肝炎(插图)汇编

1、主要临床表现主要临床表现 乏力、食欲减退、厌油、恶心、腹胀、肝肿乏力、食欲减退、厌油、恶心、腹胀、肝肿大及肝功能异常。部分伴有黄疸，少数发展为重大及肝功能异常。部分伴有黄疸，少数发展为重型肝炎。无症状感染常见。型肝炎。无症状感染常见。预 后急性急性肝炎预后肝炎预后好好，多可痊愈，少数转为慢性；，多可痊愈，少数转为慢性；慢性慢性病例预后病例预后欠佳欠佳，可能发展为肝硬化或肝癌；，可能发展为肝硬化或肝癌；重型重型病例预后病例预后极差极差，死亡率，死亡率70%-90%70%-90%。病毒性肝炎（一）病病 原原 学学（）（） 名称 缩写甲肝病毒 HAV乙肝病毒 HBV丙肝病毒 HCV丁肝病毒 HDV戊

2、肝病毒 HEV基因组 RNA DNA RNA RNA RNA 抗原抗体 系统 1 5 1 1 1 IgG保护性抗-HBs保护性既往或现症感染感染指标感染指标；保护性？病毒性肝炎（一）病病 原原 学学（）（） 乙肝病毒抗原乙肝病毒抗原表面抗原表面抗原 HBsAgHBsAg前前S1S1抗原抗原前前S2S2抗原抗原e e 抗原抗原 HBeAgHBeAg核心抗原核心抗原 HBcAgHBcAg 乙肝病毒抗原抗体系统乙肝病毒抗原抗体系统 乙肝病毒抗体乙肝病毒抗体表面抗体表面抗体 抗抗-HBs-HBs前前S1S1抗体抗体前前S2S2抗体抗体e e 抗体抗体 抗抗-HBe-HBe核心抗体核心抗体 抗抗-HBc

3、-HBc（IgMIgM、IgGIgG）病毒性肝炎（一）病病 原原 学学（）（）乙肝五项常见血清模式及临床意义 sAg eAg sAb eAb cAb 临临 床床 意意 义义 + + 新近感染 + + + 病毒复制活跃，现症感染或无症状携带 + + + 复制水平降低或终止，恢复期或慢性携带 + + 复制水平低或无，缓解稳定期 + 既往感染或HBV低水平持续感染 + + + 自然感染后的保护性免疫 + 接种疫苗后的保护性免疫病毒性肝炎（二）流流 行行 病病 学学 甲型肝炎 乙型肝炎 丙型肝炎 丁型肝炎 戊型肝炎感染率 80.9% 57.6% 3.2% 不详 18.1%传染源 病人 病人及病毒携带者

4、 病人 传播途径 粪-口 血液/母婴 血液 血液 粪-口好发年龄 儿童 成人/儿童 成人 成人 青壮年流行性 散发/流行 散发 散发 散发 流行/散发季节性 秋冬季 无 无 无 雨季/洪水病毒性肝炎（二）五型病毒性肝炎临床特点五型病毒性肝炎临床特点甲型肝炎 乙型肝炎 丙型肝炎 丁型肝炎 戊型肝炎 潜伏期 15-45天 30-180天 15-150天 30-140天 10-70天（平均） （30天） （70天） （50天） （40天） 起病 多较急 多缓慢 多缓慢 多缓慢 多较急 黄疸 多有 多无 多无 多无 多有慢性携带 无 有 有 有 无 慢性肝炎 无 有 有 有 无 病毒性肝炎（三）发病机

