血管性痴呆 贾建平

1、贾建平贾建平首都医科大学宣武医院神经科首都医科大学宣武医院神经科Email: 血管性痴呆一、历一、历 史史 回回 顾顾15941594年，年，Jasode Pratis Jasode Pratis 所著第一部神经病学教科书，所著第一部神经病学教科书，记载了包括痴呆在内的记忆记载了包括痴呆在内的记忆损害。损害。16921692年，年，Willis Willis 首先认首先认识到卒中后出现的痴呆。识到卒中后出现的痴呆。WillisWillis一、历一、历 史史 回回 顾顾 18941894年，年，Otto Binswanger Otto Binswanger 报报道第一例道第一例 Binswang

2、erBinswanger病例。病例。 18961896年，在年，在Emil KraepelinEmil Kraepelin的的 精神病学中，第一次将动脉硬精神病学中，第一次将动脉硬 化性脑损害与老年性痴呆和梅化性脑损害与老年性痴呆和梅 毒性精神错乱导致的麻痹性痴毒性精神错乱导致的麻痹性痴 呆区分开来。呆区分开来。Otto BinswangerOtto Binswanger一、历一、历 史史 回回 顾顾 19621962年，年，OlszewskiOlszewski回顾回顾BingswangsBingswangs原始报道，提出原始报道，提出了了“皮质下动脉硬化性脑病皮质下动脉硬化性脑病”病名。病名

3、。 19741974年，年，HachinskiHachinski提出提出“多发性梗塞痴呆多发性梗塞痴呆”, ,用以用以描述脑血管病后的认知功能描述脑血管病后的认知功能损害损害. .此后一度成为此后一度成为VDVD代名代名词。词。OlszewskiOlszewski一、历一、历 史史 回回 顾顾 影像学的发展影像学的发展, ,发现脑出血、单个战略部位脑发现脑出血、单个战略部位脑梗塞可导致痴呆。梗塞可导致痴呆。 19921992年，年，ADDTCADDTC痴呆标准中，痴呆标准中，VDVD作为独立病名作为独立病名进行分类进行分类. . 19931993年年,NINDS-AIREN,NINDS-AIR

4、EN诊断标准中规定诊断标准中规定VDVD定义及定义及诊断内容诊断内容. .二、流二、流 行行 病病 学学 在在7070岁以上的老年人中，每年岁以上的老年人中，每年VDVD的新发病例约的新发病例约为为6 61212。 在加拿大老年人与健康的研究中（在加拿大老年人与健康的研究中（Canadian Canadian Study of Health and Aging, CSHAStudy of Health and Aging, CSHA），），6565岁岁以上的老年人中以上的老年人中VDVD的年发病率为的年发病率为2.52.53.83.8。 发病率随年龄增加而升高，在两种性别间无差发病率随年龄增加

5、而升高，在两种性别间无差异。异。全球各地区全球各地区VDVD患病患病率比例率比例EuropEuropADAD61%61%VDVD28%28%OtherOther11%11%ADVDOtherAsiaADAD47%47%VDVD38%38%OtherOther15%15%North AmericaNorth AmericaADAD64%64%VDVD29%29%OtherOther7%7%AfricaADAD61%61%VDVD28%28%OtherOther11%11%Fratiglioni L,De Ronchi D,Aguero-Torres H.Worldwide prevalence

6、and incidence of dementia .Drugs Aging.1999;15:367-75. 三、三、VD VD 危危 险险 因因 素素白质损害白质损害脑萎缩脑萎缩高血压高血压糖尿病糖尿病心肌梗死心肌梗死教育教育遗传遗传VD risk factors老老 龄龄 年龄是年龄是VD VD 独立的危险因素之一。独立的危险因素之一。 统计表明统计表明70-7970-79岁老人岁老人VD VD 患病率为患病率为2.2%,2.2%,随年随年龄的增长，发病率逐渐升高，以龄的增长，发病率逐渐升高，以80809595岁以上岁以上高达高达4848。 LeyLey等认为大于等认为大于6060岁的人群

