第24章抗心绞痛药

1、第24章抗心绞痛药2002,10,162第二十四章第二十四章 抗心绞痛药抗心绞痛药 Antiangitic drugs第24章抗心绞痛药2002,10,162 心血管疾病严重威协着人类健康，其病死率仅次于癌症，近年随着对心血管病理生理的深入了解，防治心血管病药物研究有了新的进展。第24章抗心绞痛药2002,10,162 心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的短暂的缺血与缺氧综合征。属于冠状动脉性心脏病。表现为胸骨后及心前区阵发性绞痛或闷痛，常放射至左上肢。是冠心病常见症状。概述概述:第24章抗心绞痛药冠状动脉性心脏病分型：冠状动脉性心脏病分型：u无症状性心肌缺血型u心绞痛型u心肌梗死型u缺血

2、性心肌病型u猝死型第24章抗心绞痛药 通常将冠脉管腔狭窄分为通常将冠脉管腔狭窄分为4级级 狭窄狭窄25% 为为级级 26-50% 为为级级 51-75% 为为级级 76-100% 为为级级 如无附加的血管痉挛，如无附加的血管痉挛， /级狭窄一般不致使血流减少级狭窄一般不致使血流减少第24章抗心绞痛药心肌供血量下降心肌供血量下降心肌供血量不稳定心肌供血量不稳定心肌需血量增高心肌需血量增高心脏排血阻力增高心脏排血阻力增高冠脉近端压降低冠脉近端压降低冠脉远端压增高冠脉远端压增高冠脉壁内段流程延长冠脉壁内段流程延长血容量过多血容量过多/ /不足不足第24章抗心绞痛药2002,10,162心绞痛分三种类

3、型：心绞痛分三种类型：劳累性心绞痛自发性心绞痛混合性心绞痛 第24章抗心绞痛药（一） 劳累型心绞痛： 由运动、劳累、情绪波动所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。包括初发型，稳定型及恶化型。 初发型心绞痛初发型心绞痛是指病程在一个月内，此型病势有逐步加重的倾向。 稳定型心绞痛稳定型心绞痛是指病程在一个月以上，病情基本稳定。 恶化型心绞痛恶化型心绞痛是指同等活动量所诱发的心绞痛发作频度、严重程度及持续时间突然加重，病情呈恶化趋势。第24章抗心绞痛药（二） 自发型心绞痛 胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系，多干发生于安静状态，与劳力型心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，

4、且不易为硝酸甘油所缓解。 包括：卧位型心绞痛、变异性心绞痛、中间综合征和梗死后心绞痛。（三）混合型心绞痛 心肌需氧量增加或无明显增加时都可发生第24章抗心绞痛药稳定型稳定型，多在体力劳动时发病，如劳累或激动时发病不稳定型不稳定型，有初发、恶化、自发性等，可恶化导致心肌梗死或猝死，亦可恢复为稳定型心绞痛。变异型变异型，冠脉痉挛所引起，常在夜间或休息时发作。第24章抗心绞痛药2002,10,162一、心脏冠脉解剖特征：一、心脏冠脉解剖特征：冠脉灌注在心舒张期，冠状窦口开在主动脉瓣的后部。 冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）之分，呈单枝楔状供应心肌。左、右冠脉存在侧支循环，但建立起来较慢。 冠脉在

5、心脏的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力小，流速增加。第24章抗心绞痛药2002,10,162第24章抗心绞痛药2002,10,162二、心肌对氧的需求与消耗： 正常心肌摄取血液氧含量已达6575%，增加氧供只能以增加冠脉血流量才能满足心肌作功的氧需求。而冠脉循环有较大储备能力，冠脉痉挛或冠脉狭窄降低了冠脉的储备能力，导致心绞痛。 心肌的氧耗包括心肌的基本代谢，心室壁肌张力、射血时间、心率和心收缩力，心率快、心收缩力增加都使心氧耗量增加，室壁肌张力愈高氧耗愈多。第24章抗心绞痛药2002,10,162 冠脉的壁粥样硬化、血小板聚集、血栓形成是诱发不稳定心绞痛的重要因