5、制发病机制 病毒直接作用病毒直接作用 免疫介导免疫介导 细胞毒性作用及中和抗体的释放细胞毒性作用及中和抗体的释放（急肝） HBV抗原的表达及分泌状况抗原的表达及分泌状况 HBsAg （无症状携带） HBcAg（慢性肝炎） 重叠感染和细胞因子作用重叠感染和细胞因子作用（重型肝炎） 抗原过剩的特异性免疫复合物沉积抗原过剩的特异性免疫复合物沉积（肝外） HBV与肝细胞的整和与肝细胞的整和（肝细胞癌）乙肝发病机制病毒性肝炎（三）病理基本特征病理基本特征 弥漫性肝细胞变性、弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎细胞浸润坏死、再生、炎细胞浸润及间质增生。及间质增生。病毒性肝炎（四）病毒性肝炎（四）病理基本特征病

6、理基本特征正常肝组织 HB-CBC P15 图2-1-1病毒性肝炎（四）病理基本特征病理基本特征急性肝炎急性肝炎 小叶内：小叶内：肝细胞变性，肿胀，气球样变，肝细胞变性，肿胀，气球样变，点、灶状坏死，嗜酸性变，凋亡小体，血窦淋点、灶状坏死，嗜酸性变，凋亡小体，血窦淋巴细胞浸润及内皮细胞增生。巴细胞浸润及内皮细胞增生。 汇管区：汇管区：炎细胞浸润炎细胞浸润 无界面破坏（碎屑样坏死）病毒性肝炎（四）病理基本特征病理基本特征急性肝炎（1） 气球样变 嗜酸性变 凋亡小体 HB-CBC P26 图3-1-1病毒性肝炎（四）病理基本特征病理基本特征急性肝炎（2） 汇管区炎细胞溢出 HB-CBC P27 图

7、3-1-4病理基本特征病理基本特征病毒性肝炎（四）慢性肝炎慢性肝炎 碎屑样坏死碎屑样坏死（界面炎症界面炎症） 桥形坏死桥形坏死 汇管区汇管区炎细胞浸润炎细胞浸润 小叶结构改变小叶结构改变（纤维间隔形成）（纤维间隔形成）病毒性肝炎（四）病理基本特征病理基本特征慢性肝炎（1） 汇管区炎细胞聚集 无界面炎症 HB-CBC P55 图4-1-11病毒性肝炎（四）病理基本特征病理基本特征慢性肝炎（2） 汇管区炎细胞浸润 界面炎症 HB-CBC P51 图4-1-3病毒性肝炎（四）病理基本特征病理基本特征慢性肝炎（3） 汇管区炎细胞浸润 界面炎症 HB-CBC P69 图5-1-3病毒性肝炎（四）病理基本

8、特征病理基本特征慢性肝炎（4） P-P桥形坏死 HB-CBC P73 图5-1-11病毒性肝炎（四）病理基本特征病理基本特征慢性肝炎（5） V-V桥形坏死 HB-CBC P36 图3-1-23病毒性肝炎（四）慢性肝炎（6） 纤维间隔 小叶变形（浸银） HB-CBC P80 图5-1-27病理基本特征病理基本特征病毒性肝炎（四）病理基本特征病理基本特征重型肝炎重型肝炎 肝细胞大块性坏死肝细胞大块性坏死（急重）或亚大块性或亚大块性 坏死坏死（亚急重） 网状纤维支架塌陷网状纤维支架塌陷 重度淤胆，胆小管增生重度淤胆，胆小管增生（急重） 肝细胞再生，纤维组织增生肝细胞再生，纤维组织增生（亚急重） 同时

9、可见肝硬化改变同时可见肝硬化改变（慢重）病毒性肝炎（四）病理基本特征病理基本特征重型肝炎（1） 肝细胞亚大块坏死 HB-CBC P42 图3-1-35病毒性肝炎（四）病理基本特征病理基本特征重型肝炎（2） 残存网状纤维塌陷 HB-CBC P42 图3-1-36病毒性肝炎（四）病理基本特征病理基本特征重型肝炎（3） 胆小管增生 淤胆 胆栓形成 HB-CBC P42 图5-1-35病毒性肝炎（五）病理生理病理生理 黄疸 肝性脑病 出血 急性肾功能不全 腹水 肝肺综合征病毒性肝炎（六）临床表现临床表现 因感染因感染肝炎病毒种类肝炎病毒种类及及临床类型临床类型的不同而异。的不同而异。 共同表现为共同表