7、中，年龄每增长岁的人群中，年龄每增长5 5岁，岁，痴呆的患病率增加痴呆的患病率增加1 1倍。倍。Leys D,Pasquier L.Epidemiology of vascular dementia a meta-analysis. Haemostasis . 1998;28:134-150. 卒中患者发生痴呆的危险是未发生卒中的卒中患者发生痴呆的危险是未发生卒中的5.85.8倍。倍。 卒中后痴呆发生率为卒中后痴呆发生率为2626（6666251251）。）。 卒中后痴呆正在引起关注。卒中后痴呆正在引起关注。Barab Raqual ,Martinez Espinosa.Poststroke

8、dementia :clinical featurers and risk factors. Stroke.2000;31(7):1494-1501.探讨基因学发病机制、探讨基因学发病机制、提供新策略提供新策略Notch3ApoE影响神经发育影响神经发育和脂质代谢和脂质代谢Vascular dementia基因突变使基因突变使Notch Notch 信号通路中断信号通路中断加重脑损伤加重脑损伤血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞分化异常分化异常遗传因素遗传因素四、四、VDVD的病因和发病机制的病因和发病机制基础原因基础原因 高血压高血压 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 血管炎

9、血管炎 胶原血管病胶原血管病直接原因直接原因 脑梗死脑梗死 脑出血脑出血 缺血性白质损害如缺血性白质损害如BingswangsBingswangs病病 遗传性脑血管病如遗传性脑血管病如CADASIL CADASIL 脑血管内淋巴瘤脑血管内淋巴瘤 脑供血动脉慢性狭窄或脑供血动脉慢性狭窄或闭塞闭塞VDVD的病理机制的病理机制 缺血性脑血管病直接导致脑组织结构破坏，神经细胞缺血性脑血管病直接导致脑组织结构破坏，神经细胞缺失。缺失。 各种血管病变引起脑内与认知、记忆相关的神经细胞各种血管病变引起脑内与认知、记忆相关的神经细胞的缺血、缺氧。的缺血、缺氧。 高血压、动脉硬化、高脂血症等病因造成血管变性，高

10、血压、动脉硬化、高脂血症等病因造成血管变性，致使血管结构和功能受损。致使血管结构和功能受损。VDVD分子病理机制分子病理机制脑组织缺血缺氧后引发四种级联反应导致神经细胞损伤脑组织缺血缺氧后引发四种级联反应导致神经细胞损伤五、五、VD VD 的临床症状的临床症状（一）有确定的脑血管病及其相应的症状（一）有确定的脑血管病及其相应的症状和体征和体征1. 脑血管病病史脑血管病病史2. 脑血管病后遗症状脑血管病后遗症状3. 脑影像改变脑影像改变（二）有确定的痴呆症状（二）有确定的痴呆症状1.1.认知和非认知障碍，行为改变，和总认知和非认知障碍，行为改变，和总 体智能受损体智能受损2.2.符合痴呆的诊断标

11、准符合痴呆的诊断标准( () )( (三三) ) 痴呆与脑血管病相关痴呆与脑血管病相关1. 1. 痴呆由脑血管病引起痴呆由脑血管病引起2. 2. 痴呆发生于脑血管病后一段时间内痴呆发生于脑血管病后一段时间内3. 3. 痴呆症状持续足够一定的时间长度痴呆症状持续足够一定的时间长度四、具体的临床症状四、具体的临床症状1. 1. 记忆力障碍记忆力障碍近记忆力障碍更为明显近记忆力障碍更为明显2.2.计算力下降计算力下降3.3.阅读理解能力下降阅读理解能力下降4. 4. 语言障碍语言障碍5. 5. 视空间障碍视空间障碍时间定向时间定向障碍障碍地点定向障碍地点定向障碍人物定向力障碍人物定向力障碍6. 6.

