循证医学第一章-概论PPT课件

1、1 第一章第一章 循证医学循证医学概论概论 内蒙古医科大学内蒙古医科大学 公共卫生学院公共卫生学院 高玉敏高玉敏 2015.8.24 2 学习目标 掌握：掌握：循证医学定义；循证医学定义； 循证医学实践的方法。循证医学实践的方法。 熟悉：熟悉：循证医学的产生与发展。循证医学的产生与发展。 了解：了解：循证医实践的基础和目的。循证医实践的基础和目的。 3 第一节第一节 循证医学的概念循证医学的概念 4 u青壮年最常见的死因是心脏病发作，心律失常青壮年最常见的死因是心脏病发作，心律失常 是主要原因。是主要原因。19791979年抗心律失常药物年抗心律失常药物氟卡胺氟卡胺被被 应用于临床并应用于临床

2、并被列入教科书被列入教科书。 u但随后的研究结果表明，用药组的死亡率是对但随后的研究结果表明，用药组的死亡率是对 照组的照组的2 2倍。科学证据证明是倍。科学证据证明是错误错误的，到的，到19891989 年已造成上万人死于该药的副作用。年已造成上万人死于该药的副作用。 u实践经验和理性推论是不完全可靠的，需要经实践经验和理性推论是不完全可靠的，需要经 过科学研究的论证。过科学研究的论证。 u医学实践的决策应该基于严格的科学研究证据。医学实践的决策应该基于严格的科学研究证据。 案例案例 5 u循证医学循证医学(Evidence-based medicine, EBM)(Evidence-bas

3、ed medicine, EBM)是是 医学领域医学领域2020世纪世纪8080年代萌发年代萌发,90,90年代形成的一门年代形成的一门 新兴学科。新兴学科。 u临床医学实践临床医学实践：由传统的经验医学向循证医学由传统的经验医学向循证医学 时代的转变。时代的转变。 u是一场发生在病房里的革命。是一场发生在病房里的革命。 u循证医学将彻底改变循证医学将彻底改变2121世纪医疗实践的模式。世纪医疗实践的模式。 u由于循证医学的理论和方法借助于当今现代科由于循证医学的理论和方法借助于当今现代科 学技术学技术, ,为为医疗卫生、科学决策、科学管理医疗卫生、科学决策、科学管理实践实践 开辟了新的发展空

4、间。开辟了新的发展空间。 基本概念基本概念 6 什么是循证医学？什么是循证医学？ 基本概念基本概念 7 基本概念基本概念 一、循证医学的定义一、循证医学的定义 循证医学是有意识的、明确地、审慎地利用循证医学是有意识的、明确地、审慎地利用 最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实 施循证医学意味着医生要参酌最好的证据、临施循证医学意味着医生要参酌最好的证据、临 床经验和病人意见，进行临床决策。床经验和病人意见，进行临床决策。 最新的，经过严格设计的科学研最新的，经过严格设计的科学研 究的证据，包括病因、诊断、预究的证据，包括病因、诊断、预 防、治疗、康复、

5、预后等防、治疗、康复、预后等 临床决策临床决策 8 基本概念基本概念 二、循证医学的特征二、循证医学的特征 遵循最佳科学证据遵循最佳科学证据 结合个人经验结合个人经验 尊重患者选择尊重患者选择 临床决策临床决策 循证医学的核心是高循证医学的核心是高 质量的临床研究证据质量的临床研究证据 临床医生的专业技能临床医生的专业技能 与经验是实践循证医与经验是实践循证医 学的必备条件学的必备条件 充分考虑患者的期望充分考虑患者的期望 和选择是实践循证医和选择是实践循证医 学的关键因素，患者学的关键因素，患者 的利益和需求为最高的利益和需求为最高 目标。目标。 9 基本概念基本概念 二、循证医学的特征二、