10、现为乏力，食欲减退，乏力，食欲减退，腹胀，肝区疼痛，肝脾肿大，肝腹胀，肝区疼痛，肝脾肿大，肝功异常。功异常。病毒性肝炎（二）五型病毒性肝炎临床特点五型病毒性肝炎临床特点甲型肝炎 乙型肝炎 丙型肝炎 丁型肝炎 戊型肝炎 潜伏期 15-45天 30-180天 15-150天 30-140天 10-70天（平均） （30天） （70天） （50天） （40天） 起病 多较急 多缓慢 多缓慢 多缓慢 多较急 黄疸 多有 多无 多无 多无 多有慢性携带 无 有 有 有 无 慢性肝炎 无 有 有 有 无 病毒性肝炎（六） 临临 床床 分分 型型 黄疸型黄疸型 无黄疸型无黄疸型2. 2. 慢性肝炎慢性肝炎3

11、. 3. 重型肝炎重型肝炎急性急性 亚急性亚急性 慢性慢性 4. 4. 淤胆型肝炎淤胆型肝炎5. 5. 肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 活动性活动性 静止性静止性急性急性 慢性慢性 1. 1. 急性肝炎急性肝炎轻度轻度 中度中度 重度重度病毒性肝炎（六） 临临 床床 表表 现现 1. 1. 急性肝炎急性肝炎 (1) (1) 急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎 1) 黄疸前期起病较急，发热，伴乏力及消化道症状。 (5-7天) 2) 黄疸期 上述症状减轻, 出现身目黄染, 尿黄, 肝区痛, (2-6周) 肝大质软有叩压痛，可有脾大。 3) 恢复期 消化道症状及黄疸减轻消失, 肝脾回缩,肝功 (2-16周) 复

12、常。 （2 2）急性无黄疸型肝炎）急性无黄疸型肝炎: : 较黄疸型肝炎多见，症状体征及肝功能异常程度较 黄疸型轻，病程3个月。少数转为慢性。病毒性肝炎（六） 临临 床床 表表 现现急性肝炎预后急性肝炎预后 甲型肝炎多于3个月内康复，不转为慢性； 戊型肝炎病死率1%-12%，妊娠后期可达10%-39%； 乙型肝炎10%、丙肝50%可转为慢性；2. 慢性肝炎慢性肝炎 * * 既往有乙丙丁型肝炎或既往有乙丙丁型肝炎或HBsAgHBsAg携带史或急性肝炎病携带史或急性肝炎病程超过半年，目前仍有肝炎症征及肝功异常者。程超过半年，目前仍有肝炎症征及肝功异常者。 * * 虽无肝炎病史，但影象学、腹腔镜或肝活

13、体组织病虽无肝炎病史，但影象学、腹腔镜或肝活体组织病理检查符合慢性肝炎改变者。理检查符合慢性肝炎改变者。病毒性肝炎（四） 临临 床床 表表 现现分度及预后分度及预后 轻度轻度多数预后良好，少数及部分多数预后良好，少数及部分中度中度、重度重度者可者可转为肝硬化或肝癌。转为肝硬化或肝癌。病毒性肝炎（六） 临临 床床 表表 现现（1 1）慢性肝炎）慢性肝炎 （轻度轻度） （2 2）慢性肝炎）慢性肝炎 （中度中度） （3 3）慢性肝炎）慢性肝炎 （重度重度） 病情较轻，症状不明显或虽有症状体征，但生化指标仅1-2项轻度异常者。有明显或持续的肝炎症状，可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或排除其他原因的肝脾肿大，

