医院住院病历质量评分标准

1、住院病历质量评分标准 项 目 分值 基本要求 扣分标准 扣分分值 病 案 首 页 10 分 1、基木项目填写 完整准确. 2、门（急）诊诊 断.出院诊断、医院 感染名称、病理诊断、 损伤.中沸的外部原 因.于术、操作名称 等需写全称，英文诊 断要有中英文对照。 3、出院诊断确 切.依据充分.主次 排列有序。 4、按照国际疾病 分类标准进行正确分 类。 5、入院时情况、 出院情况按要求填 写。 6、药物过敬、血 型，Hbs Ag、HCV Ab HIV-Abx 输 血反应.输血品种逐 项认真填写。 7、麻醉方式.切 口愈合等级按实际情 况填写。 8诊断符合情 况.抢救次数、成功 次数、随诊.随诊期

2、 限.按实际情况填写。 9、医师签名体现 二级医师负责制，应 由各级医师亲自签 名。 10.按照各省级 卫生行政部门増加的 首贞项目要求认真填 1、首页空白. 单项否决（丙级病 历） 2.门（急）诊诊断填写错误或漏填 5分 3.入院诊断填写错误或漏填 5分 4、出院诊断填写错误.漏项 单项否决（乙级病 历） 5.主次诊断选择错误 3分 6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项 7.出院诊断名称填写不全 2分/项 8、诊断未按照国际挨病分类标准（ICD- 1 0） 进行正确分类 2分/项 9.诊断符合情况未按实际情况填 写 1分/项 10、入出院情况填写错误或遗 漏 2分/项 11、有病理报告,主

3、要病理诊断未填写或填写 不全 2分 12、药物过敏空白或填写有错误 2分 13. HbsAg填写错误或漏填 2分 14、HCV-Ab填写错误或漏填 2分 15、HIV-Ab填写错误或漏填 5分 16.血型填写错误 单项否决（乙级病 历） 17.血型漏填 2分 18、输血品种或输血址填写错误或漏 填 2分 19.输血反应填写错误或漏填 2分 20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填 写 1分 21、随诊.随诊期限未按实际情况填写 05分 22 .麻醉方式错填或漏填 2分 2 3.切口愈合错填或漏填 1分/项 24、手术操作名称错填 5分/项 25.手术操作名称漏填 2分/项 26.手术时间错填

4、或漏填 1分/项 27、基木项目空白或填写不全 3分/项 1、主诉要突岀病 人主要症状+部位+时 间，概括准确、描述 清楚。 2、现病史必须与 主诉相关、相符;能反 应木次疾病（1）起病 情况：起病时间.缓 急、有无发病原因和 诱因。（2）主要发病 症状、发生的部位、 性质、程度及病情变 化的发展情况。（3） 伴随发病症状:发生 的时间.特点.病悄 进展情况与主要症状 的关系.以及有鉴别 诊断意义的阴性症状 及阳性症状。（4 ） 诊治经过：曾作过何 种持殊检査.诊断、 治疗以及结果疗效。 （5） 般情况:如精 神.饮食睡眠、大小 便等。（6 ）描述必须 符合规范性语言要 求。内容完整.要求 重

5、点突出、层次分明、 概念明确、运用术语 准确。有鉴别诊断资 料。 3.既往史：包 括与木病有关的各种 过去病史（含过敏史、 备种于术史.预防接 种史等），以及诊治情 况，平时健康状况。 2 8 .医院感染错填或未填 5分 29、损伤和中毒的外部原1大错填或未填 2分 30、首页无主治医师签名 2分 31、首页无科主任.主（副主）任医师签名 2分/项 32、传染病漏报 单项否决（乙级病 历） lx无入院记录（入院24小时以上） 单项否决（丙级病 历） 2、入院记录、再入院记录.多次入院记录未 在24小时内完成 单项否决（乙级病 历） 3.由实习医师代替住院医师书写入院记 录 单项否决（乙级病 历

6、） 4、无主诉 5分 5、主诉描述错误或与现病史不 符 2分/项 6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力 的患者填写为病史陈述者 1分 7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程 描述不淸或起病时间与主诉不一致、发病 原因.诱因记述不清楚或有缺 陷 3分/项 8、发病后院外检査诊治情况记述不详 细 2分 9、无与木次入院有关的重要的阴性症状记录 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资 料 3分/项 10、无既往史或与主要诊断相关的内容记录 有重要缺欠 2分/项 11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录 有重要缺欠 2分/项 1 2、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录 有重要缺欠 2分/项 13、无家族