6、循证医学的特征 传统的经验医学传统的经验医学现代的循证医学现代的循证医学 临床工作特点临床工作特点 10 基本概念基本概念 u医生的临床经验是进行临床诊治的基础医生的临床经验是进行临床诊治的基础, ,其权威性很其权威性很 大程度上取决于个人的经验，临床经验和特长可以发大程度上取决于个人的经验，临床经验和特长可以发 展为临床医生进行临床实践的指南。展为临床医生进行临床实践的指南。 u在制定临床决策时在制定临床决策时过分过分依赖于病理生理学所提供的依赖于病理生理学所提供的 信息信息, ,临床医生的技能基本上是个人经验与使用病理生临床医生的技能基本上是个人经验与使用病理生 理学技术的结合。理学技术的

7、结合。 u临床医生依靠培训和共同的感觉评价新的诊治技术临床医生依靠培训和共同的感觉评价新的诊治技术 和理论推导。和理论推导。 u患者不参与治疗方案的选择。患者不参与治疗方案的选择。 传统的经验医学临床医生的工作特点传统的经验医学临床医生的工作特点 11 基本概念基本概念 现代的循证医学临床医生的工作特点现代的循证医学临床医生的工作特点 u在有可能的情况下在有可能的情况下, ,临床医生从那些系统、可靠、无临床医生从那些系统、可靠、无 偏的研究中获取信息偏的研究中获取信息( (证据证据) )来提高临床诊治的水平。来提高临床诊治的水平。 u病理生理学是临床实践的基础病理生理学是临床实践的基础, ,但

8、不是充分的基础条但不是充分的基础条 件。件。 u正确评价和利用医学文献所提供的证据是指导临床正确评价和利用医学文献所提供的证据是指导临床 实践的重要基础。实践的重要基础。 u对多种治疗选择进行分析比较。对多种治疗选择进行分析比较。 u患者参与治疗方案的选择。患者参与治疗方案的选择。 12 实际上开展循证医学实际上开展循证医学, ,依靠最新依靠最新证据证据进行进行 临床决策临床决策, ,并不排除利用并不排除利用经验经验, ,而是不能而是不能完全依完全依 赖赖经验。循证医学时代衡量临床医生专业技能经验。循证医学时代衡量临床医生专业技能 的标准是能否将个人的经验与所获取的最新证的标准是能否将个人的经

9、验与所获取的最新证 据有机地结合起来。据有机地结合起来。 基本概念基本概念 13 流行病学研究方法的迅速进展与日益成熟流行病学研究方法的迅速进展与日益成熟, ,不不 仅为预防医学提供了开展人群研究的技术仅为预防医学提供了开展人群研究的技术, ,也被临也被临 床各学科开展研究所青睐。床各学科开展研究所青睐。 一、循证医学的产生一、循证医学的产生 流行病学 循证医学循证医学流行病学流行病学 临床流行病学 临床科学研究 临床证据 循证医学 第二节第二节 循证医学循证医学的的产生产生和发展和发展 14 （一）随机对照试验（一）随机对照试验（RCT）的出现）的出现 1747年，年，詹姆斯詹姆斯林德林德

10、(James Lind)建立了建立了 Vit C缺乏引起坏血病缺乏引起坏血病 病因假说，将患病海员病因假说，将患病海员 进行对比治疗试验，进行对比治疗试验， 开创了流行病学开创了流行病学 临床试验的先河。临床试验的先河。 詹姆斯詹姆斯林德林德 15 selected 12 men from the ship, all suffering from scurvy, and divided them into six pairs, giving each group different additions to their basic diet. Some were given cider, se

11、awater, garlic, mustard and horseradish, vinegar, and oranges and lemons. Those fed citrus fruits experienced a remarkable recovery. While there was nothing new about his discovery - the benefits of lime juice had been known for centuries - Lind had definitively established the superiority of citrus

12、 fruits above all other remedies. 16 随机对照试验（随机对照试验（RCT） 评估医学干预措施的金标准评估医学干预措施的金标准 l随机分组随机分组 (random allocation) l分组隐匿（分组隐匿（allocation concealment） l安慰对照安慰对照 (placebo control) l盲法盲法 (blinding or masking) l维持原随机分组分析（维持原随机分组分析（intention to treat analysis） l适当的样本量适当的样本量 17 布拉福德布拉福德 . 希尔希尔 爵士爵士 (Bradford