14、但无门脉高压征，伴有肝功能反复或持续异常者。症状、体征及实验室检查居于轻度和重度之间者。病毒性肝炎（六） 临临 床床 表表 现现 3. 3. 重型肝炎重型肝炎 诱诱 因因 : : 过劳、饮酒、妊娠、精神刺激、 服用损肝药物。 并并 发发 症症 ： 肝性脑病 出血 腹水 感染 肝肾综合征 电解质紊乱 死死 亡亡 率率 ： 70% - 90%早期表现早期表现 ： 高度乏力及严重的消化道症状。(1) (1) 急性重型肝炎急性重型肝炎（急性肝坏死或暴发性肝炎） 急性黄疸型肝炎起病，死亡病例病程多3周。 * 黄疸迅速加深 * 肝脏进行性缩小 * 10日内出现精神神经症状（肝性脑病度以上） * 酶-胆分离

15、 * 凝血酶原时间明显延长 多因肝肾功能衰竭、脑水肿脑疝死亡。病毒性肝炎（六） 临临 床床 表表 现现 病毒性肝炎（六） 临临 床床 表表 现现 （2）亚急性重型肝炎）亚急性重型肝炎（亚急性肝坏死） 急性黄疸型肝炎起病，病程可达数月 * 10日以上（8周以内）出现急性重型肝炎症状 肝昏迷多出现于病的后期 * 易发展为坏死后肝硬化（3 3）慢性重型肝炎）慢性重型肝炎（慢性亚急性肝坏死） 表现同亚急性重型肝炎，但有慢性肝炎或肝硬 化的病史、体征和肝功能损害。病毒性肝炎（六） 临临 床床 表表 现现 4. 4. 淤胆型肝炎淤胆型肝炎(毛细胆管型肝炎) 起病似急黄肝，黄疸持续时间可长达2 - 4个月

16、* 症状轻, 明显黄染及肝脏肿大, 皮肤刺痒, 尿黄灰白便 * 肝功能检查血清胆红素以直接胆红素升高为主，胆 固 醇、AKP、r-GT明显增高(1)(1) 急性淤胆型肝炎：急性淤胆型肝炎：黄疸持续3周以上并除外其他肝内、 外梗阻性黄疸者(2)(2) 慢性淤胆型肝炎慢性淤胆型肝炎: : 在慢性肝炎基础上发生上述表现者病毒性肝炎（六） 临临 床床 表表 现现 5. 5. 肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 除慢性肝炎表现外,有门脉高压征(腹水、腹壁静脉怒张、食道静脉曲张）、脾大、肝质地硬，肝功白/球蛋白比值倒置。（1 1）活动性肝硬化）活动性肝硬化 ：ALT升高，黄疸，白蛋白减低，脾 脏进行性增大（2 2）

17、静止性肝硬化）静止性肝硬化 ：ALT正常，无明显黄疸，白 蛋白 低，脾大病毒性肝炎（七） 实实 验验 室室 检检 查查 肝功能检查肝功能检查(2) (2) 门冬氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶（AST正常值40u/L以下） (3) (3) r-r-谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶（r-GT正常值5-54u/L）(4) (4) 碱性磷酸酶碱性磷酸酶（AKP正常值15-112u/L）1. 血清酶(1) (1) 丙氨酸转氨酶丙氨酸转氨酶 (ALT正常值40u/L以下)病毒性肝炎（七） 实实 验验 室室 检检 查查 肝功能检查肝功能检查2.白蛋白/球蛋白(A/G正常值36-56/20-30g/L) 3.胆色素血清（正

18、常总胆红素17.1umol/L;直接3.5umol/L）尿 （正常尿胆红素阴性，尿胆原）4. 凝血酶原时间5. 胆固醇（正常值3.4-6.0mmol/L病毒性肝炎（七） 实实 验验 室室 检检 查查 肝炎病毒标记物检测肝炎病毒标记物检测（1）方 法 被动血凝试验（PHA） 反向被动血凝试验（RPHA） * 酶联免疫吸附试验（ELISA） * 放射免疫试验 免疫电镜 * 分子杂交 * 聚合酶链反应（PCR）病毒性肝炎（七） 实实 验验 室室 检检 查查 （2）常用检测项目 甲型肝炎 抗HAV-IgM HAV RNA 乙型肝炎 乙肝五项 HBV DNA 丙型肝炎 抗HCV HCV RNA 丁型肝炎

