发热伴皮疹诊断思路

1、发热伴全身或局部皮疹是很多疾病都可能出现的症状。临床工作中必须仔细观察皮疹的形态、分布、与发热出现的时间顺序以及症状等，结合病史、体检和实验室检查综合分析 ，将症状相似的疾病进行鉴别，做出正确 诊断 。常见的发热伴皮疹的疾病大致可分为5 大类。，但也可见于成由水痘 -带状疱疹 病毒初次感染所致。起病人，两鬓角和耳后较早出现皮疹。水痘急 ，发热 ，24 h 内出现皮疹 ，主要分布于头、面部及躯干的皮疹特征 ：变化快 ，初起为红色小丘疹，很快变成小水疱 ，部分水疱可继发脓疱 ，较大水 疱或脓疱可见脐窝 ，继而点状结痂 ，在同一部位的 皮肤 上可同时见到这3 期皮疹 ，并常常伴浅表淋巴结肿大。成人水

2、痘症状重 ，高热、皮疹多。112 风疹、麻疹、幼儿急疹、传染性单核细胞增多症这 4 种病均是病毒感染引起的急性发热性皮疹性 传染病 。11211风疹：由风疹病毒感染引起。先有轻、中度发热及呼吸道症状，1? 2 d 后皮肤出现粉红色小斑疹、斑丘疹 ，最早见于面部 ，1 d内蔓延至颈部、躯干、四肢，分布稀疏 ，有轻微痒 感。枕骨下及后颈部淋巴结肿大，白细胞总数降低 ，淋巴细胞先降低 ，继而增高。孕妇在妊娠早期感染风疹病毒，可引起胎儿畸形 ，因此 ，明确诊断很重要。11212 麻疹 :全身症状及皮疹均较风疹重。由麻疹病毒感染所致。初期高热、流泪、流涕、咳嗽 ，2? 3 d 后口腔颊黏膜出现Kopli

3、k斑，第 4 d 开始出现皮疹 ，先见于耳后、发际、颜面 ，迅速蔓延到颈部、上肢、躯干、下肢，为一种玫瑰红色斑丘疹，压之褪色 ，分布较密 ，可相互融 合。出疹时体温可达 41 C 颈部淋巴结肿大 ，肝、脾肿大 ，并可伴发支气管肺炎、中耳炎、脑炎等。血清乳酸脱氢酶升高。本病特点是体温高、卡他症状重 ，皮疹密集可融合 ，有 Kop lik斑。11213 幼儿急疹 ：又称婴儿玫瑰疹。由人类疱疹病毒-6 型感染引起 ，多发生在 2 岁以下婴幼儿。突发高热 ，体温 39? 40C 以上 ，持续 3? 5 d 后体温骤降 ，热退时全身出现淡红色斑疹、斑丘疹，肘、膝以下及掌跖等部位多无皮疹，经 1? 2 d

4、 后皮疹消退 ，不留任何痕迹。患儿枕后及颈部淋巴结肿大。本病的特点是热退疹出。11214 传染性单核细胞增多症 ：由 EB 病毒感染所致。中度发热或高热，常持续 5? 10 d;有弥漫性伪膜性扁桃腺炎 ，腭部有淤点 ，全身淋巴结肿大 ，脾肿大 ；约 1 /3 患者 在发病后 4?6d 出现皮疹 ，为躯干、上肢鲜红色麻疹样皮疹，少见猩红热样、疱疹样、多形红斑样皮疹。淋巴细胞增多 ，且有大量异常的淋巴细胞，占白细胞总数的10% 以上。本病的特点是发热、伪膜性扁桃腺炎、全身淋巴结肿大、有大量异常淋巴细胞。113 病毒性出血热是一组由虫媒病毒引起的急性传染病，包括流行性出血热、登革出血热等，以发热、出