13、A. Hill, 1897-1991) 英国著名医学统计学家英国著名医学统计学家 流行病学家流行病学家 世界第一个随机对照临世界第一个随机对照临 床试验的设计者床试验的设计者 18 世界第一个随机对照临床试验世界第一个随机对照临床试验 19 随机对照临床试验的发展和应用随机对照临床试验的发展和应用 （ randomized controlled clinical trials ） l1948年年 世界上第一个世界上第一个RCT诞生诞生 l1950年代年代 方法学上进一步完善方法学上进一步完善 l1960年代年代 开始应用于临床各个学科开始应用于临床各个学科 l1970年代年代 已完成大量随机临

14、床试验已完成大量随机临床试验 20 （二）统计学方法的发展（二）统计学方法的发展 l1904年年 Pearson将相关系数进行合并将相关系数进行合并 l1907年年 Goldberger将有关伤寒菌尿症资料进将有关伤寒菌尿症资料进 行选择和统计分析，符合行选择和统计分析，符合meta分析的基本要求分析的基本要求 l1976年年 Glass首次提出首次提出meta分析一词及其统计分析一词及其统计 学分析方法学分析方法 l1991年年 Flesis提出了提出了meta分析的定义分析的定义 21 一个极少被人关注的重要问题一个极少被人关注的重要问题 医学实践知识的主要范围医学实践知识的主要范围 谁第

15、一次把这些知识放到教科书里的？谁第一次把这些知识放到教科书里的？ 依据什么标准选择记载了这些知识？依据什么标准选择记载了这些知识？ 这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？ 如果改变了，怎么才能快速地接受到新知识？如果改变了，怎么才能快速地接受到新知识？ （三）临床流行病学的产（三）临床流行病学的产 生生 22 哈佛大学医学院院长哈佛大学医学院院长Sydney Burwell 教授曾对学生说过这样一段话：教授曾对学生说过这样一段话： 在十年内，你们现在学习的知识有在十年内，你们现在学习的知识有 一半会证明是错误的，更糟糕的是一半会证明是错误的，更

16、糟糕的是 我们不知道哪一半是错的。我们不知道哪一半是错的。 23 医疗防治知识中的谬误医疗防治知识中的谬误 l放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年 l乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 lBeta胡萝卜素用于预防心脏病胡萝卜素用于预防心脏病 l维他命维他命E用于预防肺癌用于预防肺癌 24 24 1938年，美国耶鲁大学年，美国耶鲁大学John R. Pual教授首先提出教授首先提出 了临床流行病学的概念。了临床流行病学的概念。 20世纪世纪70年代后期和年代后期和80年代初期：年代初期： Sackett DL Feinstein AR 等人

17、创建了临床流行病学等人创建了临床流行病学 Fletcher RH 25 国内学者对临床流行病学的定义可分为二类国内学者对临床流行病学的定义可分为二类。 临床流行病学属流行病学的一个分临床流行病学属流行病学的一个分 支，是应用流行病学的原理和方法支，是应用流行病学的原理和方法 解决临床诊断、治疗和判断预后等解决临床诊断、治疗和判断预后等 科学研究及医院管理等多方面问题科学研究及医院管理等多方面问题 的一门学科。的一门学科。 临床流行病学既是临床医学的基础临床流行病学既是临床医学的基础 学科，又是进行临床研究和临床实学科，又是进行临床研究和临床实 践的科学的方法学。践的科学的方法学。 流行病学流行

18、病学 家认为：家认为： 临床医学临床医学 家认为：家认为： 26 1982年 建立了国际临床流行病学网络 （International clinical epidemiology network，INCLEN）。 第一期项目：第一期项目： 1.建立了建立了5个国际临床流行病学资源和培训中心（个国际临床流行病学资源和培训中心（clinical epidemiology resource and training center， CERTC）；）； 2.建立了建立了22个临床流行病学单位（个临床流行病学单位（clinical epidemiology unit，CEU）；）； 3. INCLEN组

19、织每年召开一次国际学术年会；组织每年召开一次国际学术年会； 4. 创建了国际临床流行病学网络通讯（创建了国际临床流行病学网络通讯（INCLEN News- letter）；）； 5. 出版发行了出版发行了临床流行病学杂志临床流行病学杂志。使临床流行病学。使临床流行病学 知识得到了广泛而深入地普及。知识得到了广泛而深入地普及。 27 20世纪世纪90年代初起至今年代初起至今 INCLEN进入总体计划的第二期项目（进入总体计划的第二期项目（phase of the project），提出了其宗旨：），提出了其宗旨： “在最可靠的临床依据和有效使用卫生资源的基在最可靠的临床依据和有效使用卫生资源的基

