如何书写医学影像报告课件

1、如何书写医学影像报告1 如何写好 CT 报告 山东省医学影像学研究所 柳 澄 如何书写医学影像报告2 须知 1：书写报告的过程，实际上就是诊断的 过程。报告的水平，就代表了诊断水平。 须知 2： 要摒弃只看图像就做出诊断的陈旧观 念。 须知 3： MSCT时代，要充分发挥MSCT数据 可以重复应用的优势，动手做出相关信息，是 当前新一代放射科医生必须具备的素质。 如何书写医学影像报告3 不能仅仅依靠对现有图像的观察不能仅仅依靠对现有图像的观察 了解临床医生的意图了解临床医生的意图 准备好报告所需资料与信息准备好报告所需资料与信息 扫描程序的审核扫描程序的审核 图像后处理的审核图像后处理的审核

2、第一部分：书写报告的准备工作第一部分：书写报告的准备工作 如何书写医学影像报告4 一、认真审核申请单， 了解申请意图 申请同一部位扫描， 不一定同一个目的， 报告的书写要有侧重， 不能千篇一律 。 如何书写医学影像报告5 颅脑： 脑肿瘤：脑肿瘤： 诊断还是治疗后观察？诊断还是治疗后观察？ 脑外伤：脑外伤： 治疗还是鉴定？治疗还是鉴定？ 如何书写医学影像报告6 胸部： 诊断 术前准备 术后复查 治疗观察 如何书写医学影像报告7 大血管 确认病变血管 寻找病变原因 确认病变部位和范围 治疗后复查 如何书写医学影像报告8 腹部： 病灶的定性病灶的定性 病灶的定位病灶的定位 寻找病灶寻找病灶 如何书写

3、医学影像报告9 骨关节： 不同要求：间盘、椎体、椎管内不同要求：间盘、椎体、椎管内 发现病灶发现病灶 病灶定性病灶定性 病灶定位病灶定位 治疗前准备治疗前准备 治疗后观察治疗后观察 如何书写医学影像报告10 二、二、认真审核图像， 为正确诊断作必要的准备 1、审核扫描程序是否恰当；审核扫描程序是否恰当； 层厚、算法、增强层厚、算法、增强 2、审核后处理程序是否得当；审核后处理程序是否得当； 窗宽窗位、窗宽窗位、MPR，MIP等等 如何书写医学影像报告11 1、审核扫描程序是否恰当 层厚是否合适？层厚是否合适？ 小病灶、厚层厚； 算法是否合适？算法是否合适？ 有没有用骨算法； 增强是否合适？增强

4、是否合适？ 胰腺病灶，肝动脉期扫描； 肾盂病灶，延迟时间不够； 如何书写医学影像报告12 小病灶、厚层厚，掩盖真实征象： S=6mm S=3.2mm 如何书写医学影像报告13 Slice 2.5mm 掩盖肺癌征象 如何书写医学影像报告14 钙化误诊为软组织肿块 S=10mm P=1.5 如何书写医学影像报告15 S=3 .2mm P=0.875 S=10mm P=1.5 如何书写医学影像报告16 淋巴结的显示 5 mm 3mm 如何书写医学影像报告17 算法不恰当，掩盖病灶（骨质硬化及破坏） 1.5mm HRCT 1.5mm 常规常规CT 如何书写医学影像报告18 重建算法对后处理图像质量的影

5、响: 软组织算法软组织算法 骨算法骨算法 对于显示骨表面形态，软组织算法重建 表面光滑，明显优于骨算法 如何书写医学影像报告19 不同算法的区别 如何书写医学影像报告20 对磨玻璃样变显示的影响 如何书写医学影像报告21 观察脑转移瘤一定要强化：观察脑转移瘤一定要强化： 如何书写医学影像报告22 胰腺动脉期不是肝动脉期胰腺动脉期不是肝动脉期 如何书写医学影像报告23 胰腺动脉期不是肝动脉期胰腺动脉期不是肝动脉期 如何书写医学影像报告24 2、审核后处理程序是否得当审核后处理程序是否得当 窗宽窗位是否合适：窗宽窗位是否合适： 窗宽不够大（检出硬膜下血肿）； 没用骨窗观察有无骨的改变； MPR方位

