质醇增多症排除继发性高血压排除继发性高血压 表表1 血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级 级级 别别收收 缩缩 压压（mmHg）/ 舒舒 张张 压压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血

12、压140和90注：若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准； 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。图图1 初诊高血压的评估干预流程初诊高血压的评估干预流程初诊高血压初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压140和（或）舒张压90收缩压140且舒张压90收缩压140和（或）舒张压90收缩压140且舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；诊室或（家庭）

13、多次测血压诊室或（家庭）多次测血压开始生活方式改善开始生活方式改善按患者的心血管危险绝对水平分层按患者的心血管危险绝对水平分层 其它危险因素其它危险因素和病史和病史血压（血压（mmHgmmHg）1 1级高血压级高血压SBP140SBP140159159或或DBP90DBP9099992 2级高血压级高血压SBP160SBP160179179或或DBP100DBP1001091093 3级高血压级高血压SBP180SBP180或或DBP110DBP110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危1 12 2个危险因素个危险因素中危中危中危中危高危高危33个危险因素个危险因素 靶器官损害

14、靶器官损害 并存临床情况并存临床情况高危高危高危高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 2中 5高 简化简化危险危险分层分层 高血压分级高血压分级 危险因素危险因素 （SBP/DBP） （RF） 靶器官损害靶器官损害 临床疾患临床疾患 1级：级：140-159 / 年龄年龄55岁岁 90-99 吸烟吸烟 2级：级：160-179 / 血脂异常血脂异常 100-109 早发心血管家族史早发心血管家族史 3级：级： 180/ 肥胖或腹型肥胖肥胖或腹型肥胖 110 左室肥厚左室肥厚 脑血管病脑血管病 颈动脉增厚颈动脉增厚 心脏病心脏病 血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高 肾脏病肾脏病 周围

15、血管病周围血管病 视网膜病变视网膜病变 糖尿病糖尿病 高血压患者危险分层的评估指标（1）询问病史和简单体检：询问病史和简单体检：基本要求常规要求测量血压，分为1、2、3级肥胖：BMI28Kg/m2 或腰围男90cm，女85cm性别，年龄正在吸烟已知血脂异常缺乏体力活动早发心血管病家族史脑血管病 病史心脏病病史周围血管病肾脏病糖尿病高血压患者危险分层的评估指标（高血压患者危险分层的评估指标（2）实验室检查实验室检查基本基本要求 常规常规要求空腹血糖7.0mmol/L心电图（左室肥厚）血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL） 尿蛋白尿微量白蛋白3

16、0-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比22mg/g:空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.3mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/眼底出血、视乳头水肿X线胸片左心室肥厚超声(颈动脉内膜增厚或斑块， 心脏左室肥厚)动脉僵硬度（PWV12m/s）其它必要检查：选择性检查项目； ：应当检查项目； 基本基本要求 ：最低要求完成的检查 高血压治疗高血压治疗（一）高血压非药物治疗（一）高血压非药物治疗 非药物疗法内容和目标内内 容容目目 标标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；营养均衡，控制总热量；规律运动每周57次中量运动，持续每30min/次；

17、控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；戒烟坚决戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡调节情绪，缓解压力。高血压治疗目标高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；率及死亡率； 目标血压：目标血压：普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至 140/90 mmHg140/90 mmHg以下；以下；老年（老年（65岁岁）患者的收缩压降至）患者的收缩压降至 150/150/90mmHgmmHg以下以下, ,如能耐受如能

18、耐受, ,可可进一步降低进一步降低 140/90 mmHg140/90 mmHg；一般糖尿病或慢性肾病患者血压目标可以再适度降低。一般糖尿病或慢性肾病患者血压目标可以再适度降低。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。病人同时存在的各种临床情况。（二）高血压药物治疗（二）高血压药物治疗高血压药物治疗的原则：高血压药物治疗的原则：小剂量开始小剂量开始合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症2424小时平稳降压，尽量用长效药小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗个体化治疗常用降压药的种类常