20、 础上，促进临床医学实践，从而改善人民健康。础上，促进临床医学实践，从而改善人民健康。 为达此目的，本工作网内各国临床医师、统计师为达此目的，本工作网内各国临床医师、统计师 及社会学家须共同奋斗，以建立和维持科学研究及社会学家须共同奋斗，以建立和维持科学研究 和医学教育最佳的和可靠水平的能力和医学教育最佳的和可靠水平的能力” 。 28 我国：我国： 1980年年 我国引进临床流行病学的概念。我国引进临床流行病学的概念。 1983年年 世界银行贷款世界银行贷款, 在原上海医科大学、华西在原上海医科大学、华西 医科大学和广州中医学院建立了医科大学和广州中医学院建立了 3个国家级个国家级DME培训中

21、心。培训中心。 为全国重点医学为全国重点医学 院校院校 培训了大培训了大 量的临床流行病量的临床流行病 学专业人才。学专业人才。 29 1989年年，成立了中国临床流行病学网（，成立了中国临床流行病学网（China clinical epidemiology network， CHINACLEN），这是中国发展临床流行病学的重），这是中国发展临床流行病学的重 要里程碑。要里程碑。 1993年年, 成立了中华医学会临床流行病学学会，这成立了中华医学会临床流行病学学会，这 是我国临床流行病学发展的第二个里程碑。是我国临床流行病学发展的第二个里程碑。 30 阿奇阿奇 . 考科伦考科伦 (Archie

22、 Cochrane, 1909-1988) 英国著名流行病学家英国著名流行病学家 英国著名流行病学家阿奇英国著名流行病学家阿奇. 考科伦医生看到了这些研究考科伦医生看到了这些研究 证据对临床实践的巨大的潜证据对临床实践的巨大的潜 在意义和价值，尖锐地指出在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成了整个医学界对这些研究成 果的忽视，从而唤起了社会果的忽视，从而唤起了社会 对系统总结、传播和利用临对系统总结、传播和利用临 床研究证据的重视。床研究证据的重视。 （四）循证医学的提出（四）循证医学的提出 31 1989年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的在产科使用

23、的226种方法，经临床试验证明种方法，经临床试验证明: 20% 有益的，即疗效大于副作用有益的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据缺乏高质量的研究证据 伊恩伊恩 . 查默斯查默斯 (Iain Chalmers) 32 无效干预措施典型实例无效干预措施典型实例 从上世纪从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因年代起，医学教科书均推荐利多卡因 为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。 60年代到年代到90年代的年代的9个随机对照试验个随机对照试验8745人的研人的研 究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。究

24、结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。 33 延误有效干预措施使用的典型实例延误有效干预措施使用的典型实例 时间 RCT数 病人数 无效的概率 教科书 70年代 6 2540 1无推荐/试用 80年代中 12 6125 1 无推荐/试用 80年代末 15 21059 1/10000 偶有推荐 90年代 19 48154 1/100000 仍有无推荐 表表18-1 链激酶治疗急性心肌梗塞链激酶治疗急性心肌梗塞: 延迟使用延迟使用2030年年 34 这些研究的重要启示这些研究的重要启示 l实践经验和理性推理是不完全可靠的实践经验和理性推理是不完全可靠的 l医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估

25、医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估 l有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无 效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践 l所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上 35 美国医学会杂志美国医学会杂志 (JAMA) 1992刊登了加拿大刊登了加拿大 McMaster大学循证医学工作组一篇题名为大学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学循证医学: 医学实践教学新模式医学实践教学新模式” (Evidence-Based Medicine A Ne

26、w Approach to Teaching the Practice of Medicine) 的的 文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。 “一种新的医学实践模式正在兴起一种新的医学实践模式正在兴起 ” (Source: JAMA 1992;268:420-5) 1992年年 循证医学的诞生循证医学的诞生 36 循证医学的诞生 37 大卫萨基特 (David Sackett) 加拿大临床流行病学家 循证医学的先驱 英国牛津大学循证医学 中心首任主任 38 循证医学的最终目标循证医学的最终目标 使用无效的防治措施既误害病人又浪费资 源。循证医学将通过 促