7、史或与主要诊断相关的内容记录 有重要缺欠 2分/项 14儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史 缺既往史 2分/项 1 5 .无体格检査或查体遗漏主要阳性体征或 有鉴别诊断总义的阴性体 征 4分/项 1 6、査体记录不准确或有漏项.或表格病 历漏填项或错填项 2分/项 17、无专科检查或专科检査记录内容有缺欠 3分/项 入 院 记 录 18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完 善或抄写不准确 1 9 x无入院初步诊断 20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修 正诊断错误 21、入院初步诊断.修正诊断书写不全或修 正诊断无签名及日期 2 2、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断 有重要遗漏 23、低年

8、级住院医生未按规定书写入院病历 24入院记录无书写医师签名 25.未取得执业医师资格证书和注册证书的 住院医师书写的入院记录无上级医师审签 及日期 4、个人史：与本 病有关的出生.经历. 职业.生活习惯.嗜 好.接触过敏史。婚 姻史（女病人应有川 经史.已婚者应有婚 育史）。 5、家族史:与木 病有关的遗传史。主 要亲属成员的健康状 况。 6、体格检查： 项目齐全;要求全而. 系统地进行记录：有 专科或重点检査。特 别对诊断有关的阳性 体征和阴性体征要有 记录。 7、入院记录必 须有上级医师（包括 住院总医师以上）检 査修改，签名。首次 上级医师（主治医师 以上）查房发现入院 记录与查房内容有

9、差 界，主治医师应在入 院记录中修正并签 名。 8、入院诊断：（1） 主要诊断（病因、解 剖.病理生理）。（2） 次要诊断（包括并发 症）。（3）待诊或诊断不 肯定者应有修正诊 断。（4）诊断明确时， 可无修正诊断。 9、再次入院记录 注明木次住院次数. 按再次入院记录要求 书写。 1 0.表格式入院 记录内容必须完整不 得遗漏。 1、首次病程记录 K未能在规定时间（8小时）内完成首次病 单项否决（乙级病 突出病历特点、诊断 程记录 历） 病 依据、鉴别诊断及诊 疗讣划。 2、未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救 病人抢救记录 单项否决（乙级病 历） 程 2、诊疗计划：根 据诊断订出进一步检

10、 3、廿次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴 别诊断或诊疗计划 单项否决（乙级病 历） 记 査计划,并提出主要 治疗方案（治疗原则、 4s入院4 8小时内无主治医师首次査房记录 （单独写一行“主治医师査房记录”） 单项否决（乙级病 历） 录 主要措施、主要药物 5、诊疗计划不全而、不具体 3分 等）。 3.日常病程记录 应及时记录病情发展 和变化（主要症状和 体征）的分折判断，处 理措施及治疗效果 等。危急重病人随时 记录.一般病人每天 或隔日记录一次;病 情稳定慢性病人每周 记录2次。凡下病危 通知病人，每日均应 6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完 成病程记录 5分/项 7、重要病情变化、

11、体征变化记录不全或未 记录或未向患者及其近亲属告知 4分/项 25 8、橋程记录中对病情变化无分析判断或无 具体处理总:见 3分/项 分 9、重要的治疗措施未记录或记录不全 3分/项 10、病程记录中未反映重要医嘱的修改及分 析 3分/项 11、无重要辅助检查记录或无对检査结果异 常的分析及相应处理总见或检査不、“1 3分/项 有记录，危重病人或 病情突然变化时应随 1 2、重要操作未记录或记录不规范.不完 善 3分/项 时记录。 4、病程记录及时 1 3 .未对治疗中改变的药物、治疗方式进行 说明 5分/项 记录备种检查结果的 分析处理及诊治总 14、抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应 用描南

12、 2分/项 见。 15、修改诊断时.未记录修改理由 2分/项 5.重要治疗的 名称、方法.疗效及 16.病危、病重、疑难病人无主（副主）任 医师査房记录 单项否决（乙级病 历） 5 分 反应,重要医嘱的修 改及其理由要有记 1 7、病危总者病情变化未按要求随时记录 （每天至少一次，时间具体到小时、分钟） 单项否决（乙级病 历） 录。 1 8.病重患者至少每2天记录一次 2分/项 6、有创检査与治 1 9、抢救记录无标题 2分/项 疗应有木人或家屈签 字。备种诊疗操作经 2 0、抢救病人无抢救记录 单项否决（丙级病 历） 过（胸腔穿刺、腹腔穿 剌.骨储穿刺、腰椎 穿刺、心包穿刺.肾 21 抢救记