19、用降压药的种类 钙拮抗剂钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB) 利尿药利尿药 受体阻滞剂受体阻滞剂 固定低剂量复方制剂固定低剂量复方制剂降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考确诊高血压确诊高血压血压65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标150mmHg；特殊人群高血压的处理（特殊人群高血压的处理（2） 糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压130/80mmHg， 常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量受体阻滞剂，同时要积极控制血糖； 脑血管病后

20、常用利尿剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB 慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂； 难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI、受体阻滞剂等联合治疗； 冠心病心绞痛常用阻滞剂，或长效钙拮抗剂； 周围血管病常用钙拮抗剂等。危险分组危险分组方方 案案适用范围适用范围防防 治治 措措 施施控控 制制 目目 标标高危组或高危组或很高危组很高危组方案方案 05高血压高血压 合并合并2型糖尿病型糖尿病l非药物治疗；非药物治疗；l降压治疗首选降压治疗首选ACEI 或或ARB；l必要时加用钙拮抗剂，或小剂量噻嗪类利必要时加用钙拮抗剂，或小剂量噻嗪类利尿剂，或小量尿剂，或小量阻滞

21、剂；阻滞剂；l如血脂异常，加用调脂药；如血脂异常，加用调脂药；l 1个月随诊个月随诊1次；次；l监测血压、血糖和干预危险因素；监测血压、血糖和干预危险因素；l治疗糖尿病：治疗糖尿病： 健康的生活方式：合理饮食、适当运动、健康的生活方式：合理饮食、适当运动、控制体重、严格戒烟，限酒；控制体重、严格戒烟，限酒； 血糖不能达标，用磺脲类，双胍类等；血糖不能达标，用磺脲类，双胍类等； 小剂量阿司匹林（小剂量阿司匹林（75-150mg/日）。日）。l BP130/80l 空 腹 血 糖空 腹 血 糖 7 mmol/Ll 糖化血红蛋白糖化血红蛋白6.57.5%l 总胆固醇总胆固醇1.0mmol/Ll 甘油

22、三酯甘油三酯 1.5mmol/L高危组或高危组或很高危组很高危组方案方案06高血压高血压合并左室肥厚合并左室肥厚l非药物治疗；非药物治疗；l适量适量ACEI，或，或ARB，或钙拮抗剂，或利，或钙拮抗剂，或利尿剂，或尿剂，或-阻滞剂；阻滞剂；lACEI/ARB+钙拮抗剂，或钙拮抗剂，或+小量利尿剂；小量利尿剂；l钙拮抗剂钙拮抗剂+小量利尿剂，或小量利尿剂，或+-阻滞剂；阻滞剂；l 1个月随诊个月随诊1次，监测血压。次，监测血压。l BP140/90l无心功能不全无心功能不全举例：高血压社区分级分层防治参考方案表（举例：高血压社区分级分层防治参考方案表（3 3） 高血压预防和教育 广泛宣传高血压防

23、治知识，提高社区人群自我保健知识，预防高血压的发生； 倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压防治的知识和技能； 鼓励社区居民改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生。易患高血压人群每6个月测血压一次。易患高血压的高危对象的标准：易患高血压的高危对象的标准：收缩压收缩压130-139mmHg和和/或舒张压或舒张压85-89mmHg；肥胖和肥胖和/或腰围：或腰围： 男男90 cm，女，女85 cm）；）；长期膳食高盐。长期膳食高盐。长期过量饮酒长期过量饮酒每日饮白酒每日饮白酒100ml（2两）两）；男性男性55岁，

24、更年期后的女性；岁，更年期后的女性；高血压家族史（一、二级亲属）。高血压家族史（一、二级亲属）。 高血压分层分级管理内容高血压分层分级管理内容 项目项目 一级管理一级管理二级管理二级管理三级管理三级管理管理对象管理对象低危患者低危患者中危患者中危患者高危患者高危患者建立健康档案建立健康档案立即立即立即立即立即立即非药物治疗非药物治疗立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊药物治疗（初诊者）者）可随访可随访3个月后仍个月后仍140/90 即开始即开始可随访可随访1个月后仍个月后仍140/90 即开始即开始立即开始药物治疗立即开始药物治疗血压未达标随访血压未达标随访3 周周