27、进物有所值的措施的利用 防止无效措施引入医学实践 淘汰现行使用的无效措施 限制使用昂贵低效的措施 从而不断增加医学实践中有效防治措施的 比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵 的医疗卫生资源 39 l 1998.7.4 英国英国财经时报财经时报 (Financial Times) 认为循证医学认为循证医学 是医学领域的又一伟大构想是医学领域的又一伟大构想 l 2001.9.9 纽约时报纽约时报 (The New York Times) 循证医学当选循证医学当选 为当年八十个震荡世界的伟大思想之一为当年八十个震荡世界的伟大思想之一, 是一场发生在病是一场发生在病 房里的革命房里的革命 l 20

28、02.8.4 美国美国华盛顿邮报华盛顿邮报 (Washington Post) 将循证医学将循证医学 称为医学史上又一最杰出成就称为医学史上又一最杰出成就 40 在在1993年，国际上专门成立了年，国际上专门成立了Cochrane（考科蓝）协作网（考科蓝）协作网 （Cochrane collaboration network） Cochrane 协作网是一个国际性的（包括协作网是一个国际性的（包括14个中心、个中心、1个个 Cochrane工作网、工作网、53个专业协作组）非赢利的民间医疗保个专业协作组）非赢利的民间医疗保 健学术团体，协作网为全世界范围的用户提供信息、论坛健学术团体，协作网为

29、全世界范围的用户提供信息、论坛 和联络点，鼓励支持用户参与制作、保存、传播和更新医和联络点，鼓励支持用户参与制作、保存、传播和更新医 疗卫生领域的防治措施，以促进系统评价在医疗实践、健疗卫生领域的防治措施，以促进系统评价在医疗实践、健 康保健、医疗决策者和用户中的广泛应用，促进康保健、医疗决策者和用户中的广泛应用，促进21世纪的世纪的 临床医学从经验医学向循证医学转变。临床医学从经验医学向循证医学转变。 1996年在卫生部的支持下，中国循证医学中心和年在卫生部的支持下，中国循证医学中心和Cochrane 中国中心在原华西医科大学成立中国中心在原华西医科大学成立。 （五）Cochrane协作网及

30、其作用 41 二二、循证医学、循证医学的发展的发展 循证医学是临床医学模式，但遵循证据进行决策循证医学是临床医学模式，但遵循证据进行决策 的思想是具有普遍意义的。随着循证医学在临床医学的思想是具有普遍意义的。随着循证医学在临床医学 上的应用及实践，也引起了其他学科的关注，纷纷提上的应用及实践，也引起了其他学科的关注，纷纷提 出了循证医疗卫生决策、循证预防、循证管理等。出了循证医疗卫生决策、循证预防、循证管理等。 我们学习循证医学的目的是我们学习循证医学的目的是了解循证医学与临了解循证医学与临 床决策的关系；床决策的关系；利用循证医学的思想和方法开展循利用循证医学的思想和方法开展循 证决策、循证

31、预防、循证管理等。证决策、循证预防、循证管理等。 42 第第三三节节 循证医学循证医学实践实践的基础的基础、方法和、方法和目的目的 43 实践基础实践基础 一、循证医学实践的基础一、循证医学实践的基础 临床医生参与临床医生参与 患者参与患者参与 可靠的信息来源可靠的信息来源 现代化装备保障现代化装备保障 44 无论是传统医学模式还是循证医学模式无论是传统医学模式还是循证医学模式, ,临床医临床医 生永远是临床实践的主体生永远是临床实践的主体, ,但是循证医学模式对临床但是循证医学模式对临床 医生的素质要求更高医生的素质要求更高。 实践基础实践基础 临床医生参与临床医生参与 45 实践基础实践基