13、录记述不清（病情变化情况、抢 救时间及措施）或无上级医师总:见及参加 抢救的医务人员姓名及专业技术职务 5分顾 穿刺、床旁静脉切开 等）和重要操作后病 人情况（注：胃镜、纤 支镜、胆道镜、直肠 22.死亡病人无死亡病例讨论记录 5分 23、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人 员主持、无参加人员姓名、专业技术职务 及记录日期 3分/项 镜.膀胱镜.肝穿刺 等）均应有记录。 7、入院三天内应 有上级医生意见，病 程记录要及时反映上 级医师查房和会诊医 师的意见.包括对病 情的分析，对诊断治 疗及预后的具体意 见，能反映三级医师 査房意见。 8、长期住院橋人 每应写一次阶段小 结。 9、治疗用药或手

14、 术适应症选择合理。 1 0.更改重要医 嘱要记录原因。 11、要记录诊治 过程中向患者及家屈 交待的及他们的意 愿。 12、交班记录、 接班记录、转入记录. 转出记录、会诊记录 填写完整。 1 3.新诊断的确 定或原诊断的修改， 说明理由并记录。 14、有病人委托 书的填写记录凡特 24、实习医务人员或试用期医务人员书写的 病程记录无在本医疗机构合法执业的医务 人员审阅、修改并签名 单项否决（乙级病 历） 25、无交（接）班记录或交（接）班记录未在 规定时间内完成 单项否决（乙级病 历） 26.交（接）班记录未按规定书写 2分/项 27.转科病人2 4小时内未完成转入.转出 记录或无转入、转

15、出记录 单项否决（乙级病 历） 28.无阶段小结 5分/项 29、阶段小结未按规定书写 2分/项 30、会诊病人无会诊记录（会诊单） 5分/次 31.会诊记录（会诊爪）未按规定书写 2分/项 32.输血病人无输血同意书或无签名 单项否决（乙级病 历） 3 3、输血病人无输血记录 3分/项 34.无特殊检査.特殊治疗同意书 单项否决（乙级病 历） 3 5、无特殊检査.特殊治疗记录 3分/项 36、自动出院.放幷治疗或放弃抢救者无记 录及患者、法定代理人或授权委托人签字 5分/项 3 7.未记录死者家属或授权委托人是否同总 尸检的总见及签字 2分 38、无出院前一天记录 2分 39、未取得执业医师

16、资格证书和注册证书的 住院医师书写的入院记录无上级医师审签及 日期 2分/项 40、无临床试验、药品试验.医疗器械试验 知情同意书 总项否决（乙级病 历） 病 程 记 录 殊治疗和服务的病人 （如:输血、放疗、化 疗、有创检查、麻醉 等）均有病人同意书 记录。 1 5.有抢救医嘱 时应有抢救记录。 16、自动出院者, 应记录注明并有病 人委托人或家屈的签 名。 17、死亡病历有 按时间记录的抢救经 过记录（包括何级医 师在场参加抢救）及 死亡讨论综合总见。 手 术 科 室 相 关 记 录 1、术前要有第一 手术者.麻醉师査看 病人的记录：术前一 天必须有病程记录； 中等以上的于术要有 术前讨论

17、：于术报告 单要有主治医师签 名：手术记录要求由 第一于术者在术后及 时完成。术后当天的 病程记录要及时完 成。 2 .术后需连续 记录三天病程记录. 此三天内要有于术者 或主治医师的査房记 录。 2.病情较重的患者或难度较大的手术无术前 讨论 单项否决（乙级病 历） 3s无手术同盘书或无签名 单项否决（乙级病 历） 4、无麻醉同意书或无签名 单项否决（乙级病 历） 5、无术前一天主管医师査看病人的病程记录 2分 6、无术前第一于术者查看病人的记录 5分 7、无术前麻醉医生査看病人记录或记录有 缺欠 5分 8、无术后麻醉医生査看病人记录或记录有 缺欠 5分 9.无麻醉记录单 单项否决（丙级病

18、历） 1 0.麻醉记录描述不淸、无项或记录内容错 误 5分/项 11、无手术记录 单项否决（丙级病 历） 1 2.于术记录描述不淸、无项或记录内容错 误 5分/项 13、24小时内未按规定书写手术记录 单项否决（乙级病 历） 14、手术记录无第一手术者签名 5分 15、无术后首次病程记录 5分 16.术后三天无连续病程记录 3分 1、手术无术前小结5分欣 17、无术后三天内上级医师查看橋人记录3分 1 8、无按规定手术应经过审批或授权的记 录（按重大手术审批制度、新手术准入制 度、手术分级制度规定 单项否决（乙级病 历） 上 级 医 师 査 房 记 录 10 分 1. 首次査房要 求48小时内