5、血及皮疹、休克少尿、肾功能衰竭为主要临床特征。发热多为双峰热或持续热；流行性出血热患者面、颈、上胸部皮肤充血潮红，眼结膜充血 ，呈醉酒貌 ，皮肤黏膜可见出血点、淤斑。登革出血热患者四肢、面部、腋下、软腭散在淤点、淤斑，并可出现红斑、斑丘疹、风团样皮疹。114 猩红热由乙型溶血性链球菌所致的急性传染病扁桃腺红肿 ，1d 后颈部、躯干、四肢依次起疹，主要发生于儿童 ，突然高热、咽痛、，均为弥漫性细小密集的红斑，可见帕氏线、口周苍白圈、杨梅舌 ，皮疹48 h达到高峰 ，呈弥漫性的猩红色。病程7? 8 d ，皮疹依出疹先后顺序开始消退 ，伴糠皮样脱屑。早期白细胞总数及中性粒细胞增加。本病的特点是高热、

6、扁桃腺红肿、全身呈弥漫性的猩红色皮疹。115 丹毒 病原菌为A 族B 型溶血性链球菌。好发小腿、颜面，多单侧发病 ，足癣、鼻黏膜破损处细菌入侵是引起小腿及颜面丹毒的原因。发病急剧，先有恶寒、发热、头痛等全身症状；继而患处出现水肿性红斑，境界清楚 ，迅速扩大 ，红斑上可出现水疱、血疱；自觉疼痛、肿胀、灼热 ，有明显的触痛和压痛，局部淋巴结肿大 ，白细胞总数及中性粒细胞增多。本病的特点是发热、单侧小腿或面部皮肤红肿热痛。2 变态反应性皮肤病211药物性皮炎又称药疹 ， 为药物进入体内后引起的皮肤、黏膜的不良反应。药疹形态多种多样，其中荨麻疹样型、多形红斑型、剥脱性皮炎型、大疱表皮松解型、泛发性脓疱

7、型。药疹分布广泛，可有发热、头痛等全身症状。临床应与发热性皮疹性传染病相鉴别。药疹的特点是 ：有明确的用药史 ，有一定潜伏期 ，初次用药7? 10 d 后发病 ， 再次用药数小时或1? 2 d 发病。皮疹骤然发生，除固定性药疹外多呈全身对称分布 ，颜色鲜红 ，剧烈瘙痒 ， 白细胞总数及嗜酸性粒细胞增多。临床诊断必须根据病史、特别是用药史与皮疹的关系综合分析判断。若感染性疾病用药后病情未能控制，又发生了药疹 ，这时治疗非常棘手 ，需权衡利弊 ，谨慎用药。212 急性荨麻疹 全身大片皮肤岀现红色风团 ， 瘙痒剧烈。因急性感染等因素引起的荨麻疹，可伴有高热白细胞和中性粒细胞均增高。临床需鉴别感染性与

8、变态反应性荨麻疹，以便针对病因治疗。213 重症多形红斑 突然起病 ， 高热、头痛、乏力 ； 全身广泛分布水肿性红斑、水疱、大疱、血疱、淤斑；口腔、鼻、咽、眼、尿道、肛门、呼吸道黏膜大片糜烂、坏死；可伴支气管肺炎、消化道出血、肝、肾损害等 ，病死率达 5% ? 15% ，需及时抢救。本病的特点是全身症状严重，短期内进入衰竭状态，口腔 黏膜广泛受累。目前认为是严重的抗原抗体变态反应，变应原包括 ：微生物、药物、肿瘤等。3 自身免疫性疾病311 系统性红斑狼疮95% 患者有关节疼痛、肿胀可发展到整个颜面、颈前多见于 15? 40 岁女性 ，临床症状多种多样，90% 患者有不规则发热 ，80% ?