6、素，现临床抗血栓形成的药物都有助于缓和心绞痛症状，而且可降低心肌梗死的发生率，降低病死率。 第24章抗心绞痛药2002,10,16抗心绞痛药作用机制：抗心绞痛药作用机制： 1、增加心肌供血和供氧、增加心肌供血和供氧 舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。 改变心肌血流分布，促使血液流向缺血区。 2、减少心肌耗氧量、减少心肌耗氧量 （1）舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷。 （2）舒张动脉，以降低心射血阻抗，降低心后负荷，（3）减慢心率或抑制心肌收缩力，降低心作功氧耗量。 3、改善缺血心肌代谢、改善缺血心肌代谢 4、抗血小板聚集，抑制血栓形成、抗血小板聚集，抑制血栓形成。第24章抗心绞痛药

7、2002,10,162三、药物分类：三、药物分类：（一）硝酸酯类（一）硝酸酯类 常用的药物有：硝酸甘油、 硝酸异山梨酯等。（二）（二） 受体阻断药受体阻断药 常用的药物有：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。 （三）钙拮抗药（三）钙拮抗药 常用的药物有：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等。第24章抗心绞痛药2002,10,162硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin（一）药理作用和机制一）药理作用和机制：松弛平滑肌，对血管平滑肌的作用最显著。 1降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量; ; 小剂量小剂量明显扩张静脉血管，特别是大静脉血管，减少回心血量，降低前负荷，使心室容积缩小，心室内压减少，心室壁张力降

8、低，射血时间缩短，耗氧量下降。 大剂量大剂量也可舒张动脉，降低心脏射血阻力，从而降低左室内压和室壁张力。第24章抗心绞痛药 2扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注;硝酸甘油选择性的扩张较大的心外膜血管，输送血管和侧枝血管，尤其是冠状动脉痉挛时更为明显，而对阻力血管的舒张较弱。第24章抗心绞痛药 硝酸甘油对冠脉血流分布的影响血 流非缺血区缺血区硝酸甘油血 流非缺血区缺血区第24章抗心绞痛药3降低左室充盈压 增加心内膜供血，改善左室顺应性。 心内膜下的血流易受心室壁张力及室内压的影响。张力与压力的增加，均使心内膜层的血流减少。硝酸酯类扩张静脉，减少回心血量，使左室舒张末

9、期的压力降低，降低心内膜下血管的压力，增加了心内膜下血液的供应。4保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤 。 释放内源性血管保护物质第24章抗心绞痛药2002,10,162 硝酸甘油扩张血管的机制：硝酸甘油扩张血管的机制： 硝酸酯类药物能在平滑肌细胞和内皮细胞中被生物降解产生NO，通过NO拟内源性血管内皮舒张因子（EDRF）而起作用。也有人认为，硝酸甘油可与平滑肌细胞膜内（SH）结合，形成NO产生作用。第24章抗心绞痛药2002,10,162第24章抗心绞痛药2002,10,162（二）体内过程：硝酸甘油能舌下含服和静脉注射及皮肤贴剂应用，吸收好，作用快而维持时间较短。在肝脏代谢失活，经肾排泄。（三）

10、临床应用：对各型心绞痛均有效，用药后可中止发作，也可预防发作。亦可治疗急性心梗和心衰。第24章抗心绞痛药2002,10,162（四）不良反应：（四）不良反应：u 可由血管舒张引起，如头痛、面颊潮红，剂量过大可出现低血压、心悸等。u 连续用药可出现耐受性，可能与巯基消耗有关。补充含巯基的药物，如卡托普利，甲硫氨酸等可阻止耐受性。 第24章抗心绞痛药u 常见搏动性头痛，皮肤潮红，也可使颅内压增高。因此，颅脑外伤，颅内出血者禁用。对眼压影响不大，但青光眼患者仍应慎用。u 偶见体位性低血压，严重贫血，故低血容量者禁用。偶见过敏反应，以皮疹多见，主要见于戊四硝酯。第24章抗心绞痛药【药物相互作用】 与抗