12、 归纳能力下降归纳能力下降7. 7. 日常生活能力下降日常生活能力下降8.8.失认和失用失认和失用9. 9. 精神行为改变精神行为改变10. 10. 运动症状运动症状五、五、VD VD 临床分型临床分型 多发梗塞性痴呆多发梗塞性痴呆 战略性梗塞性痴呆战略性梗塞性痴呆 丘脑性痴呆丘脑性痴呆 分水岭区分水岭区 梗塞性痴呆梗塞性痴呆 皮质下动脉硬化性脑病皮质下动脉硬化性脑病 出血性痴呆出血性痴呆 伴皮质下梗塞和白质脑病的脑常染色体显性动脉病伴皮质下梗塞和白质脑病的脑常染色体显性动脉病依据不同的病因依据不同的病因VaD VaD 分为如下几种分为如下几种部分部分VDVD亚型临床特点亚型临床特点v多发生在

13、前额叶多发生在前额叶v执行功能和思维受损，计划、组织、分执行功能和思维受损，计划、组织、分 析能力下降析能力下降v抑郁、人格改变和情绪波动很常见抑郁、人格改变和情绪波动很常见v起病缓慢呈断续式，有时很隐匿起病缓慢呈断续式，有时很隐匿皮质下动脉硬化性脑病皮质下动脉硬化性脑病部分部分VDVD亚型临床特点亚型临床特点部分部分VDVD亚型临床特点亚型临床特点六、六、VD VD 检查方法检查方法 神经心理学检查神经心理学检查 实验室检查：血液、脑脊液实验室检查：血液、脑脊液ApoEApoE、Nortch3Nortch3 影像学检查影像学检查 结构影像学检查：结构影像学检查： 、 功能影像学检查：功能影像

14、学检查： 病理学检查病理学检查VDVD结构影像学特点结构影像学特点CT:CT:vVDVD的脑萎缩以脑室系统不对称扩大为突出特点，的脑萎缩以脑室系统不对称扩大为突出特点，皮层萎缩相对较轻。皮层萎缩相对较轻。v明显的白质低密度影伴局灶性梗塞也是明显的白质低密度影伴局灶性梗塞也是VDVD特点。特点。CT CT 影影 像像 图图 片片CTCT示：左额叶脑梗塞后脑萎缩示：左额叶脑梗塞后脑萎缩VDVD结构影像学特点结构影像学特点 敏感性高较敏感性高较CTCT更容易发现小的梗塞灶，是诊断伴有皮层下缺血性血管病更容易发现小的梗塞灶，是诊断伴有皮层下缺血性血管病痴呆的首选解剖影像学方法。痴呆的首选解剖影像学方法

15、。探讨白质高信号、梗塞灶、脑萎缩与认知功能损害间关系是探讨白质高信号、梗塞灶、脑萎缩与认知功能损害间关系是VDVD影像影像 MRIMRI研究中的重要内容。研究中的重要内容。MRI VDVD的的MRIMRIMRI T1MRI T1加权示左半球大部加权示左半球大部分萎缩分萎缩, ,脑室扩大脑室扩大MRI T1MRI T1加权示海马萎缩加权示海马萎缩VDVD的的MRIMRI研究进展研究进展研究提示梗塞部位、大小、及脑萎缩、白质改变均与研究提示梗塞部位、大小、及脑萎缩、白质改变均与VDVD发病相关。发病相关。与与VD VD 关系密切的顺序为：关系密切的顺序为： T2T2像左半球白质改变的面积、侧脑室像

16、左半球白质改变的面积、侧脑室面积、右半球白质病变面积，左顶叶梗塞面积、和脑梗塞总面积。面积、右半球白质病变面积，左顶叶梗塞面积、和脑梗塞总面积。白质高信号体积大于或等于颅内体积白质高信号体积大于或等于颅内体积2 2，提示有引发，提示有引发VDVD的可能。的可能。胼胝体萎缩（尤其膝部）是胼胝体萎缩（尤其膝部）是VDVD一个重要的提示指标。一个重要的提示指标。胼胝体面积较脑白质病变面积更有病理意义。胼胝体面积较脑白质病变面积更有病理意义。VDVD病变功能影像学病变功能影像学 功能性影像学检查方法功能性影像学检查方法SPECTSPECT、PETPET。 局部脑血流显像在梗塞发病时即可显示，局部脑血流