25、一次一次2 周周 一次一次1 周周 一次一次常规随访测血压常规随访测血压3个月一次个月一次2个月一次个月一次至少至少1个月一次个月一次测测BMI 、腰围、腰围血生化血生化2年一次年一次4年一次年一次1年一次年一次2年一次年一次6月一次月一次1年一次年一次转诊转诊必要时必要时必要时必要时必要时必要时高血压管理级别与调整根据初诊高血压患者的血压水平，危险因素，靶器官损害，伴临床疾患进行危险分层，然后分级管理。伴心脑血管病，糖尿病高危3级管理：长期不变伴靶器官损害 高危3级管理：一般不变仅据血压水平 高危3级管理：可调整 或1-2个危险因素 中危2级管理： 可调整 管理1年后视情况调整；血压连续6个

26、月控制好的，可谨慎降低管理级别 对新发生心脑血管病，肾病及糖尿病及时升级管理高血压高血压基层基层防治管理流程图防治管理流程图社社区区人人群群高高血血压压筛查筛查检查评估检查评估危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害并存疾患并存疾患检出继检出继发性高发性高血压血压低危层低危层（一级管理）（一级管理）随访随访6 6个月个月血压高于血压高于140/90140/90开始药物治疗开始药物治疗3 3个月一次个月一次血压、体重等血压、体重等血压达标血压达标中危层中危层（二级管理）（二级管理）随访随访3 3个月个月血压高于血压高于140/90140/90开始药物治疗开始药物治疗2 2个月一次个月一次血压、体血压

27、、体重、重、RF RF 等等高危高危（三级管理）（三级管理）立即开始立即开始药物治疗药物治疗至少至少1 1个月一次个月一次血压、体血压、体重、重、RFRF等等血压未达标血压未达标或需转出者或需转出者检出检出诊断评估诊断评估开始非药物治疗开始非药物治疗开始药物治疗开始药物治疗随访管理随访管理 规范治疗规范治疗上级医院上级医院开始健康教育并持之以恒开始健康教育并持之以恒高血高血压危压危险分险分层层常规随访常规随访随访内容随访内容转回转回 高血压双向转诊一 转上级医院：1 继发性高血压2 难治性高血压3 伴严重并发症或病情不稳定4 需要协助完成特殊化验检查的5 其他 二 转回社区：1 诊断明确2 治

28、疗方案确定3 病情稳定 高血压管理工作考核 卫生行政管理部门组织每年一度的考核 考核内容：管理人数，管理率，规范管理率，人群知晓率，治疗率、控制率 原则：根据当地情况，实事求是，循序渐 进 如完成70%随访次数为考核合格农村高血压的管理家庭自测血压 了解患者生活常态下的血压情况了解患者生活常态下的血压情况鉴别白大衣性高血压鉴别白大衣性高血压改善治疗依从性改善治疗依从性 推荐使用经过国际标准认证的上臂式电子血压计（ESH, BHS, AAMI），逐步淘汰汞柱血压计。如何正确测量血压1.1.被测量者坐在被测量者坐在靠背椅上，精神靠背椅上，精神放松，上肢置于放松，上肢置于桌上，暴露上臂，桌上，暴露上

29、臂，无紧束衣物无紧束衣物2. 2. 选择合适大小袖带，至选择合适大小袖带，至少覆盖上臂臂围的少覆盖上臂臂围的80%80%。袖。袖带与心脏处于同一水平。将带与心脏处于同一水平。将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上袖带下缘应在肘弯上2.5cm2.5cm。将听诊器胸件置于肘窝肱动将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处脉处3.3.水银柱垂直放置，水银柱垂直放置，充气阻断脉搏，缓充气阻断脉搏，缓慢放气慢放气2-6mmHg/2-6mmHg/秒。秒。收缩压读数取柯氏收缩压读数取柯氏音第音第时相，舒张时相，舒张压读数取柯氏音第压读数取柯氏音第V V时相。所有读数时相。所有读数均应以水银柱