6、是否合适： 显示新的诊断信息 纠正横断图像的误区 明确病灶与周围的解剖关系 如何书写医学影像报告25 重建高分辨力肺窗重建高分辨力肺窗 HRCT 常规肺窗常规肺窗 如何书写医学影像报告26 窗口技术 同一图像，不同窗宽 如何书写医学影像报告27 观察骨的改变窗宽不够宽：观察骨的改变窗宽不够宽： W=2200W=1600 如何书写医学影像报告28 W=400 C= 40 W=300 C= 40 窗宽太窄，无法区分脂肪与空气： 如何书写医学影像报告29 W=300 C=40 W=570 C=100 窗口不合适，无法区分血管与钙化： 如何书写医学影像报告30 工作站工作站的充分利用： 要习惯于在工作

7、站写 报告，充分利用MPR等功 能。简便易行，可以解决 很多问题。可以根据具体 情况随时进行必要的后处 理。 如何书写医学影像报告31 图像标准化 矢状MPR的标准化处理 如何书写医学影像报告32 图像标准化：使横断图象与纵轴垂直 调整前 如何书写医学影像报告33 调整后 如何书写医学影像报告34 发现新的诊断信息：发现新的诊断信息： 调整角度显示气管截断征 如何书写医学影像报告35 纠正横断图像的误区纠正横断图像的误区 类似淋巴结的动脉夹层类似淋巴结的动脉夹层 如何书写医学影像报告36 明确病变位置明确病变位置 如何书写医学影像报告37 明确诊断明确诊断 横断图像难以确认横断图像难以确认 是

8、膈膨升还是膈疝是膈膨升还是膈疝 冠状图像可以确认冠状图像可以确认 是膈膨升还是膈疝是膈膨升还是膈疝 如何书写医学影像报告38 3、了解详细病史、了解详细病史 详细病史的了解有可能是做出诊断的 最佳鉴别信息。 有无发热？ 有无痰中带血？ 检验结果：血常规、血沉 初诊还是治疗后复诊？ 如何书写医学影像报告39 例如：例如：肝内胆管明显扩张。 病史：高热、腹痛、无黄疸 诊断: 首先考虑化脓性胆管炎、胆管 积脓； 病史：进行性黄疸加重，无腹痛、无 发热。 诊断: 恶性胆管梗阻，寻找梗阻部位 如何书写医学影像报告40 例如：例如：肺内呈大叶分布磨玻璃样变，并实变 病史：高热、咳嗽、黄痰 诊断: 首先考虑

9、大叶性肺炎 病史：气短，进行性加重，无发热史 诊断: 要重点考虑是否为肺泡癌 如何书写医学影像报告41 例如：例如：右上肺圆形软组织密度结节灶 病史：三年前就发现，目前无形态的 大小的变化。 诊断: 首先考虑良性肿瘤 病史：三个月前，胸片无异常发现 诊断: 要重点考虑是否为恶性肿瘤 如何书写医学影像报告42 第二部分：如何书写报告第二部分：如何书写报告 一、明确报告的目的一、明确报告的目的 二、描述的顺序排列二、描述的顺序排列 三、关于病灶的描述三、关于病灶的描述 1、病灶本身的描述、病灶本身的描述 2、相关征象的描述、相关征象的描述 3、扫描范围、扫描范围内的描述内的描述 四、关于诊断部分的

10、描写四、关于诊断部分的描写 如何书写医学影像报告43 一、明确报告的目的 根据申请的目的写不同形式的报告： 1、要求诊断 2 、要求对照观察 3、要求提供治疗信息 如何书写医学影像报告44 1、明确诊断、明确诊断 针对这类要求，要尽可能地做出诊断。 例如，是否为肺癌？ 注意A：如果需要进一步检查（例如增加B 超），或者需要治疗后观察，一定不能强求 下最终诊断。 注意B：不一定非要做出病理诊断，例如： 腹膜后肿瘤的进一步定性。能定到什么程度 要实事求是，并不说明水平低，而是要承认 CT的局限性。 如何书写医学影像报告45 2、随访观察：随访观察： A. 凡是以前经过CT检查的，一定要与 上次检查

11、对照（图像的对照，书写方 式的对照，不要因写法差异，导致误 解） B. 凡是看到老号，即使申请单没有提 出对照，也要查一下有无上次检查， 以免误诊或者因书写差异造成误解。 如何书写医学影像报告46 3、诊断已经明确，为治疗提供信息、诊断已经明确，为治疗提供信息 要注意这一类的申请，例如： 食管癌：往往是要求观察纵隔及肺 内有无转移，食管癌与气管支气管的 关系，与降主动脉的关系，了解是否 可以手术以及手术方案的选择。一定 不要仅仅局限于描述食管本身。 如何书写医学影像报告47 胃癌：胃癌： 目的常常也不是为了诊断是否为胃 癌，而是观察肿瘤有无胃壁以外的侵 犯，例如与胰腺的关系等；同时也为 了了解