17、显像在梗塞发病时即可显示，CTCT显示梗塞显示梗塞灶需灶需24h, MRI24h, MRI需需6h.6h. 功能影像的检查手段较结构性影像学检查对痴呆的早功能影像的检查手段较结构性影像学检查对痴呆的早期病理观察更具优势。期病理观察更具优势。VDVD病变功能影像学特点病变功能影像学特点v多呈不对称性多发性多呈不对称性多发性脑血流减低或缺损。脑血流减低或缺损。v可涉及到两侧大脑半可涉及到两侧大脑半球灰质、白质及基底球灰质、白质及基底节节 v范围一般大于范围一般大于CTCT、 MRIMRI所示范围。所示范围。SPECT、PET VDVD病变功能影像学特点病变功能影像学特点SPECTSPECT显示范围

18、大于显示范围大于CTCT、MRIMRI所示范围所示范围VDVD病变功能影像学特点病变功能影像学特点SPECT SPECT 示示VDVDSPECT SPECT 示示ADADVDVD为不对称性多发性脑血流减少或缺损为不对称性多发性脑血流减少或缺损,AD,AD为对称性改变为对称性改变VDVD病变功能影像学特点病变功能影像学特点伴有角回综合征伴有角回综合征 VaD VaD ，SPECTSPECT示左颞顶叶脑血流减少示左颞顶叶脑血流减少VD VD 病理学（大体）图片病理学（大体）图片皮质陈旧性梗塞灶皮质陈旧性梗塞灶VD VD 病理学（大体）病理学（大体）图片图片基底节区多发性腔隙性梗塞灶基底节区多发性腔

19、隙性梗塞灶VD VD 病理学（组织染色）图片病理学（组织染色）图片小动脉壁内纤维素样增生，周围伴有微囊性变性小动脉壁内纤维素样增生，周围伴有微囊性变性白质处小动脉粥样硬化改变白质处小动脉粥样硬化改变VD VD 病理学（组织染色）图片病理学（组织染色）图片颞叶皮质处动脉透明样变颞叶皮质处动脉透明样变VD VD 病理学（组织染色）图片病理学（组织染色）图片透明样血管周围反应性星形胶质细胞增生透明样血管周围反应性星形胶质细胞增生VD VD 病理学（组织染色）图片病理学（组织染色）图片白质深层髓鞘和轴突丢失白质深层髓鞘和轴突丢失VD 病理学（组织染色）图片病理学（组织染色）图片枕叶皮质内血管周围淀粉样

20、物质枕叶皮质内血管周围淀粉样物质枕叶皮质的核心淀粉样斑块枕叶皮质的核心淀粉样斑块VD VD 病理学（组织染色）图片病理学（组织染色）图片 /A4/A4强阳性淀粉样动脉强阳性淀粉样动脉VD VD 病理学（组织染色）图片病理学（组织染色）图片颞叶皮质弥漫性颞叶皮质弥漫性/A4/A4阳性淀粉样斑块阳性淀粉样斑块VD VD 病理学（组织染色）图片病理学（组织染色）图片枕叶皮质枕叶皮质/A4/A4阳性淀粉样动脉阳性淀粉样动脉七、七、VD VD 临床诊断临床诊断诊断要素诊断要素痴呆表现痴呆表现脑血管病依据脑血管病依据除外其他痴呆的病因除外其他痴呆的病因1. VD 1. VD 临床诊断步骤临床诊断步骤临床检

21、查临床检查影像学检查影像学检查神经心理学神经心理学行为学评价行为学评价病史、体格检查病史、体格检查CTCT、MRIMRI、SPECTSPECT、EEGEEG各种量表各种量表VDVD诊断诊断 VD VD 临床诊断标准临床诊断标准DSM-IVDSM-IVICD-10ICD-10NINDS-AIRENNINDS-AIRENADDTCADDTCVD VD 临床诊断标准评价临床诊断标准评价NINDS-AIRENNINDS-AIRENDSM-DSM-ADDTCADDTCICD-10ICD-10 临床诊断临床诊断 临床观察临床观察国内外尚无统一的国内外尚无统一的VaD VaD 临床诊断标准，现有标准均有局限