32、础 循证医学时代的医生应具备的条件循证医学时代的医生应具备的条件 具有扎实的医学理论和精湛的临床技能。具有扎实的医学理论和精湛的临床技能。 能够利用现代信息技术能够利用现代信息技术, ,跟踪医学科学的进展跟踪医学科学的进展, ,及时及时 获取最佳的研究成果获取最佳的研究成果, ,并应用于临床实践并应用于临床实践, ,以提高临以提高临 床诊治技术和水平。床诊治技术和水平。 掌握医学科学研究的方法掌握医学科学研究的方法, ,如临床流行病学、如临床流行病学、MetaMeta分分 析等方法。所以高素质的医生既是析等方法。所以高素质的医生既是证据的使用者证据的使用者, ,又又 是是证据的提供者证据的提供

33、者。 具有爱职敬业具有爱职敬业, ,不断进取不断进取, ,全心全意为患者服务的崇全心全意为患者服务的崇 高医德。高医德。 46 实践基础实践基础 患者的参与患者的参与 患者作为决策的受施者患者作为决策的受施者, ,理应参与决策的过程理应参与决策的过程, ,即根据即根据 利弊的大小和个人经济承受的能力选择诊治方案。利弊的大小和个人经济承受的能力选择诊治方案。 由患者参与决策是循证医学的重要特色之一由患者参与决策是循证医学的重要特色之一, ,来自患来自患 者的意愿也可看作是一个需要遵循的重要证据。者的意愿也可看作是一个需要遵循的重要证据。 只有这样只有这样, ,才能保持良好的医患关系才能保持良好的

34、医患关系, ,才能在决策的实才能在决策的实 施过程中最大限度地获取患者及其亲属的合作施过程中最大限度地获取患者及其亲属的合作, ,达到最达到最 佳的治疗目的。佳的治疗目的。 47 实践基础实践基础 可靠的信息来源可靠的信息来源 循证医学是以当前最佳的临床研究成果作为临床决策所遵循证医学是以当前最佳的临床研究成果作为临床决策所遵 循的证据。循的证据。 这些证据主要来源于医学专著、期刊、会议专集等刊载的这些证据主要来源于医学专著、期刊、会议专集等刊载的 论文及个人在临床实践中的科学研究研究成果。论文及个人在临床实践中的科学研究研究成果。 现在世界上能够提供临床医学信息的期刊有数千种现在世界上能够提

35、供临床医学信息的期刊有数千种, ,怎样怎样 从中获取有用的信息从中获取有用的信息, ,这就需要有可靠的信息来源为保障。这就需要有可靠的信息来源为保障。 48 u计算机网络设备计算机网络设备 是信息收集、处理、加工、评价是信息收集、处理、加工、评价, , 以获取最佳证据的保障。以获取最佳证据的保障。 u现代化的诊疗设备现代化的诊疗设备 是所获取的最佳证据得以应用、是所获取的最佳证据得以应用、 发挥发挥, ,提高临床医疗服务水平的保障。提高临床医疗服务水平的保障。 实践基础实践基础 现代技术装备保障现代技术装备保障 49 二、二、 循证医学实践的循证医学实践的方法方法 50 收集证据收集证据 证据

36、评价证据评价 提出问题提出问题 临床决策临床决策 循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤 临床实临床实 践与效践与效 果评价果评价 基本步骤基本步骤 51 基本步骤基本步骤 1、提出临床问题、提出临床问题 慢性疾病的病因是什么慢性疾病的病因是什么 临床表现个体之间相差有多大临床表现个体之间相差有多大 早期诊断的利弊早期诊断的利弊 各种诊断、治疗技术的利弊各种诊断、治疗技术的利弊 预后预后 这些问题临床医这些问题临床医 生关心生关心, ,患者也关心患者也关心 52 提出临床问题时应注意的问题提出临床问题时应注意的问题 抓住主要矛盾，突出关键问题抓住主要矛盾，突出关键问题 确定问题的范围确定问题的范

37、围 关注患者所关心的问题关注患者所关心的问题 53 收集证据收集证据 证据评价证据评价 提出问题提出问题 临床决策临床决策 循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤 临床实临床实 践与效践与效 果评价果评价 基本步骤基本步骤 54 u针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据 u收集证据的途径收集证据的途径 文献检索文献检索 科学研究科学研究 基本步骤基本步骤 2、收集证据、收集证据 / 55 收集证据收集证据 评价证据评价证据 提出问题提出问题 临床决策临床决策 循证医学实践的步