12、有无远端转移以及，所处的位 置。例如了解有无肝脏转移、淋巴结 转移的位置，以决定是否可以手术治 疗，以及制定不同的手术方案。 如何书写医学影像报告48 网膜囊与腹膜后肿大淋巴结网膜囊与腹膜后肿大淋巴结 如何书写医学影像报告49 二、描述的顺序排列 目的是为了读者理解最终诊断 异常报告要突出重点 首先描述病灶本身； 然后描述周围相关改变； 最后描述一般情况 如何书写医学影像报告50 三、关于病灶的描述 1、病灶本身的描述、病灶本身的描述 2、相关征象的描述、相关征象的描述 3、扫描范围、扫描范围内的描述内的描述 如何书写医学影像报告51 1、病灶本身的描述：、病灶本身的描述： 确切的位置 loc

13、ation 形态 shape 边缘 edge 大小 size 密度 density 增强变化 enhancement 如何书写医学影像报告52 病例病例a： 如何书写医学影像报告53 病灶本身的描述：病灶本身的描述： 右肺上叶后段 （位置） 分叶状 （形态） 均质软组织密度 （密度） 边缘短毛刺 （边缘） 增强后均质中度强化 （强化） 3.5X4.0cm （大小） 如何书写医学影像报告54 病例病例b： 如何书写医学影像报告55 病灶本身描述：病灶本身描述： 肝右叶后下段 （位置） 椭圆形 （形态） 均质低密度 （密度） 边缘光整 （边缘） 增强后动脉期明显强化 门脉期呈相对低密度 （强化）

14、6.5X5.0cm （大小） 如何书写医学影像报告56 2、相关改变的描述、相关改变的描述 首先描写与诊断密切相关的改变， 尤其是能够增加诊断依据的表现： 例如： 肺门结节首先描述与相邻支气管的改变； 远端有无阻塞性改变； 肺门淋巴结情况； 与周围血管的关系。 如何书写医学影像报告57 病例病例a： 如何书写医学影像报告58 相关改变的描述相关改变的描述 上叶后段支气管被肿块截断 第一：提供是肿瘤的证据； 第二：提供鉴别中心型与周围型肺 癌的证据； 这些与病灶本身的描述一样，都 是在为最后诊断提供依据 如何书写医学影像报告59 相关改变的描述：相关改变的描述： 基底段支气管的阻塞强烈提示中心型

15、肺癌的诊断基底段支气管的阻塞强烈提示中心型肺癌的诊断 正常对照正常对照 如何书写医学影像报告60 相关改变的描述：相关改变的描述： 肿块本身：左肺下叶 软组织密度肿块 密度均质 分叶状 相关改变：左肺下叶内前及后基底段 支气管被肿块阻塞 如何书写医学影像报告61 背段支气管的阻塞提供中心型肺癌的诊断依据 ，远端肺的改变则说明阻塞性肺不张的存在 正常对照正常对照 如何书写医学影像报告62 相关描述：相关描述： 背段支气管被肿块阻塞； 远端肺组织呈梭形软组织密 度改变，体积明显缩小。 增强扫描其内可见肺血管的 走行。 如何书写医学影像报告63 相关改变的描述相关改变的描述 例如肝脏肿瘤： 周围有无

16、胆管扩张 邻近门静脉有无充盈缺损 肝门有无淋巴结肿大 如何书写医学影像报告64 病灶周围可见肝内胆管明显扩张病灶周围可见肝内胆管明显扩张 （提示胆管细胞癌的可能或肿瘤位于肝门） 如何书写医学影像报告65 相关改变与判断肿瘤的分期相关改变与判断肿瘤的分期 肺癌： 纵隔、肺门（尤其是对侧肺门）淋巴结； 肺内转移 骨 （肋骨、椎体、肩胛骨）转移 肾上腺转移 如何书写医学影像报告66 双侧肺门均见肿大淋巴结双侧肺门均见肿大淋巴结 如何书写医学影像报告67 肝癌：有无门脉充盈缺损肝癌：有无门脉充盈缺损 如何书写医学影像报告68 3、扫描范围内的其他描述：、扫描范围内的其他描述： A、相对正常部分的描述，