22、性。临床诊断标准，现有标准均有局限性。VD VD 临床诊断临床诊断 具有痴呆：有记忆和两个以上认知功能缺损（定向、具有痴呆：有记忆和两个以上认知功能缺损（定向、注意、语言、视空间功能、运用、运动自控、行为），注意、语言、视空间功能、运用、运动自控、行为），影响了日常生活。影响了日常生活。 具有脑血管病：中风伴有局灶体征，以及相关的影像具有脑血管病：中风伴有局灶体征，以及相关的影像学证据。学证据。 上述两者相关联，并具有以下一个或两个特点：上述两者相关联，并具有以下一个或两个特点：a a 痴痴呆发生于中风后的呆发生于中风后的3 3个月内；个月内；b b 认知功能突然恶化，或认知功能突然恶化，或呈

23、波动性、渐进性发展呈波动性、渐进性发展。很可能很可能VDVD诊断标准诊断标准VD VD 临床诊断临床诊断 存在痴呆，伴有脑血管病局灶体征，但影像学存在痴呆，伴有脑血管病局灶体征，但影像学缺乏证据；或缺乏痴呆与中风的确切关系；或缺乏证据；或缺乏痴呆与中风的确切关系；或隐袭起病，病程平稳或好转。隐袭起病，病程平稳或好转。 可能可能VDVD诊断标准诊断标准VD VD 临床诊断临床诊断 符合很可能符合很可能VDVD的临床诊断标准；的临床诊断标准； 尸检具有病理学证据；尸检具有病理学证据； 不存在与其年龄不符的神经原纤维缠结和老不存在与其年龄不符的神经原纤维缠结和老 年斑；年斑； 可排除其他病因导致的痴

24、呆可排除其他病因导致的痴呆。 很可能很可能VDVD诊断标准诊断标准VDVD鉴别诊断鉴别诊断主要是和主要是和ADAD鉴别；鉴别；其次：其次： 引起痴呆的其他疾病引起痴呆的其他疾病 控制脑血管疾病及其危险因素控制脑血管疾病及其危险因素 改善认知功能改善认知功能 对症治疗行为精神症状对症治疗行为精神症状治疗原则治疗原则VDVD脑血管病及危险因素脑血管病及危险因素改善认知改善认知抗高血压抗高血压抗凝抗凝降血糖降血糖降血脂降血脂作用于神经递质作用于神经递质改善脑组织代谢改善脑组织代谢脑循环促进剂脑循环促进剂抗氧化剂抗氧化剂神经保护剂神经保护剂行为精神行为精神抗抑郁抗抑郁镇静镇静由血管性痴呆引申的几个问题

25、？由血管性痴呆引申的几个问题？血管性痴呆诊断的临床局限性血管性痴呆诊断的临床局限性VDVD不能包括以下情况：不能包括以下情况：v 有卒中史但其认知障碍不到痴呆程度有卒中史但其认知障碍不到痴呆程度v 没有卒中史的慢性脑血管病如皮质下白质缺血和腔隙性梗塞引起的认知没有卒中史的慢性脑血管病如皮质下白质缺血和腔隙性梗塞引起的认知障碍或痴呆障碍或痴呆v 脑血管病危险因素如高血压和糖尿病等引起的认知障碍脑血管病危险因素如高血压和糖尿病等引起的认知障碍由此可见，单纯应用血管性痴呆这一病名难以满足上述由此可见，单纯应用血管性痴呆这一病名难以满足上述临床现象的存在。临床现象的存在。 最近写了四篇文章：最近写了四

26、篇文章：1.1.中国脑血管病杂志中国脑血管病杂志重视血管性认知障碍的标准建立和临床研究重视血管性认知障碍的标准建立和临床研究 2.2.中华神经科杂志中华神经科杂志重视血管性认知障碍的早期诊断和干预重视血管性认知障碍的早期诊断和干预3.3.中华老年医学杂志中华老年医学杂志血管性认知障碍提出的临床意义血管性认知障碍提出的临床意义 4.4.中华医学杂志中华医学杂志重视卒中后痴呆的研究重视卒中后痴呆的研究一、血管性认知障碍一、血管性认知障碍（Vascular cognitive impairment） VCIVCI的提出使许多血管因素或血管疾病引的提出使许多血管因素或血管疾病引起的各种水平的认知障碍和