19、 HDAg；抗HDV （同时检测HBVM） 戊型肝炎 抗HEV （ELISAELISA） （PCRPCR） 肝炎病毒标记物检测肝炎病毒标记物检测病毒性肝炎（七）其其 他他 检检 查查 肝活体组织检查肝活体组织检查 超声检查超声检查 其他实验室检查其他实验室检查 慢性乙、丙型肝炎 肝硬化 肝癌 急重、亚急重肝炎 坏死后肝硬化淤胆型肝炎 胆汁性肝硬化病毒性肝炎（八）并发症与后果并发症与后果 多系统多器官损害 重型肝炎的多种并发症病毒性肝炎（九） 诊诊 断断临床诊断要点1. 急性肝炎：急性肝炎：有无肝炎病史，接触史，起病 缓急，有无发热及黄疸型肝炎 的三期表现。2. 慢性肝炎：慢性肝炎：病史,病程,

20、慢性肝炎体征,肝功 受损程度,肝纤维化指标等。 3. .重型肝炎：重型肝炎：急性黄疸型肝炎起病，出现肝 性脑病的时间,有无慢性肝炎或 肝硬化病史。病毒性肝炎（九） 附 慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标 检查项目 ALT（U）Bil（umol/L） A（g/L） A/G rEP（%） 电泳球蛋白 PTA（%） 轻度轻度 中度中度 重度重度 正常3倍 正常3倍 正常3倍 17.1-34.2 34.2-85.5 85.5 * 35 35-32 32 * 1.4 1.4-1.0 1.0 21 21-26 26 70 70-61 60-40 *病毒性肝炎（九） 诊诊 断断病原学诊断要点 肝脏、血液或体

21、液中的肝炎病毒标记物 血清中的特异性IgM抗体 和/或 抗HCV、抗HDV、抗HEV的IgG抗体病理学诊断要点参见病理解剖（略）病毒性肝炎（十）鉴鉴 别别 诊诊 断断 （2 2）其它原因引起的肝炎）其它原因引起的肝炎 其它病毒感染其它病毒感染 感染中毒性肝炎感染中毒性肝炎 药物性肝损害药物性肝损害 酒精性肝炎酒精性肝炎 （1 1）其它原因引起的黄疸）其它原因引起的黄疸 溶血性黄疸溶血性黄疸 肝外梗阻性黄疸肝外梗阻性黄疸病毒性肝炎（十二） 治治 疗疗原则原则 充分休息充分休息，避免过劳，适当营养，避免过劳，适当营养，辅以药物，禁止饮酒和应用损肝药物。辅以药物，禁止饮酒和应用损肝药物。方法方法 各临床类型肝炎的治疗重点有所不同各临床类型肝炎的治疗重点有所不同病毒性肝炎（十二） 治治 疗疗2.慢性肝炎： 基础保肝基础保肝 免疫调节剂免疫调节剂 抗病毒治疗抗病毒治疗 ( (干扰素、拉米夫定，阿德干扰素、拉米夫定，阿德 福韦，基因及核酶治疗福韦，基因及核酶治疗) ) 中医中药中医中药 抗纤维化治疗抗纤维化治疗1. .急性肝炎急性肝炎： 以支持疗法为主，辅以基础保肝及以支持疗法为主，辅以基础保肝及 中药（清热利湿）治疗。中药（清热利湿）治疗。 隔离期满可出院，症征消失、肝功隔离期满可出院，症征消失、肝功 复常后休息复常后休息1 1个月以上再恢复工