30、凸面均应以水银柱凸面的顶端为准；读数的顶端为准；读数应取偶数应取偶数首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准。首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准。血压测量方法测血压前测血压前3030分钟不吸烟、饮酒、喝茶、喝咖啡，排空膀分钟不吸烟、饮酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至少休息胱，至少休息5 5分钟；测压时患者务必保持安静，不讲话。分钟；测压时患者务必保持安静，不讲话。初诊、血压未达标及血压不稳定的高血压患者，每日早初诊、血压未达标及血压不稳定的高血压患者，每日早晚各测晚各测1 1次，每次连续测量血压次，每次连续测量血压2 23 3遍，每遍间隔遍，每遍间隔1 min1 min，取两遍血压

31、的平均值记录，因为第一遍测量的血压值往取两遍血压的平均值记录，因为第一遍测量的血压值往往因突然加压刺激而偏高。往因突然加压刺激而偏高。1212岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第VV时时相（变音）为舒张压。相（变音）为舒张压。特殊人群高血压的处理特殊人群高血压的处理 老年高血压老年高血压 儿童与青少年高血压儿童与青少年高血压 妊娠高血压妊娠高血压 高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中 高血压伴心房颤动高血压伴心房颤动 高血压伴冠心病高血压伴冠心病 高血压合

32、并心力衰竭高血压合并心力衰竭 高血压伴肾脏疾病高血压伴肾脏疾病1、老年高血压、老年高血压2、儿童与青少年高血压、儿童与青少年高血压 3、妊娠高血压、妊娠高血压 4、高血压伴脑卒中、高血压伴脑卒中 5、高血压伴心房颤动、高血压伴心房颤动 6、高血压伴冠心病、高血压伴冠心病7、高血压合并心力衰竭、高血压合并心力衰竭8、高血压伴肾脏疾病、高血压伴肾脏疾病9、高血压合并糖尿病、高血压合并糖尿病10、代谢综合症、代谢综合症11、外周血管病的降压、外周血管病的降压治疗治疗 12、难治性高血压、难治性高血压 13、高血压急症和亚急、高血压急症和亚急症症 14、围手术期高血压的、围手术期高血压的处理处理1、老

33、年高血压的临床特点、老年高血压的临床特点 收缩压增高，脉压增大收缩压增高，脉压增大 血压波动大：血压血压波动大：血压“晨峰晨峰”现象增多，高现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多多 常见血压昼夜节律异常常见血压昼夜节律异常: :夜间血压下降幅度夜间血压下降幅度10%20mmHg 20mmHg 或舒张压下或舒张压下降降10mmHg10mmHg，同时伴有低灌注的症状，如头，同时伴有低灌注的症状，如头晕或晕厥晕或晕厥 老年餐后低血压：餐后老年餐后低血压：餐后2h2h内每内每15min15min测量血测量血压，与餐前比较压，与餐前比较SBPSBP下降下降

34、20mmHg20mmHg，或餐前，或餐前SBP100mmHgSBP100mmHg，餐后，餐后90mmHg90mmHg，或餐后血，或餐后血压下降轻但出现心脑缺血症状（心绞痛、压下降轻但出现心脑缺血症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍）乏力、晕厥、意识障碍）诊断诊断 年龄年龄6565岁岁, ,血压持续或血压持续或3 3次以上非同日坐次以上非同日坐位血压收缩压（位血压收缩压（SBPSBP）140mmHg 140mmHg 和（或）舒和（或）舒张压张压(DBP)90mmHg(DBP)90mmHg，可定义为老年高血压，可定义为老年高血压 若若SBP140mmHgSBP140mmHg，舒张压，舒张压90mmH

35、g90mmHg，则定，则定义为老年单纯收缩期高血压（义为老年单纯收缩期高血压（ISHISH）治疗治疗 平稳、有效平稳、有效 安全，不良反应少安全，不良反应少 服药简便，依从性好服药简便，依从性好 常用的常用的5 5类降压药物均可以选用类降压药物均可以选用 建议：当建议：当DBPDBP60mmHg,60mmHg,如如SBPSBP150mmHg,150mmHg,则则观察，可不用药物；如观察，可不用药物；如SBP150-179mmHg, SBP150-179mmHg, 谨谨慎用小剂量降压药；如慎用小剂量降压药；如SBP180mmHg,SBP180mmHg,则用则用小剂量降压药小剂量降压药2、儿童与青

