狼疮肾炎治疗指南解析VIP

1、II型LN治疗 共识：首先以RAAS抑制剂治疗蛋白尿 差异 ACR：不需要IS治疗 EULAR：蛋白尿1g/24h，特别是有小球性血尿；低到中等口服激素0.25-0.5mg/kg/d，如有必要联合AZA1-2mg/kg/d KDIGO：蛋白尿3g/24h:激素或CNI（和MCD） GEAS：显著蛋白尿1-2g/24h和/或肾功能恶化：激素可到0.5mg/kg/d，可能加AZA或MMF治疗6-12月。概要 6个LN指南解析 难治性LN治疗 指南 多靶点治疗 MSC移植 新月体LN LN血管病变 LN血栓性微血管病 他克莫司是治疗LN的有效药物有关狼疮肾炎的国际指南III/IV型LN（无新月体）

2、共识：口服激素+CTX 或 MMF，诱导开始予或不予3次MP冲击。 差异： 激素： MP剂量范围250-1000mg/d MP使用根据联合MMF 或 CTX方案和严重性。 口服剂量0.5-1mg/kg/d，有时根据联合MP、MMF或CTX 减量方案不清楚III/IV型LN（无新月体） 差异 MMF 剂量范围2-3g/d 在非裔或西班牙裔MMF优于CTX CTX 分低剂量或高剂量:低剂量常用于欧洲高加索人，疾病常常相对较轻。 如果用低剂量CTX，要结合MP冲击III/IV型LN伴新月体 共识：无 差异 KDIGO,DWP,CARRA:与无新月体治疗相同 ACR：CTX 或MMF+3次静脉MP+口

3、服激素；MMF和口服激素最高剂量（MMF 3g/d,激素1mg/kg/d） EULAR: 高剂量CTX也能使用 GEAS：3次MP（250-1000mg/d）+CTXV型LN 共识：肾病性蛋白尿（3g/24h）：口服激素（0.5mg/kg/d）联合其他免疫抑制药(GEAS例外)。 差异： GEAS: 对非肾病性蛋白尿和肾病性蛋白尿：口服激素到1mg/kg/d(最大60mg)联合CTX, MMF, AZA 或CNIs 其他免疫抑制药物类型 EULAR：最好MMF(3g/d)，替代的有高剂量的CTX，CNIs或利妥昔单抗 ACR：MMF(2-3g/d) KDIGO: CTX, CNI, MMF,

4、AZAVI型LN 共识（根据不同指南） 准备肾替代治疗 仅仅根据肾外表现使用免疫抑制剂 维持RAAS抑制和监测并发症维持治疗 共识： III/IV AZA(1.5-2.5mg/kg/d) or MMF(1-2g/d) 联合低剂量口服激素 V 同III/IV 可考虑CNIs 差异： III/IV EULAR: 如果诱导期MMF应答，推荐MMF优于AZA GEAS推荐MMF优于AZA 维持时间：至少3年(EULAR)，至少1年(KDIGO)，至少2年(GEAS)辅助治疗 共识： HCQ用于所有LN，除非有反指征，基线和5年后每年筛查眼底病。 RAAS抑制适用于蛋白尿和控制血压(130/80) 他丁

5、类药物治疗高脂血症，目标LDL100mg/dL或2.6mmol/L 其他治疗建议 钙和维生素D补充 根据激素量、年龄和肾功能予以双膦酸盐 有抗磷脂抗体予以低剂量ASP 有肾病综合征和白蛋白10g可予以GnRH类似物 差异 开始给予RAAS抑制剂的蛋白尿水平0.5-1g/24h.难治性LN治疗 CTX和MMF互换，伴/不伴MP冲击 可选治疗：利妥昔单抗（加用或单用），CNIs或IVIGLN妊娠 共识 继续HCQ 允许使用：激素(非含氟)，AZA, CNI, 甲基多巴, 拉贝洛尔，尼非地平 不允许使用：MMF, CTX, RAAS抑制剂 考虑低剂量ASP减少先兆子痫和胎儿丢失 多学科密切监测 妊娠

