机遇与挑战-2型糖尿病控制目标的个体化设定

1、目目 录录 个体化治疗的必要性个体化治疗的必要性 个体化治疗的概念个体化治疗的概念 个体化治疗的策略个体化治疗的策略 诺和龙诺和龙在个体化治疗中的应用举例在个体化治疗中的应用举例 目目 录录 个体化治疗的必要性个体化治疗的必要性 个体化治疗的概念个体化治疗的概念 个体化治疗的策略个体化治疗的策略 诺和龙诺和龙在个体化治疗中的应用举例在个体化治疗中的应用举例 T2DM T2DM达标率仍有提升空间达标率仍有提升空间 控制血糖需要面对个体差异控制血糖需要面对个体差异 循证医学支持个体化治疗循证医学支持个体化治疗中国中国T2DMT2DM流行病学的最新调查流行病学的最新调查Wenying Yang, e

2、t al. Prevalence of Diabetes among Men and Women in China. N ENGL J MED. 2010; 362(12):1090-1101.Prevalence(%)Prevalence(%)Prevalence(%)Prevalence(%)30252015105012108642018151296304035302520151050Age(yr)Age(yr)CrudeStandardizedCrudeStandardized20 to 3030 to 4040 to 50 50 to 6070 to 8020 to 3030 to 4

3、040 to 5050 to 60 70 to 80C PrediabetesA Total DiabetesB Total DiabetesD Prediabetes2.63.011.12.315.521.822.010.68.816.114.915.516.115.015.526.226.418.116.017.79.27070 HbA1c 6.5% 8% 26% 11% 23% HbA1c 8.5%8.5%Post hoc subgroup： 强化治疗增加具有以下强化治疗增加具有以下

4、基线特征基线特征的患者的死亡率的患者的死亡率 神经病变史神经病变史 阿司匹林服用史阿司匹林服用史 新诊断，病程短新诊断，病程短 强化降糖治疗确实可能带来长期的心血管受益 年龄大，病程长，合并症多年龄大，病程长，合并症多 患者进一步降低HbA1c到6.5%以下或接近正常6.0%的临床益处并不明显（ADVANCE 、VADT）甚至有害（ACCORD)。 与常规治疗相比，强化治疗反而增加具有以下基线特征的患者的死亡 率： A1C8.5%/神经病变史/阿司匹林服用史。 循证医学支持个体化治疗循证医学支持个体化治疗Calles-Escandon J Effect of intensive compare

5、d with standard glycemia treatment strategies on mortality by baseline subgroup characteristics: The ACCORD Trial. ADA 2009.OP.强化治疗降低强化治疗降低微血管病变微血管病变 发生风险。发生风险。 个体化治疗个体化治疗 降低降低大血管病变大血管病变 发生风险？发生风险？ 目目 录录 个体化治疗的策略个体化治疗的策略 诺和龙诺和龙在个体化治疗中的应用举例在个体化治疗中的应用举例 个体化治疗的概念个体化治疗的概念 个体化治疗的必要性个体化治疗的必要性 Adapted from

6、 Ji Linong NNDU Feb. 2010 个体化诊疗代表现代医学发展方向个体化诊疗代表现代医学发展方向 个体化诊疗个体化诊疗 根据每个病人独特的个体特征提供量体裁衣式的医学诊疗服务以统一治疗方案为主以统一治疗方案为主 以治疗为主以治疗为主 现现 状状 以临床分型为主以临床分型为主 预测、预防预测、预防 未未 来来分子分型分子分型 个体化治疗个体化治疗 目前糖尿病治疗的个体化是控制目标的个体化目前糖尿病治疗的个体化是控制目标的个体化Nathan DM . 2009 EASD OP. 人口学特征 病理生理学差异（

7、不同的胰岛素抵抗状态或分泌缺陷） 遗传/基因学差异患者存在个体差异患者存在个体差异 临床上主要按照胰岛素抵抗为主临床上主要按照胰岛素抵抗为主/ /胰岛素分泌不足为主胰岛素分泌不足为主 进行治疗，目前还不能按照个体化的病因进行治疗进行治疗，目前还不能按照个体化的病因进行治疗。目目 录录 个体化治疗的必要性个体化治疗的必要性 个体化治疗的概念个体化治疗的概念 个体化治疗的策略个体化治疗的策略 个体化目标的设定原则个体化目标的设定原则 不同人群的个体化治疗策略不同人群的个体化治疗策略诺和龙诺和龙在个体化治疗中的应用举例在个体化治疗中的应用举例 个体化控制目标的设定个体化控制目标的设定1 Eldor