36、少年高血压、儿童与青少年高血压 原发性高血压常为轻、中度血压升高原发性高血压常为轻、中度血压升高 血压明显升高者多为继发性高血压，肾性血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是继发性高血压的首位病因高血压是继发性高血压的首位病因诊断诊断 袖带的气囊宽度应至少等于右上臂围的袖带的气囊宽度应至少等于右上臂围的4040，气囊长度至，气囊长度至少包绕上臂围的少包绕上臂围的8080，气囊宽度与长度的比值至少为，气囊宽度与长度的比值至少为1:21:2 同时记录同时记录K K4 4和和K K5 5 正常高值血压正常高值血压:SBP:SBP和和/ /或或DBPPDBPP9090PP9595，或，或1212岁

37、及以上儿岁及以上儿童童,SBP,SBP和和/ /或或DBP120/80 mmHgDBP120/80 mmHg 高血压高血压:SBP:SBP和和/ /或或DBPPDBPP9595PP9999 严重高血压严重高血压:SBP:SBP和和/ /或或DBPPDBPP9999 33次不同时机测量的血压水平次不同时机测量的血压水平P P9595方可诊断为高血压方可诊断为高血压 高血压分级高血压分级 高血压高血压1 1级：级：P P9595P P99995mmHg5mmHg 高血压高血压2 2级：级： P P99995mmHg5mmHg 儿童中儿童中“白大衣高血压白大衣高血压”现象较为常见，可通过动态血压现象

38、较为常见，可通过动态血压监测予以鉴别监测予以鉴别 儿童高血压的评估儿童高血压的评估 高血压的病因高血压的病因 血压水平的真实性血压水平的真实性 靶器官损害及程度靶器官损害及程度 其他心血管疾病及并发症其他心血管疾病及并发症 在评估基础上制定合理的治疗计划在评估基础上制定合理的治疗计划治疗治疗 建立健康的生活方式建立健康的生活方式 原则是从单一用药、小剂量开始原则是从单一用药、小剂量开始 ACEIACEI或或ARBARB和和CCBCCB为首选的儿科抗高血压药为首选的儿科抗高血压药物物 妊娠高血压妊娠高血压 慢性高血压：妊娠前慢性高血压：妊娠前2020周即出现的高血压周即出现的高血压 妊娠期高血压

39、：妊娠妊娠期高血压：妊娠2020周以后，不伴有明周以后，不伴有明显蛋白尿，妊娠结束后血压可恢复正常显蛋白尿，妊娠结束后血压可恢复正常 先兆子痫：妊娠先兆子痫：妊娠2020周以后的血压升高周以后的血压升高, ,伴临伴临床蛋白尿（床蛋白尿（2424小时尿蛋白小时尿蛋白300mg300mg） 重度先兆子痫：血压重度先兆子痫：血压160/110mmHg160/110mmHg，有大，有大量蛋白尿，并出现头痛、视力模糊、肺水量蛋白尿，并出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查异常（如血小板计肿、少尿和实验室检查异常（如血小板计数下降、肝酶异常），常合并胎盘功能异数下降、肝酶异常），常合并胎盘功能异常常

40、降血压治疗降血压治疗 非药物措施为主（限盐、富钾饮食、适当非药物措施为主（限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松）活动、情绪放松） 原则上尽可能少的药物种类和剂量，应充原则上尽可能少的药物种类和剂量，应充分告知患者，妊娠早期用药对胎儿重要脏分告知患者，妊娠早期用药对胎儿重要脏器发育影响的不确定性器发育影响的不确定性 主要目的：保证母子安全和妊娠的顺利进主要目的：保证母子安全和妊娠的顺利进行行 血压血压150/100mmHg150/100mmHg开始药物治疗开始药物治疗 目标血压：目标血压：130130140/80140/8090mmHg90mmHg常常用妊娠合并高血压的治疗药物用妊娠合并高血压的治