11、高血压药物抗高血压药物合用，使降压作用增强，易发生体位性低血压，合用宜减量。 与肝素肝素合用可减弱肝素抗凝作用，合用时应增加肝素用量，而停用硝酸酯类可使肝素的作用加强，易致凝血障碍导致出血症状，因此，停用硝酸酯类应减少肝素用量。 阿司匹林阿司匹林可减少硝酸甘油在肝脏的消除，使硝酸甘油血药浓度升高。 与乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸合用时，因其提供巯基，可减轻硝酸酯类的耐受性。第24章抗心绞痛药2002,10,162受体阻断药特点：1.通过阻断受体，抑制心脏活动，明显降低心肌作功耗氧量。亦可引起心室舒张末期压力增加。2.增加缺血区和心内膜下的血液灌注量，是通过抑制心肌收缩力和减慢心率，使冠脉的灌注时间

12、延长，灌流量增加而产生的。第24章抗心绞痛药2002,10,1623.还能促进氧自血红蛋白的解离而增加全身组织包括心肌的供氧。4.临床主要用于稳定性及不稳定心绞痛的治疗，可减少发作次数，改善心电图，增加心肌运动耐力。对伴有高血压或心律失常者更为适用。但不宜用于变异型心绞痛治疗。第24章抗心绞痛药 【注意事项】应从小量开始逐渐增加剂量; 停用受体拮抗药时应逐渐减量; 变异型心绞痛不宜应用;心功能不全、支气管哮喘、哮喘既往史及心动过缓者不宜应用;1.血脂异常者禁用。第24章抗心绞痛药2002,10,162钙拮抗药的特点：1.通过对心肌和血管平滑肌的钙通道阻滞作用，抑制心肌收缩性，减慢心率而降低心肌

13、作功耗氧量；以及舒张冠脉输送血管，增加冠脉流量而改善缺血区的供血供氧；对痉挛的动脉血管舒张明显，亦能扩张外周血管降低心脏负荷。第24章抗心绞痛药2002,10,1622.还可防止缺血心肌的钙超负荷而产生心肌保护作用。3.临床用于各型心绞痛的治疗，对变异性心绞痛最为有效。但硝苯地平不宜用于不稳定型治疗。第24章抗心绞痛药2002,10,162抗心绞痛药物的联合应用： 硝酸甘油与普萘洛尔硝酸甘油与普萘洛尔： 两药协同降低耗氧量。 受体阻断药能对抗硝酸甘油所引起的反射性心率增快和心肌收缩力增强。 硝酸酯类可缩小受体阻断药所致的心室容积增大和心室射血时间延长。第24章抗心绞痛药第24章抗心绞痛药第24

14、章抗心绞痛药第24章抗心绞痛药第24章抗心绞痛药第24章抗心绞痛药特殊情况导致心绞痛处理特殊情况导致心绞痛处理高血压高血压降压药降压药心动过速心动过速阻滞剂、异搏定阻滞剂、异搏定心动偏快心动偏快地尔硫卓地尔硫卓心动偏慢心动偏慢硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病阻滞剂、异搏定阻滞剂、异搏定心功能减退心功能减退强心、利尿、强心、利尿、ACE-IACE-I肺心病肺心病祛痰、平喘、吸氧祛痰、平喘、吸氧脱水脱水补水补水第24章抗心绞痛药贫血贫血营养、铁剂、小量输血营养、铁剂、小量输血焦虑紧张焦虑紧张 镇静解焦虑药镇静解焦虑药心律失常心律失常 抗心律失常抗心律失常高粘血症（高糖、脂）高粘血症（高糖、脂） 根据病因处理，抗高粘根据病因处理，抗高粘巨球蛋白血症巨球蛋白血症 相应处理相应处理严重主动脉瓣病变、肥厚梗阻型心肌病严重主动脉瓣病变、肥厚梗阻型心肌病 手术手术第24章抗心绞痛药偶尔发生心绞痛的人，不必每天服药，只须偶尔发生心绞痛的人，不必每天服药，只须把药带在身边，备而