吉首大学医学院学生毕业实习作业

1、吉首大学医学院学生毕业实习作业专 业： 临床医学 年 级： 2011级 班 级： 三班 学 号： 20115111013 姓 名： 刘秋红 实习科室： （盖章）指导老师： （签字）完成时间： 2016/4/10 吉首大学医学院制2016年 04月住院完整病历姓名:吴兰珍 性别:女年龄:79岁 婚姻:已婚职业:无 籍贯:湖南省吉首市 民族:土家族 住址:吉首市乾州入院日期: 2016-02-23 病史记录日期:2016-02-23病情叙述者: 病人及家属 可靠程度:可靠主诉 ：腹膜透析1月余，腹胀、恶心呕吐2天。现病史 ：患者于1月前在我院住院诊断为“多发性骨髓瘤、慢性肾功能不全（CKD5期）、

2、冠心病 心功能IV级”明确，并于2016-01-05日行腹膜透析置管术，后维持腹膜透析（IPD），入院后予以活血、护心、腹膜透析、纠正贫血等支持对症治疗后，患者自觉症状好转于本月19日出院。于2天开始患者无明显诱因出现腹胀不适，未感腹痛，伴恶心、呕吐，以进食后为甚，呕吐物为胃内容物，量不多，无咖啡样物。无胸闷、心悸、气促，无头痛、头晕，无发热、腹泻，无咳嗽、咳痰。在外未作特殊处理，遂来我院。患者自起病以来精神、睡眠差，食纳差，大便正常，小便量少，每日约400ml。既往史 ：既往体质欠佳。否认有“高血压、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核、伤寒、痢疾”等传染病史，无手术史，有输血史，无药物、食物过

3、敏史，预防接种不详。个人史 ：出生于原籍，无外地长期居住史，无血吸虫、疫水、毒物接触史，无烟酒嗜好史，平时生活较规律，无性病、冶游时。月经史 ：已绝经，既往月经正常，初潮14岁，月经周期28-30天，经期3-5天，绝经后无阴道流血流液。婚姻史 ：适龄结婚，非近亲结婚，爱人及子女均体健。生育史 ：孕1产1，1962年于吉首妇幼保健院产一男活婴，体重3.4公斤，面色红润，无畸形。家族史 ：家中无特殊传染病史及遗传性疾病史。体格检查 ：T:36.5 P:88次/分 R:20次/分 BP:100/60mmHg一般情况：发育正常，营养欠佳，体质消瘦，神志清楚，精神差，慢性病容，贫血貌。自动体位，查体欠合

4、作。皮肤：皮肤颜色无黄染，弹性欠佳，温度正常，无发绀、无皮疹、出血、紫癜、蜘蛛痣、水肿、疤痕、溃疡，毛发分布正常。无皮下硬肿，无皮疹，无表皮破溃，无皮下出血点。头颅 形状大小正常，无压痛，无肿块前囟大小为2.5cm*2.0cm，平软，张力不高，颅缝已闭，无产瘤，无头颅血肿。眼 眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿、下垂、翻、外翻，睑结膜及球结膜无充血、滤泡、水肿、苍白、分泌物增多，巩膜无黄染，角膜透明，无云翳、白斑、溃疡、软化、新生血管，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双眼无凝视，对光反射及调节反射灵敏，眼球无突出、凹陷、震颤，视野及眼底未查。耳 耳廓无畸形、痛风结节、红肿，外耳道无红肿、溢液、牵拉

5、痛，乳突无压痛，外耳道无异常分泌物。鼻 鼻外形正常，鼻中隔无偏曲、穿孔，无出血，鼻窦无压痛。鼻翼无煽动，鼻腔无异常分泌物。口 口唇无苍白、发绀、水肿、疱疹，口腔黏膜无出血、黏膜疹，牙龈无红肿，伸舌无偏斜、震颤，咽及扁桃体无充血、水肿、脓性分泌物及肿大。无异味。颈 颈软，颈静脉无充盈、怒张，甲状腺无肿大，气管居中。胸 胸廓形态对称无畸形，双侧呼吸度对称，频率20次分，节律正常。胸壁无压痛，乳房正常，双肺未触及胸膜摩擦感，肺部叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双下肺未闻及明显干湿性啰音。视诊 双侧呼吸度对称，频率20次分，节律、深度正常。触诊 双侧呼吸运动度一致，双侧语音震颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊 双侧