41、疗药物高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中 病情稳定：一般脑卒中后高血压患者，应常规降压治疗，病情稳定：一般脑卒中后高血压患者，应常规降压治疗，目标目标140/90 mmHg140/90 mmHg（除外高龄（除外高龄 、双侧颈动脉或颅内动脉、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压）严重狭窄患者、严重体位性低血压） 急性脑卒中的血压处理：缺乏临床试验足够证据，急性脑卒中的血压处理：缺乏临床试验足够证据，参考建议参考建议 溶栓前血压应溶栓前血压应185/110mmHg3mg/dl3mg/dl，或肾小球，或肾小球滤过率低于滤过率低于30ml/min30ml/min或有大量蛋白尿，首或有大量蛋白尿

42、，首选二氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿选二氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药药可替换成袢利尿药( (如呋塞米如呋塞米) ) 终末期肾病的降压治疗终末期肾病的降压治疗 ：未透析者可用钙：未透析者可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗 高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病目标血压目标血压130/80 mmHg130/80 mmHg 非药物治疗，包括饮食管理、减重、限制非药物治疗，包括饮食管理、减重、限制钠盐摄入、适当限酒和中等强度的规律运钠盐摄入、适当限酒和中等强度的规律运动动 首先首先ACEIACEI或或ARBARB 利尿剂和利尿剂和 B B宜小剂量使用

43、，糖尿病合并高宜小剂量使用，糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂；反尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂；反复低血糖发作的，慎用复低血糖发作的，慎用 B B，以免掩盖低血，以免掩盖低血糖症状糖症状 有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用用 受体阻滞剂受体阻滞剂代谢综合症代谢综合症 诊断标准诊断标准: :腰围，男性腰围，男性90cm, 90cm, 女性女性85cm; 85cm; BP130/85mmHgBP130/85mmHg或有高血压病史或有高血压病史; ; TG1.7mmol/L; HDL-c 1.04 mmol/L; TG1.7mmol/L; HDL

44、-c 1.04 mmol/L; 空腹血空腹血糖糖6.1 mmol/L, 6.1 mmol/L, 糖负荷糖负荷2h2h血糖血糖7.8mmol/L 7.8mmol/L 或或有糖尿病史有糖尿病史, ,满足上述满足上述3 3项者项者 综合达标：综合达标：BP130/80mmHg, BP130/80mmHg, 空腹血糖水平空腹血糖水平6.1mmol/L6.1mmol/L；TG1.7mmol/LTG1.04mmol/LHDL1.04mmol/L；腰围腰围90cm(90cm(男男) )或或85cm(85cm(女女) ) 降压降压: :推荐推荐ACEIACEI或或ARB, ARB, 也可应用也可应用CCBCC

45、B和保钾利尿剂，和保钾利尿剂，慎用慎用BB和噻嗪类利尿剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗外周血管病的降压治疗 轻中度症状的患者在医生指导下进行正规轻中度症状的患者在医生指导下进行正规的运动训练可明显增加无间歇性跛行距离的运动训练可明显增加无间歇性跛行距离 经皮介入及外科手术血运重建是立即缓解经皮介入及外科手术血运重建是立即缓解PADPAD症状的最有效方法，用于有严重症状而症状的最有效方法，用于有严重症状而保守治疗无效的患者保守治疗无效的患者 对重症患者在降压时要避免过度降压对重症患者在降压时要避免过度降压特殊人群降压治疗特殊人群降压治疗难治性高血压难治性高血压 定义：改善生活方式，应用足够剂

46、量合理定义：改善生活方式，应用足够剂量合理的的3 3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要在目标水平之上，或至少需要4 4种药物才能种药物才能使血压达标者使血压达标者 筛查筛查 ：排除假性难治性高血压、单纯性诊：排除假性难治性高血压、单纯性诊室（白大衣）高血压室（白大衣）高血压寻找原因和并存的疾病寻找原因和并存的疾病 药物相关的原因药物相关的原因 患者顺从性差（未坚持服药）患者顺从性差（未坚持服药） 降压药物选择使用不当降压药物选择使用不当( (剂量偏低、联合用药不够合理剂量偏低、联合用药不够合理) ) 应用拮抗降压的药物（如口服避孕药，