8、and Raz Rev Diabet Stud, 2009, 6(1):6-12 )2 Del Prato S et al., Int J Clin Pract. 2010;64(3):295-304. 个体化目标的设定个体化目标的设定1,2 1,2 患者血糖控制收益 出现低血糖事件风险 低血糖事件引发的后果根据个体患者的病理生理缺陷及临床特征从以下三个方面来 设定HbA1c的控制目标。UKPDS 35. BMJ,2000; 321:405-412 UKPDSUKPDS：HbAHbA1c1c每降低每降低1 1，并发症相对风险降低，并发症相对风险降低 14%21%14%12%37%43%强化治疗

9、增加重度低血糖发生率强化治疗增加重度低血糖发生率The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med2008; 358: 2545-59Duckworth W. et al. N Engl J Med 2009;360(2):129-139.ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-72重度低血糖发生率（重度低血糖发生率（%/年）年）强化组强化组常规组常规组0.01.02.03.04.05.0ACCORD AD

10、VANCE VADT 2.1%/2.1%/年年0.3%/0.3%/年年2.4%/2.4%/年年低血糖是预测心血管死亡首要因素（低血糖是预测心血管死亡首要因素（VADTVADT） 4.042(1.449,11.276)4.042(1.449,11.276)1.213(1.038,1.417)1.213(1.038,1.417)0.699(0.536,0.910)0.699(0.536,0.910)2.090(1.518,2.877)2.090(1.518,2.877)3.116(1.744,5.567)3.116(1.744,5.567)风险比（可信限）风险比（可信限）P P值值0.010.01

11、0.020.020.010.010.010.010.010.01Duckworth WC et al. ADA, OP. June 2008.低血糖低血糖HbA1cHDL年龄年龄既往事件既往事件0 02 24 46 68 810101212个体化治疗是个体化治疗是“有效性有效性”与与“安全性安全性”的完美的完美平衡平衡 有效性（有效性（HbA1c，PPG，FPG）安全性（低血糖）安全性（低血糖）个体化治疗个体化治疗目目 录录 个体化治疗的必要性个体化治疗的必要性 个体化治疗的概念个体化治疗的概念 个体化治疗的策略个体化治疗的策略 个体化目标的设定原则个体化目标的设定原则 不同人群的个体化治疗策

12、略不同人群的个体化治疗策略诺和龙诺和龙在个体化治疗中的应用举例在个体化治疗中的应用举例 l 目标设定按照以下因素目标设定按照以下因素个体化（个体化（individualized)去设定去设定l 根据患者个体情况选择严格的或相对宽松的血糖控制方案根据患者个体情况选择严格的或相对宽松的血糖控制方案控制目标的个体化设定控制目标的个体化设定*20092009年年/2010/2010年年ADAADA临床指南临床指南 Standards of Medical Care in Diabetes2009. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1,S13-S61S

13、tandards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 糖尿病病史 年龄/预期寿命 共存疾病情况 已知冠心病或严重微血管并发症 低血糖昏迷 患者具体情况HbAHbA1C1C是血糖控制的最基本目标是血糖控制的最基本目标T2DM个体化治疗策略个体化治疗策略Standards of Medical Care in Diabetes2009. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1,S13-S61Standards of M

14、edical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 适应人群：糖尿病病程短，生存期长，无严重冠心病 控制目标：A1C7%, 如果无明显低血糖发生，可以控制更加严格严格的血糖控制严格的血糖控制 1 适应人群：严重低血糖发生史；生存期有限；严重的微血管或大 血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长 控制目标：比A1C7% 宽松的血糖控制目标相对宽松的血糖控制相对宽松的血糖控制 2特殊人群的血糖控制特殊人群的血糖控制 3严格的血糖控制严格的血糖控制新诊断患者新诊断患者ACCORD, ADVAN