6、肺叩诊音呈清音，双肺下界移动度正常。听诊 双侧肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，语音共振正常。心脏视诊 心前区无隆起，无异常博动，心尖博动在左侧笫5肋间锁骨中线内0.5-1.0cm，范围约2.0-2.5cm。触诊 心尖博动在左侧笫5肋间锁骨中线0.5-1.0cm，范围约2.0-2.5cm。强度正常，无震颤及心包摩擦感。叩诊 心脏相对浊音界正常，心左界位于左乳线外1-2cm，右界沿右胸骨旁线。锁骨中线距前正中线8-10cm，心脏正常。听诊 心率88次分，心音正常，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心脏摩擦音。血管检查 桡动脉脉率88次分，双侧强度一致，无脉博短绌，无水冲脉、交替脉、奇脉

7、。未闻及血管杂音。毛细血管充盈时间2s。腹部视诊 腹平坦，无静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹部皮肤无瘢痕、皮疹，无腹部包块，无脐周红肿，无脐分泌物，无脐疝，于脐左侧可见腹膜透析管，隧道口无红肿及积液。触诊 腹壁紧张度正常，无压痛及反跳痛，无肿块、液波震颤及振水音。肝肋下位于肋下1.5cm，剑突下0cm，边缘锐，质地锐。脾肋下未及。肠鸣音约2次/分。脾、肾、胆囊未触及。叩诊 以鼓音为主，肝浊音界正常，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肾区无叩痛，膀胱叩诊呈鼓音。听诊 肠鸣音5次分，脐周未闻及血管杂音。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，四肢温暖。肛门外生殖器正常，无阴道分泌物。神经系统 神清，精神欠佳，颈强

8、直、克氏征、布氏征、巴氏征阴性。专科检查 ：无辅助检查：缺。摘要 ：患者因腹膜透析1月余，腹胀、恶心呕吐2天入院。既往体质一般，体格检查 ：T:36.5 P:88次/分 R:20次/分 BP:100/60mmHg神志清楚，精神差，慢性病容，贫血貌。自动体位，查体欠合作。全腹柔软，于脐左侧可见腹膜透析管，隧道口无红肿及积液，全腹无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未扪及，双下肢轻度水肿。诊断依据 ：老年女性，79岁，慢性病程。腹膜透析1月余，腹胀、恶心呕吐2天入院。体格检查 ：T:36.5 P:88次/分 R:20次/分 BP:100/60mmHg神志清楚，精神差，慢性病容，贫血貌。自动体位，查体欠合作。

9、颜面，部无浮肿，皮肤、巩膜无黄染，未见皮下出血点及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。双侧胸廓形态正常，呼吸运动自如，胸廓扩张度及语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双下肺未闻及明显干湿性啰音。心率88次/分，律齐、无杂音。全腹柔软，于脐左侧可见腹膜透析管，隧道口无红肿及积液，全腹无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未扪及，肝区、双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢轻度水肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。初步诊断 ：1.多发性骨髓瘤 慢性肾功能不全（CKD5期） 2.冠心病 心功能III级 3.腹膜透析置管术后 4.重度贫血病例分型（分A、B、C、D四型

10、） :B型诊疗计划 ：1.积极完善相关检查：三大常规、血生化、腹透液常规、心电图等相关检查。2.低盐低脂优质蛋白饮食，检测生命体征。3.予以抑酸护胃，活血、护心，纠正贫血、补钙、腹膜透析等对症支持治疗。4.酌情调整治疗方案。医生签名（全名） 年 月 日 入院记录姓名:吴兰珍 性别:女年龄:79岁 婚姻:已婚职业:无 籍贯:湖南省吉首市 民族:土家族 住址:吉首市乾州入院日期: 2016-02-23 病史记录日期:2016-02-23病情叙述者: 病人及家属 可靠程度:可靠主诉 ：腹膜透析1月余，腹胀、恶心呕吐2天。现病史 ：患者于1月前在我院住院诊断为“多发性骨髓瘤、慢性肾功能不全（CKD5期