47、肾上腺类固醇类、应用拮抗降压的药物（如口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）可卡因、甘草、麻黄等） 未改变不良生活方式或改变失败（体重增加或肥胖、吸未改变不良生活方式或改变失败（体重增加或肥胖、吸烟、重度饮酒）烟、重度饮酒） 容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）肾功能不全） 伴慢性疼痛和长期焦虑伴慢性疼痛和长期焦虑 启动继发性高血压的筛查启动继发性高血压的筛查处理原则处理原则 最好转高血压专科治疗最好转高血压专科治疗 多与患者沟通，提高长期用药的依从性，并严格多与患者沟通，提高长期用药的依从性，并严格限制钠盐摄

48、入限制钠盐摄入 选用适当的联合方案：选用适当的联合方案： ACEIACEI或或ARBARBCCBCCB噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 扩血管药扩血管药+ +减慢心率药减慢心率药+ +利尿剂利尿剂 效果仍不理想者可再加螺内酯、效果仍不理想者可再加螺内酯、BB、受体阻受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）滞剂或交感神经抑制剂（可乐定） 调整联合用药方案：在上述努力失败后，可在严调整联合用药方案：在上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案高血压危象高血压危象 高血压急症高血压急症(hypertensive emergencies)(hyper

49、tensive emergencies)：原发：原发性或继发性高血压患者性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下在某些诱因作用下，血血压突然和显著升高压突然和显著升高（超过超过180/120mmHg180/120mmHg），），同时伴同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现现 高血压亚急症（高血压亚急症（hypertensive urgencieshypertensive urgencies）：血）：血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和明显升高造成的症状

50、，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。相当多数的患者有服药顺从性不好烦躁不安等。相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足或治疗不足高血压急症高血压急症 高血压脑病、颅内出血高血压脑病、颅内出血( (脑出血和蛛网膜下脑出血和蛛网膜下腔出血腔出血) )、脑梗死、脑梗死 急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征合征( (不稳定型心绞痛、急性非不稳定型心绞痛、急性非STST段抬高和段抬高和STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死) )、主动脉夹层动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤 子痫子痫 一部分高血压急症并不伴有特别高的血压一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值：妊娠期或某些急性

51、肾小球肾炎的患者值：妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症视为高血压急症高血压急症的处理高血压急症的处理 整体评价整体评价 进入急诊抢救室或加强监护室，持续监测进入急诊抢救室或加强监护室，持续监测血压；尽快应用适合的降压药；酌情使用血压；尽快应用适合的降压药；酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧心理；并针有效的镇静药以消除患者恐惧心理；并针对不同的靶器官损害给予相应的处理对不同的靶器官损害给予相应的处理 立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损立即进

52、行降压治疗以阻止靶器官进一步损害害 要明确用药种类、用药途径、血压目标水要明确用药种类、用药途径、血压目标水平和降压速度等平和降压速度等高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药血压控制的目标血压控制的目标 初始阶段初始阶段( (数分钟到数分钟到1h1h内内) ) 平均动脉压的降低幅度平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的不超过治疗前水平的25%25% 2-6h2-6h内将血压降至内将血压降至160160100mmHg100mmHg左右左右 临床情况稳定，在以后临床情况稳定，在以后242448h48h逐步降低血压达到逐步降低血压达到正常水平正常水平 因人而异地制定

53、具体的方案因人而异地制定具体的方案 ACSACS或以前没有高血压病史的高血压脑病（如急或以前没有高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、子痫所致等），初始目标血压水性肾小球肾炎、子痫所致等），初始目标血压水平可适当降低平可适当降低 主动脉夹层动脉瘤，低至收缩压主动脉夹层动脉瘤，低至收缩压100-110mmHg100-110mmHg 高血压亚急症的处理高血压亚急症的处理 在在24-4824-48小时将血压缓慢降至小时将血压缓慢降至160160100mmHg 100mmHg 2-32-3天后门诊调整剂量，应用长效制剂控制天后门诊调整剂量，应用长效制剂控制至最终的靶目标血压至最终的靶目标血压 注意避免对某些无并发症但血压较高的患注意避免对某些无并发症但血压较高的患者进行过度治疗者进行过度治疗 静脉或大剂量口服负荷量降压药可产生副静脉或大