38、骤循证医学实践的步骤 临床实临床实 践与效践与效 果评价果评价 基本步骤基本步骤 56 基本步骤基本步骤 3、评价证据、评价证据 研究方法选择研究方法选择 一般来讲病因研究以队列研究或巢式一般来讲病因研究以队列研究或巢式 病例对照研究提供的证据最佳病例对照研究提供的证据最佳, ,临床治疗试验以随机对临床治疗试验以随机对 照试验最佳。照试验最佳。 评价的指标评价的指标 证据金字塔证据金字塔 57 证据金字塔证据金字塔 58 基本步骤基本步骤 研究样本量研究样本量 大样本研究的结果稳定性好、代表性强。大样本研究的结果稳定性好、代表性强。 因此大样本研究结果由于小样本。因此大样本研究结果由于小样本。

39、 评价的指标评价的指标 证据金字塔证据金字塔 59 病因学证据影响因素病因学证据影响因素 u研究方法研究方法 -描述性研究、分析性研究、实验性研究。描述性研究、分析性研究、实验性研究。 u联系强度联系强度 -评价指标评价指标RRRR值或值或OROR值。值。 u剂量反应关系剂量反应关系 -线性趋势关系。线性趋势关系。 u病因逻辑关系病因逻辑关系 -先因后果先因后果 、分布一致、分布一致 、干预有效果、干预有效果 。 60 诊断试验证据影响因素诊断试验证据影响因素 u金标准金标准 -当前权威诊断方法。当前权威诊断方法。 u研究对象研究对象 -病例和对照。病例和对照。 u真实性真实性 -灵敏度、特异

40、度、约登指数。灵敏度、特异度、约登指数。 u可靠性可靠性 -一致性、一致性、KappaKappa系数系数 。 u适用性适用性-患者、医院等可接受的程度。患者、医院等可接受的程度。 61 治疗试验证据影响因素治疗试验证据影响因素 u设计设计 -严格的严格的RCTRCT设计。设计。 u衡量衡量 -准确的试验观察。准确的试验观察。 u评价评价 -科学的效果评价。科学的效果评价。 62 预后试验证据影响因素预后试验证据影响因素 u随访随访 -随访的时间必须足够产生观察效应。随访的时间必须足够产生观察效应。 u失访失访 -失访过多，研究结果完整差，缺乏代表性。失访过多，研究结果完整差，缺乏代表性。 u依

41、从性依从性 -受试对象遵守医嘱的程度影响结果的真受试对象遵守医嘱的程度影响结果的真 实性。实性。 63 收集证据收集证据 证据评价证据评价 提出问题提出问题 临床决策临床决策 循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤 临床实临床实 践与效践与效 果评价果评价 基本步骤基本步骤 64 基本步骤基本步骤 4、临床应用、临床应用 临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。 将获取的最佳证据结合医院的具体情况、以往的经验、将获取的最佳证据结合医院的具体情况、以往的经验、 社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案。社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新

42、方案。 通过决策分析技术与传统方案比较通过决策分析技术与传统方案比较, ,确定其优越性后开确定其优越性后开 始应用于临床实践。始应用于临床实践。 最佳证据最佳证据 个人经验个人经验 医院情况医院情况 病人意愿病人意愿 社会意识社会意识 65 收集证据收集证据 证据评价证据评价 提出问题提出问题 临床应用临床应用 循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤 后效评后效评 价，止价，止 于至善于至善 基本步骤基本步骤 66 基本步骤基本步骤 5、后效评价，止于至善、后效评价，止于至善 当临床决策确定以后，开始具体实施决策的内容当临床决策确定以后，开始具体实施决策的内容, ,这这 就是临床实践的过程。就是临床实践的过程。 要求临床医生边实践要求临床医生边实践, ,边总结经验与教训边总结经验与教训, ,为进一步为进一步 研究提供证据。研究提供证据。 临床实践的过程是临床决策实施的过程临床实践的过程是临床决策实施的过程, ,患者接受诊患者接受诊 治的过程治的过程, ,也是医生研究提高的过程。也是医生研究提高的过程。 评评 价价 67 三、三、