11、）、冠心病 心功能IV级”明确，并于2016-01-05日行腹膜透析置管术，后维持腹膜透析（IPD），入院后予以活血、护心、腹膜透析、纠正贫血等支持对症治疗后，患者自觉症状好转于本月19日出院。于2天开始患者无明显诱因出现腹胀不适，未感腹痛，伴恶心、呕吐，以进食后为甚，呕吐物为胃内容物，量不多，无咖啡样物。无胸闷、心悸、气促，无头痛、头晕，无发热、腹泻，无咳嗽、咳痰。在外未作特殊处理，遂来我院。患者自起病以来精神、睡眠差，食纳差，大便正常，小便量少，每日约400ml。既往史 ：既往体质欠佳。否认有“高血压、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核、伤寒、痢疾”等传染病史，无手术史，有输血史，无药物、食

12、物过敏史，预防接种不详。个人史 ：出生于原籍，无外地长期居住史，无血吸虫、疫水、毒物接触史，无烟酒嗜好史，平时生活较规律，无性病、冶游时。月经史 ：已绝经，既往月经正常，初潮14岁，月经周期28-30天，经期3-5天，绝经后无阴道流血流液。婚姻史 ：适龄结婚，非近亲结婚，爱人及子女均体健。生育史 ：孕1产1，1962年于吉首妇幼保健院产一男活婴，体重3.4公斤，面色红润，无畸形。家族史 ：家中无特殊传染病史及遗传性疾病史。体格检查 ：T:36.5 P:88次/分 R:20次/分 BP:100/60mmHg神志清楚，精神差，慢性病容，贫血貌。自动体位，查体欠合作。颜面，部无浮肿，皮肤、巩膜无黄染

13、，未见皮下出血点及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光放射灵敏。双侧胸廓形态正常，呼吸运动自如，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双下肺未闻及明显干湿性啰音。心率88次/分，律齐、无杂音。 腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，全腹柔软，于脐左侧可见腹膜透析管，隧道口无红肿及积液，全腹无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未扪及，肝区、双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。实验室检查及其它特殊检查 ：缺。诊断依据 ：老年女性，79岁，慢性病程。腹膜透析1月余，腹胀、恶心呕吐2天入院。体格检查 ：T:3

14、6.5 P:88次/分 R:20次/分 BP:100/60mmHg神志清楚，精神差，慢性病容，贫血貌。自动体位，查体欠合作。颜面，部无浮肿，皮肤、巩膜无黄染，未见皮下出血点及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。双侧胸廓形态正常，呼吸运动自如，胸廓扩张度及语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双下肺未闻及明显干湿性啰音。心率88次/分，律齐、无杂音。全腹柔软，于脐左侧可见腹膜透析管，隧道口无红肿及积液，全腹无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未扪及，肝区、双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢轻度水肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。初步诊断 ：1.多发性骨髓瘤

15、 慢性肾功能不全（CKD5期） 2.冠心病 心功能III级 3.腹膜透析置管术后 4.重度贫血病例分型（分A、B、C、D四型） :B型诊疗计划 ：1.积极完善相关检查：三大常规、血生化、腹透液常规、心电图等相关检查。2.低盐低脂优质蛋白饮食，检测生命体征。3.予以抑酸护胃，活血、护心，纠正贫血、补钙、腹膜透析等对症支持治疗。4.酌情调整治疗方案。医生签名（全名） 年 月 日首次病程记录一般项目及主诉 : 1.患者吴兰珍,女,79岁, 2.腹膜透析1月余，腹胀、恶心呕吐2天。于2016-02-23 10:20步行入院。病情要点 ： 1.患者于1月前在我院住院诊断为“多发性骨髓瘤、慢性肾功能不全（

16、CKD5期）、冠心病 心功能IV级”明确，并于2016-01-05日行腹膜透析置管术，后维持腹膜透析（IPD），入院后予以活血、护心、腹膜透析、纠正贫血等支持对症治疗后，患者自觉症状好转于本月19日出院。于2天开始患者无明显诱因出现腹胀不适，未感腹痛，伴恶心、呕吐，以进食后为甚，呕吐物为胃内容物，量不多，无咖啡样物。无胸闷、心悸、气促，无头痛、头晕，无发热、腹泻，无咳嗽、咳痰。在外未作特殊处理，遂来我院。患者自起病以来精神、睡眠差，食纳差，大便正常，小便量少，每日约400ml。 2.既往体质欠佳。否认有“高血压、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核、伤寒、痢疾”等传染病史，无手术史，有输血史，无药