15、CE ACCORD, ADVANCE 和和VADTVADT研究亚组分析研究亚组分析从强化降糖治疗中受益最多的患者具备以下特征从强化降糖治疗中受益最多的患者具备以下特征: :对于大部分新诊断患者而言，对于大部分新诊断患者而言， 强化降糖治疗应尽早开始强化降糖治疗应尽早开始 较低的基线较低的基线HbA1c HbA1c 较短的糖尿病病程较短的糖尿病病程 无心血管疾病无心血管疾病对于年龄大，病程长，合并症多的患者对于年龄大，病程长，合并症多的患者 设定相对宽松的控制目标设定相对宽松的控制目标 逐步地降低逐步地降低HbA1C 尤其注意避免低血糖尤其注意避免低血糖 加强对并发症的管理加强对并发症的管理 药

16、物选择时应警惕药物相互作用药物选择时应警惕药物相互作用相对宽松的血糖控制相对宽松的血糖控制年龄大，病程长，合并症多年龄大，病程长，合并症多DelPratoSetal.,IntJClinPract,February2010,64,3,295304强化治疗对这类患者的大血管强化治疗对这类患者的大血管 收益仍不明确收益仍不明确赵璐杰等赵璐杰等. . 国外医学妇幼保健分册国外医学妇幼保健分册. 2005; 16: 219-221. 2005; 16: 219-221.Linda Gonder-Frederick, et al. PEDIATRICS. 2008; 121: e489-e495Linda

17、 Gonder-Frederick, et al. PEDIATRICS. 2008; 121: e489-e495儿童患者儿童患者-低血糖危害大低血糖危害大 低血糖对儿童脑组织发育的负面影响非常严重低血糖对儿童脑组织发育的负面影响非常严重 发生重度低血糖的糖尿病患儿中，发生重度低血糖的糖尿病患儿中，80%80%出现永久性出现永久性脑脑 电生理异常电生理异常 对低血糖的感知能力差对低血糖的感知能力差 超过超过40%40%的低血糖的低血糖-患儿无感知患儿无感知 超过超过50%50%的低血糖的低血糖-患儿父母无感知患儿父母无感知儿童和青少年糖尿病血糖控制目标儿童和青少年糖尿病血糖控制目标 理理 由

18、由青春期前低血糖风险相对高，青春期前低血糖风险相对高，而并发症风险相对低而并发症风险相对低脆性，易发生低血糖脆性，易发生低血糖1.1.有严重低血糖的风险有严重低血糖的风险2.2.需要考虑发育和精神健需要考虑发育和精神健康康3.3.如无过多的低血糖发生，如无过多的低血糖发生， 能达到能达到7%7%以下更好以下更好 学龄期学龄期（6 61212岁）岁）青春期和青少年期青春期和青少年期（13131919岁）岁）幼儿幼儿学龄前期学龄前期（0 06 6岁）岁）血糖目标值范围血糖目标值范围餐餐 前前睡前睡前/ /夜间夜间5.610.0mmol/L(100180mg/dl)6.111.1mmol/L(110

19、200mg/dl)5.010.0mmol/L(90180mg/dl)5.610.0mmol/L(100180mg/dl)5.07.2mmol/L(90130mg/dl)5.08.3mmol/L(90150mg/dl)HbA1C7.5%8%7.5%)表表 儿童和青少年儿童和青少年1 1型糖尿病血糖控制目标型糖尿病血糖控制目标Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 妊娠糖尿病的控制目标（妊娠糖尿病的控制目标（ADA2010ADA2010） Stand

20、ards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 餐前血糖：餐前血糖：95mg/dl(5.3mmol/l),并满足并满足下列条件之一：下列条件之一：l 1-h1-h餐后血糖：餐后血糖：140mg/dl(7.8mmol/l) 或或l 2-h2-h餐后血糖：餐后血糖：120mg/dl(6.7mmol/l)Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement

21、 1.S11-S61 住院患者血糖控制目标住院患者血糖控制目标ADA2010 ADA2010 内外科重症监护患者内外科重症监护患者 血糖控制目标为血糖控制目标为7.8-10mmol/L，而外科重症监护患者，血，而外科重症监护患者，血 糖在糖在6.1-7.8mmol/L仍可接受。不建议降低至仍可接受。不建议降低至6.1mmmol/L 以下。以下。 非危重住院患者（接受胰岛素治疗者）非危重住院患者（接受胰岛素治疗者） 推荐餐前推荐餐前7.8mmol/L，随机血糖，随机血糖10mmol/L以下。以下。 目目 录录 个体化治疗的必要性个体化治疗的必要性 个体化治疗的概念个体化治疗的概念 诺和龙诺和龙在

22、个体化治疗中的应用举例在个体化治疗中的应用举例 个体化治疗的策略个体化治疗的策略 诺和龙诺和龙 降糖兼顾降糖兼顾“有效性有效性”和和“安全性安全性” ” 诺和龙诺和龙 应用举例应用举例 诺和龙诺和龙 能恢复能恢复T2DMT2DM患者患者相分泌相分泌过依，宁光等过依，宁光等.中华内分泌代谢杂志中华内分泌代谢杂志2005年：年：21（3）206-210IVGTT（静脉葡萄糖耐量试验）05101520250306090120150180时间（时间（min）303540胰胰岛岛素素（mU/L）格列吡嗪格列吡嗪 5mg瑞格列奈瑞格列奈0.5mg 格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片 5mg 格列本脲格列本脲 2

23、.5mg安慰剂安慰剂 1. Sheehan MT, et al. Clin Med Res. Current therapeutic opinions in type 2 Diabetes Mellitus: a practical approach. 2003;1(3):189-200.2. Johansen OE, et al. Am J Cardiovasc Drug. Defining the role of Repaglinide in the management of type 2 Diabetes Mellitus. 2007;7(5):319-335.诺和龙诺和龙全面有效控制

24、血糖全面有效控制血糖起效时间：起效时间：30分钟分钟达峰时间：达峰时间：1小时小时半衰期：半衰期： 1小时小时4-6小时被清除小时被清除快进快出的特点快进快出的特点可以恢复早相胰岛素分泌可以恢复早相胰岛素分泌有效的降低了血糖波动有效的降低了血糖波动低血糖更少发生低血糖更少发生服药后时间服药后时间(分钟分钟)01002002520151050300400 (ng/ml)瑞瑞格格列列奈奈浓浓度度HbA1cFPGPPG较基线下降值较基线下降值诺和龙诺和龙刺激胰岛素分泌具有血糖依赖性刺激胰岛素分泌具有血糖依赖性诺和龙诺和龙 血糖高时促泌，血糖水平低时不再促泌血糖高时促泌，血糖水平低时不再促泌Aldha

25、hi W, et al., J Clin Endocrinol Metab2004; 89: 45534557低糖钳夹（低糖钳夹（2.78mmol/L）正糖钳夹（正糖钳夹（4.4mmol/L左右左右）02460100200300时间时间(min)肽肽C- (ng/ml)来自来自Joslin糖尿病中心的试验糖尿病中心的试验诺和龙诺和龙 罕见严重低血糖罕见严重低血糖1.Adapted from DCCT Research Group, 19962.Schmitz O, Lund S, Anderson PH, Jonler M, Porksen N. Diabetes Care 2002;25(2

26、):342-63.诺和龙药品说明书4.WAldhahi,etal.JClinEndocrinolMetab2004;89:45534557餐前剂量从餐前剂量从0.5-4mg，每日不超过每日不超过16mg，可，可调节范围广调节范围广目目 录录 个体化治疗的必要性个体化治疗的必要性 个体化治疗的概念个体化治疗的概念 诺和龙诺和龙在个体化治疗中的应用举例在个体化治疗中的应用举例 个体化治疗的策略个体化治疗的策略 诺和龙诺和龙 降糖兼顾降糖兼顾“有效性有效性”和和“安全性安全性” 诺和龙诺和龙 应用举例应用举例 新诊断患者、老年患者、肾功能不全的患者新诊断患者、老年患者、肾功能不全的患者 新诊断患者控