19、完成;病 危病人十天.病重病 人第二天要有上级医 师査房记录。 2、病危病人每 天、病重病人48小时 内.病情稳定病人七 天内必须有上级医师 査房记录。 1、入院4 8小时以上无副主任（主任）医师 首次査房记录 5分 2.上级医师首次査房缺需补充的病史和体征 及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗汁划 3分 3、入院一周内无副主任（主任）医师查房记 录 3分 4、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊 疗意见 3分 5.上级医师査房意见记录不全 2分/项 6.未吗明上级医师査房医瞩或诊疗计划未执 行的原因 2分 7、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨 论 5分 8、上级医师查房记录无木人审阅及签名 3分

20、9、上级医师查房内容未体现国内外新进展 5分 出 院 记 录 出 院 10 分 1、出院记录或死 亡记录要简要记录入 院情况.入院诊断. 诊疗经过、目前情况、 出院诊断、出院医嘱。 2、出院医嘱要具 体.出院带药要记录 淸楚使用方法和剂 址，用药时间、减药. 停药等注意爭项。 K出院病人无出院记录 单项否决（丙级病 历） 2、死亡病人无死亡记录 单项否决（丙级病 历） 3、患者入院不足24小时出院的无2 4小时 入出院记录 单项否决（丙级病 历） 4 x想者入院不足24小时死亡的无2 4小时 内入院死亡记录 单项否决（丙级病 历） 5、产科无婴儿出院记录.无新生儿脚印取 样及性别错误阶段 单项

21、否决（乙级病 历） 6、出院或死亡记录缺项或内容不全 2分 7、出院记录无医师签名或上级医师审签 5分/项 8.无入院主诉 3分 9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的 阴性体征 3分 1 Os无入院诊断 2分 1 K无与诊断相关的重要辅助检査结果 2分/项 1 2 .无主婆诊治经过 4分 13、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称 写错、无用药剂虽、给药途径、用药时间 等） 2分/项 14、无治疗效果及病情转归 2分 15、无出院时病人的症状和体征 2分 16、无出院诊断 5分 记 录 17、出院诊断填写错误 3分 18、无出院医嘱 3分 19、出院帶药不详细（无药品名称、用药剂氐 给药途径

22、、用药时间或药名.剂址写错） 2分/项 2 0.出院或死亡记录未在患者出院或死亡后 2 4小时内完成的。 单项否决（乙级病 历） 21、死亡记录中死亡时间未具体到分或与医 嘱体温虹不符 2分 辅 助 检 査 5 分 1、住院4 8小时 以上要有血尿常规化 验结果。 2. 肿瘤病人应 有病理报告取。 1、无住院期间对诊断、治疗冇重要价值的辅 助检査报告。 单项否决（乙级病 历） 2.凡做病检者无病理报告。 5分 3、病历中已记录的检验、检査结果但无报告 单 1分/项 4.报告单、化验肛粘贴不规范.不整齐或未 按要求做标记 2分/项 5.无输血前相关检査结果 1分/次 6、检验.检查报告单病人基木

23、信息钳误 5分/项 7、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果 2分 医 嘱 及 病 历 书 写 10 分 K字迹清晰、无 错别字,自创字外文 拼写.缩写正确清楚. 不允许有任何涂改。 2、病史、病程记 录语言通顺.运用术 语正确。 3、各种检査单填 写完整（包括姓名、 性别、年龄.病室. 床号.诊断、病历号. 日期、项目.签名等 病人基木信息） 4、各种签名要清 楚能辨认。 5、体温单填写真 实完整，点线整齐。 6、病人护理记录 单要真实及时记录病 情变化.治疗.护理 措施及效果。 7、医嘱抄写准 确，字迹清楚。 1、在病历中摹仿或代替他人签名 单项否决（乙级病 历） 2、篡改、伪造病历 单项否决（丙级病 历） 3.违规涂改病历 单项否决（乙级病 历） 4.病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认 3分/项 5.病历中有错别字 1分/项 6.病历续页无姓名、住院号.贞码号 2分/项 7.医师签名不全或签名无法辨认 2分/项 8.医学术语不规范 2分/项 9.药物名称、剂址书写错误 5分/项 1 0.医嘱书写漏项或涂改 3分/项 11、实习医务人员或试用期医务