6、中和产后3个月不减激素和AZA(KDIGO) 差异 计划生育 EULAR: 稳定6个月(uPCR50ml/min) GEAS:(部分)缓解6个月 KDIGO:延期至完全缓解最好 ACR：未详细说明血管病变 共识 差异： EULAR:ASPN: HCQ, 抗血小板/抗凝治疗，如果肯定APS则开始抗凝治疗 ACR: TMA治疗血浆置换 KDIGO/GEAS：ASPN抗凝治疗(INR 2-3) KDIGO: TTP治疗：予以血浆置换ESRD 共识 肾脏替代治疗 仍用免疫抑制剂病人增加感染风险(EULAR) 有APL病人增加血管通路血栓形成风险(EUALR) 如果狼疮不活动予以腹膜透析，如果狼疮活动予

7、以血液透析(GEAS) 移植 测定APL；与移植血管事件风险增加有关 差异 移植 如果狼疮活动度为不活动或低3-6月(EULAR)或6-12月（GEAS）MMF和CTX在III、IV型LN诱导缓解率Bertsias G, Boumpas DT. Nature Clinical Practice Rheumatology 2008,4:464-472III/IV型LN治疗V型LN治疗新月体狼疮肾炎CrGNNon-CrGN(IV)P valueNo. of patients33119AKI(%)33(100)32(26.9)0.001ANCA11(30.3)3(2.5%)0.001AI score

8、13.4+-3.010.2+-3.00.001CI score4.8+-2.22.8+-1.80.001Treatment failure9(27.3%)7(5.9%)0.001Relapse during FU9(37.5%)17(15.2%)0.012Ccr at remission45.8+-12.373.2+-11.60.001Yu et al. Kidney Int 2009; 76: 307-317ACR指南 以下仅为专家意见，证据等级低。 甲泼尼龙开始静脉治疗 新月体LN，静脉大剂量NIH CTX冲击 难治性LN，替代免疫抑制剂和利妥昔单抗的选择 血浆置换的指征 对妊娠LN的治疗

9、新月体肾炎 Type I with linear deposits IgG (antiGBM disease) Type II with granular deposits of IC (IC mediated) Type III with pauci-immune deposits (ANCAassociated ) Type IV combinations of types I and III Type V ANCA-negative pauci-immune renal vasculitis (5-10%) KIDGO局灶节段坏死GN治疗推荐SLE+GN+新月体+ANCA(+)；可能需要

10、血浆置换SLE中非典型肾损伤a.IC沉积b.IC沉积c.非炎症坏死性血管病d.血栓性微血管病e.真性肾血管炎f.血管硬化各病理类型中的血管病变 动脉壁免疫复合物沉积：74% 动脉粥样硬化：24% 血栓性微血管病：17.6% 非炎症坏死病变：3.8% 真性血管炎：0.6%血管病变与预后血管病变与预后合并TMA预后最差ICD次之狼疮肾炎合并TMA治疗TTP MP+CTX 血浆置换 抗补体C5治疗？ PNH aHUS SLE-LN-TMA?APS 抗凝治疗 目标PT-INR2-3他克莫司治疗LN回顾性分析CRCR+PR小结 目前的LN指南在许多地方有分歧，其原因是缺乏严格的RCT研究支持，专家意见多

11、于数据 病理分型未能囊括所有病变（例如：新月体、血管炎、TMA、足细胞病等） RTX、CNI、MSC、MT提高难治性LN应答率 警惕APS、TMA事半功倍概要 6个LN指南解析 难治性LN治疗 指南 多靶点治疗 MSC移植 新月体LN LN血管病变 LN血栓性微血管病 他克莫司是治疗LN的有效药物III/IV型LN（无新月体） 共识：口服激素+CTX 或 MMF，诱导开始予或不予3次MP冲击。 差异： 激素： MP剂量范围250-1000mg/d MP使用根据联合MMF 或 CTX方案和严重性。 口服剂量0.5-1mg/kg/d，有时根据联合MP、MMF或CTX 减量方案不清楚MMF和CTX在III、IV型LN诱导缓解率Berts