27、制方案新诊断患者控制方案1.Standards of Medical Care in Diabetes2009. ADA. DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2009.2.Monnier L,et al.Diabetes Care30:263-269,2007，3.Diabetic Medicine,2008，25, 115111564. Buse J EASD 2009. OP. 5. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2007;30:753-759. 6. Nathan DM, et al. Dia

28、betes Care. 2006;29:1963-1972. 7. Nathan DM, et al. Diabetes Care.2009;32:193-203. 8. Diabetes Care 2008;31:S12-S54. 新诊断或病程较短且无严重冠心病的患者应严格控制血糖新诊断或病程较短且无严重冠心病的患者应严格控制血糖1 1。 控制餐后血糖对血糖达标贡献大，并有更多的心血管收益控制餐后血糖对血糖达标贡献大，并有更多的心血管收益2 2。 诺和龙诺和龙 是新诊断患者强化治疗的有效手段。是新诊断患者强化治疗的有效手段。 诺和龙诺和龙 全面控制血糖：降低全面控制血糖：降低FPGFPG（1

29、.8-3.9mmol/L1.8-3.9mmol/L），降低），降低PPG PPG （3.7-7.2mmol/L3.7-7.2mmol/L）4-84-8，降低，降低HbAHbA1c1c达达1.5-2.0% 1.5-2.0% 。 Derosa G, et al., Clin Ther 2003;25:472-84诺和龙诺和龙控制控制PPGPPG显著优于格列美脲，显著优于格列美脲，控制控制FPGFPG与格列美脲相当与格列美脲相当 诺和龙诺和龙格列美脲格列美脲随机、双盲，单中心研究，随机、双盲，单中心研究，n=124例例T2DM，52周周诺和龙：诺和龙：2.5mg/日；格列美脲：日；格列美脲：3mg

30、qd-2.1-2.6-2.2-1.2-3-2.5-2-1.5-1-0.50FPG(mmol/L) PPG（mmol/L）* *组间比较组间比较P P0.050.05* *老年糖尿病患者个体化治疗方案老年糖尿病患者个体化治疗方案 低血糖更易发生 肾功能减退常见HbAHbA1c1c控制目标设定应考虑老年患者预期寿命控制目标设定应考虑老年患者预期寿命 选择治疗方案应结合老年患者的特点选择治疗方案应结合老年患者的特点 诺和龙诺和龙更适合老年糖尿病患者的特点和治疗需要更适合老年糖尿病患者的特点和治疗需要 老年糖尿病患者血糖控制目标老年糖尿病患者血糖控制目标 Hornick T, et al. Cleve

31、 Clin J Med. 2008;75:70-8.美国老年病学协会美国老年病学协会 退伍军人事务部退伍军人事务部 l 功能状态良好的老人 控制在7.0%l 体质虚弱或生命预期 15年者控制在7% （无严重共患疾病）l 生命预期在515年者控制在8% （共患中等严重程度疾病）l 生命预期5年者控制在9% （共患严重疾病）老年患者更易发生严重低血糖老年患者更易发生严重低血糖 3.03.54.02.5动脉血糖（mmol/L）年轻患者感知低血糖症状严重低血糖老年人不仅对低血糖症状感知的阈值下降老年人不仅对低血糖症状感知的阈值下降而且严重低血糖的阈值高于年轻人而且严重低血糖的阈值高于年轻人Diabet

32、es Care. 1997 Feb;20（2）:135-41. 老年患者0.0P0.007老年人常伴有肾功能减退老年人常伴有肾功能减退 刘军燕，田慧等刘军燕，田慧等. .中华老年多器官疾病杂志中华老年多器官疾病杂志20092009年年4 4月第月第8 8卷第卷第2 2期期G. Papa et al. Diabetes Care 2006; 29 (8): 1918-20.诺和龙诺和龙 更明显降低老年患者的血糖更明显降低老年患者的血糖同时低血糖反应更少同时低血糖反应更少 * P=0.0004* P0.0001*806070405020300104.0mmol/l3.3mmol/l2.7mmol/l低血糖事件低血糖事件 （次数）（次数）格列本脲格列本脲诺和龙诺和龙 0.36-1.0-0.500.77* P = 0.008*HbA1c下降值下降值肾功能不全患者的血糖控制方案肾功