27、痴呆得到了起的各种水平的认知障碍和痴呆得到了合理的临床命名和分类。合理的临床命名和分类。 VCIVCI的提出使不到痴呆程度的认知障碍得的提出使不到痴呆程度的认知障碍得到诊断，便于早期干预。到诊断，便于早期干预。19951995年年Hachinski Hachinski 和和 BowlerBowler提出血管性认知障碍概念。提出血管性认知障碍概念。HachinskHachinski iBowlerBowlerVCIVCI的概念和含义：的概念和含义：VCIVCI的分类的分类 散发性散发性VCIVCI包括：白质损害、腔隙性梗塞、大面积包括：白质损害、腔隙性梗塞、大面积梗塞或出血等。梗塞或出血等。 遗

28、传性遗传性VCIVCI包括包括: :伴有皮质下梗塞和白质脑病的常染伴有皮质下梗塞和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（色体显性遗传性脑动脉病（CADASILCADASIL）和脑淀粉样）和脑淀粉样血管病等。血管病等。 1 1、按有无遗传因素分为：散发性和遗传性、按有无遗传因素分为：散发性和遗传性VCIVCI2 2、按病因分、按病因分: :缺血性和出血性缺血性和出血性VCIVCI。 3 3、按影象变化分、按影象变化分: :伴影像变化的或不伴影像变化的或不伴影像变化的伴影像变化的VCIVCI。4 4、按种类分：、按种类分：(1)(1)卒中后痴呆或认知障碍。卒中后痴呆或认知障碍。(2)(2)血管性痴

29、呆：血管性痴呆： n多发脑梗塞性痴呆多发脑梗塞性痴呆n重要部位梗塞性痴呆重要部位梗塞性痴呆n皮质下缺血性血管病性痴呆皮质下缺血性血管病性痴呆 n低灌注性痴呆低灌注性痴呆 n脑出血性痴呆脑出血性痴呆 1)1)特殊动脉疾病引起的痴呆特殊动脉疾病引起的痴呆 (3)AD(3)AD与与VDVD的混合型的混合型 (4)(4)遗传血管病性痴呆遗传血管病性痴呆 伴有皮质下梗塞和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉伴有皮质下梗塞和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（病（CADASIL)CADASIL)。1)1) 脑淀粉样血管病。脑淀粉样血管病。5 5、按病情程度分：有轻、中和重度、按病情程度分：有轻、中和重度V

30、CIVCI 轻度血管性认知障碍轻度血管性认知障碍。 中度和重度血管性认知障碍中度和重度血管性认知障碍。卒中后轻度认知卒中后轻度认知功能损害功能损害VDVCI临床综合征临床综合征无脑卒中史慢性脑血无脑卒中史慢性脑血管病认知障碍管病认知障碍 脑血管病危险因素促脑血管病危险因素促使认知障碍使认知障碍 遗传性脑血管病痴呆遗传性脑血管病痴呆 临床意义在于补充临床意义在于补充VDVD所不能包括的方面所不能包括的方面 VCIVCI内容及与内容及与VD VD 间关系间关系二、卒中后痴呆二、卒中后痴呆卒中后痴呆与卒中后痴呆与VDVD卒中后痴呆（卒中后痴呆（Post-stroke dementia ) Post-stroke dementia ) 指卒中后三个月内出现的包括血管源性、变性性或血管源性、变指卒中后三个月内出现的包括血管源性、变性性或血管源性、变性两者兼有的痴呆。性两者兼有的痴呆。与与VD VD 间关系间关系阿尔茨海默痴呆阿尔茨海默痴呆混合性性痴呆混合性性痴呆血管性痴呆血管性痴呆血管性痴呆（血管性痴呆（vascular dementiavascular dementia）认知功能认知功能normalStrokeVD认知功能认知功能normal卒中前就有认知功能减退，血管病后加重病情。不符合卒中前就有认知功能减退，血管病后加重病情。不符合经典经典VDVD概念。概念