17、从另一个方 面让临床医生了解疾病的整体状态。 例如：未见纵隔肿大淋巴结 肝内外胆管无扩张 硬膜囊无受压变形 如何书写医学影像报告69 B、其他不正常的描述：、其他不正常的描述： 例如： 双肺肺气肿（决定肺癌是否能够 手术）； 脾大（可能有肝硬化） 左右心房增大（注意心脏的状态） 如何书写医学影像报告70 三、报告书写中应当注意的问题三、报告书写中应当注意的问题 一般报告格式: 病史： 扫描方法： 影像表现： 诊断意见： 如何书写医学影像报告71 1、注意影像描述与诊断描述的区别 2、注意病史与影像描述的区别 3、解剖位置要尽量精确 4、如何使诊断描述更加合理 如何书写医学影像报告72 1、注意

18、影像描述与诊断描述的区别、注意影像描述与诊断描述的区别 影像描述是对图像中异常改变和正常 结构的叙述，要客观，不能把诊断术 语写入影像描述。 如何书写医学影像报告73 正确应用影像描述术语正确应用影像描述术语： 描述术语 诊断术语 肿块 肿瘤 低密度区包绕 水肿 血管内充盈缺损 血栓（瘤栓） 水样（液体）密度 囊性 高密度 钙化 如何书写医学影像报告74 注意注意CT专用描述术语：专用描述术语： 正确描述： 肿块主要由两部分组成，软组织密度 与水样密度，增强后软组织密度部分 明显强化，水样密度区不强化； 错误描述： 囊实性肿块 如何书写医学影像报告75 注意注意CT的密度改变只是组织性质的的密

19、度改变只是组织性质的 提示，不能直接描述为性质。提示，不能直接描述为性质。 囊肿： 影像描述中不应当描述为囊性病灶。因 为CT值仅仅代表该组织X线的衰减程度，并 不直接代表组织性质。因此，应当叙述为： 圆形水样密度病灶，增强后无强化。为囊肿 的最后后诊断提供依据。 如何书写医学影像报告76 注意不要把其他影像描述语言带入注意不要把其他影像描述语言带入 CT描述：描述： 囊实性、囊性等超声描述； 肿块影、显影等常规X线描述； （影是投影的意思，CT为断层图 像，不是投影图像） 如何书写医学影像报告77 2、注意病史与影像描述的区别、注意病史与影像描述的区别 胆囊切除术后；肝右叶切除术后，肺 癌切

20、除术后等等这一类常见的属于病 史描述，不应当放在影像描述中，应 当放在病史一栏中描述。 如何书写医学影像报告78 3、解剖位置的描述：、解剖位置的描述： 影像描述中要 精确、详细 诊断结果中要 精练、简洁 如何书写医学影像报告79 在影像描述中， 一定要具体到尾状 核、豆状核、内囊 等细微结构。 诊断中没有必 要，只需写基底节 即可。 例如：关于基底节病变的描述例如：关于基底节病变的描述 如何书写医学影像报告80 诊断中病灶位置的描写：诊断中病灶位置的描写： 既要准确，又要简洁。 太笼统： 左侧脑梗塞 太繁琐：左豆状核、左尾状核头梗塞 正 确：左基底节区多发梗塞 如何书写医学影像报告81 4、

21、如何使诊断描述更加合理、如何使诊断描述更加合理 A.简明扼要： 繁琐： 肝左叶低密度结节，符合肝癌CT表现 恰当： 符合肝左叶肝癌CT表现 如何书写医学影像报告82 B. 诊断用语的恰当运用诊断用语的恰当运用 确切诊断： 符合XXXXCT诊断 重点诊断： XXXX可能性大，XXXX不能完全排除 表明倾向前一个诊断，后一个诊断可 能性较小。 如何书写医学影像报告83 诊断用语的恰当运用诊断用语的恰当运用 需要进一步处理 建议MR（超声）进一步检查，明 确（或鉴别）诊断 建议抗炎治疗XX天后复查CT，进 一步鉴别诊断 如何书写医学影像报告84 建议目的一定要明确：建议目的一定要明确： 例如： 建议MR检查，鉴别肿瘤与硬化结节； 建议钡餐透视，鉴别是否为十二指肠 病变； 建议DSA，确认病变是否属于肠系膜 上动脉的分支； 如何书写医学影像报告85 例如： 建议抗炎治疗10天后复查； 建议6个月后复查对照； 凡是牵涉到时间时，一定要具体 描写，不能仅仅写随访、抗炎治疗 后复查等时间概念模糊的语言。 如何书写医学影像报告86 四、规范报告书写总体要求四、规范报告书写总体要求 重点突出； 层次分明； 表达准确； 描述全面； 语言简练。 如何书写医学影像报告87 病例病例1