9、90% 患者有皮肤损害 ，主要是 ：面部蝶形水肿性红斑、严重者V 型区、四肢、躯干，日晒加重 ；指趾屈侧、大小鱼际、甲周有紫红色斑片 ，毛细血管扩张及点状出血；四肢可出现皮下结节、多形红斑、紫癜、坏死结痂等血管炎皮损及网状青斑、雷诺氏现象 ；黏膜亦可出现损害，如眼结膜炎 ，下唇、口腔、咽部黏膜红斑淤点、糜烂、溃疡；同时伴发多脏器损害 ，如肾脏、心血管、呼吸、消化、中枢神经、血液系统损害。抗核抗体阳性、抗ds - DNA 抗体阳性、抗 ENA 抗体阳性 （Sm 、RNP 、Ro 、 La 抗体等 ）。临床上对原因不明的发热、皮疹患者特别是女性患者应及早做抗核抗体等特异性检查。312 皮肌炎 本病

10、很有特点 ，临床表现主要为以红斑、水肿为主的皮炎和以肌痛、肌无力为主的肌炎，常伴有不规则发热、关节肿胀、疼痛。皮损好发于面部 ，可累及颈部、上胸部V 型区、肩背部、前臂、头皮，以上眼睑为中心的水肿性紫红色斑是本病的特征性损害。慢性皮损红斑上有干燥鳞屑、伴色素沉着及色素脱失。肌炎最常侵犯四肢近端肌群、颈部肌群、咽喉部肌群 ，表现为肌肉疼痛、压痛、无力，吞咽困难、声音嘶哑有鼻音，甚至呼吸困难、咀嚼困难、心肌炎等。实验室检查血清肌酶增高，肌电图为肌源性损害。成人皮肌炎在 40?60 岁时高发 ，常并发恶性肿瘤。313 血管炎性疾病常见的有结节性红斑和变应性血管炎。结节性红斑可能是一种免疫复合物性血管

11、炎 ，病因与感染、药物、自身免疫病等有关。好发于小腿伸侧，突然发生对称性、疼痛性结节 ，略高于皮面 ，局部表皮紧张红肿、灼热39 C。变应性血管炎常常表现为发热和皮疹；发病初期有低热 ，少数高热达38，皮疹常常为多形性 ，四肢多见 ，有风团、红斑、紫癜样 ，有时还可形成血疱。多伴有关节肌肉痛、无力等全身表现。病理上可见白细胞破碎性血管炎改变。皮损泛发全身 ，常伴高热。41111 脓疱型银屑病急性发病 ，在银屑病的基本损害红斑鳞屑上及皮损周围，出现密集的无菌性小脓疱及小脓疱融合成的脓湖，伴高热、关节疼痛肿胀。白细胞增高、血沉增快。41112红皮病型银屑病原银屑病皮损迅速扩大至全身皮肤潮红、浸润明

12、显、大量脱皮、掌跖角化 ，常伴发热、畏寒、头痛等全身症状，浅表淋巴结肿大 ，白细胞总数增高。412 红皮病又称剥脱性皮炎，是一种严重的皮肤病 ，常继发于银屑病、药物过敏、恶性肿瘤、湿疹皮炎等皮肤病。临床特点是全身皮肤弥漫性潮红、浸润、肿胀、大量脱屑；伴寒战、 发热 ，水、电解质紊乱 ，低蛋白血症、内分泌紊乱，淋巴结肿大 ，肝、脾肿大 ，甲损害变形等。5 恶性肿瘤511 淋巴瘤何杰金病是一种原发于淋巴结的恶性肿瘤。淋巴结肿大、间歇性发热、皮肤剧痒是本病的 3 大表现。皮肤损害可分为特异性和非特异性两类，特异性皮损为结节、斑块、溃疡，常见于晚期患者 ；非特异性皮损较多见，有红斑、苔藓样变、麻疹样、结节性红斑、荨麻疹样及鱼鳞病样损害等。1 /3患者有发热、盗汗、体重减轻等全身症状。及时做淋巴结或皮损组织病理检查有助于明确诊断。红皮病性皮肤T 细胞淋巴瘤 （Sezary综合征 ）也往往有发热表现 ，全身皮肤发红、脱屑、血中可有Sezary细胞。512 恶性组织细胞增生症大多见于成年人 ，常急性起病 ，主要表现为发热、