17、物、食物过敏史，预防接种不详。 3.体格检查 ：T:36.5 P:88次/分 R:20次/分 BP:100/60mm。神志清楚，精神差，慢性病容，贫血貌。自动体位，查体欠合作。颜面，部无浮肿，皮肤、巩膜无黄染，未见皮下出血点及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光放射灵敏。双侧胸廓形态正常，呼吸运动自如，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双下肺未闻及明显干湿性啰音。心率88次/分，律齐、无杂音。 腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，全腹柔软，于脐左侧可见腹膜透析管，隧道口无红肿及积液，全腹无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未扪及，肝区、双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，

18、肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。实验室检查及其它特殊检查 ：缺。入院诊断 ：1.多发性骨髓瘤 慢性肾功能不全（CKD5期）2.冠心病 心功能III级3.腹膜透析置管术后4.重度贫血病例分型 ：B型诊疗计划 ：1.积极完善相关检查：三大常规、血生化、腹透液常规、心电图等相关检查。2.低盐低脂优质蛋白饮食，检测生命体征。3.予以抑酸护胃，活血、护心，纠正贫血、补钙、腹膜透析等对症支持治疗。4.酌情调整治疗方案。 医生签名（全名） 年 月 日 病程记录2016年02月24日 09：00 科主任查房记录 今科主任周召协副主任医师查看病人，患者因腹膜透析1月

19、余，腹胀、恶心呕吐2天入院。体格检查 ：T:36.5 P:88次/分 R:20次/分 BP:100/60mm。神志清楚，精神差，慢性病容，贫血貌。自动体位，查体欠合作。颜面，部无浮肿，皮肤、巩膜无黄染，未见皮下出血点及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光放射灵敏。双侧胸廓形态正常，呼吸运动自如，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双下肺未闻及明显干湿性啰音。心率88次/分，律齐、无杂音。 腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，全腹柔软，于脐左侧可见腹膜透析管，隧道口无红肿及积液，全腹无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未扪及，肝区、双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正

20、常，双下肢轻度水肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。实验室检查及其它特殊检查 ：缺。周召协副主任医师指示：患者吴兰珍,女,79岁, 腹膜透析1月余，腹胀、恶心呕吐2天。既往体质一般，根据患者病史及既往住院资料、入院后体查，目前诊断考虑“1.多发性骨髓瘤 慢性肾功能不全（CKD5期）2.冠心病 心功能III级3.腹膜透析置管术后4.重度贫血”。2.进一步行三大常规、血常规、腹透液常规、心电图等相关检查。3.治疗上予以抑酸护胃，活血、护心，纠正贫血、补钙、腹膜透析等对症支持治疗。酌情调整治疗方案，继观。 周召协/向金枝/刘秋红2016年02月25日 09：00 今查房，患者诉恶心

21、症状较前好转，腹胀减轻，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，精神食纳欠佳，大小便正常。体查：T:36.5 P:78次/分 R:20次/分 BP:100/70mm。神志清楚，精神欠佳，慢性病容，贫血貌。皮肤、巩膜无黄染，未见皮下出血点及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。全身浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光放射灵敏。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双下肺未闻及明显干湿性啰音。心率78次/分，律齐、无杂音。全腹柔软，于脐左侧可见腹膜透析管，隧道口无红肿及积液，全腹无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未扪及，双下肢轻度水肿。检查结果回报：血常规示：白细胞: 3.97*1012/L 红细胞:1.9

22、2*1012/L 血红蛋白浓度:57g/L 单核细胞百分比：9.6% 超敏C反应蛋白：6.82mg/L考虑贫血，肾功能示：尿素氮：16.41mmol/L 肌酐：477umol/L余大致正常，血糖示:2.88mmol/L偏低，考虑未进食引起，尿沉渣示；白细胞：281.67/ul 细菌：10447.2/ul 白细胞：+cell/ul 隐血：+-cell/ul ，肝功能、心肌酶、血脂、电解质大致正常，心电图示：窦性心律，异常左偏电轴。经治疗后患者自觉症状较前好转，今继前治疗，继观。 向金枝/刘秋红2016年02月26日 09：00今查房，患者诉稍有恶心呕吐，无腹胀，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无畏寒发热

23、，精神食纳欠佳，大小便正常。体查：T:36.7 P:70次/分 R:20次/分 BP:100/60mm。神志清楚，精神欠佳，慢性病容，贫血貌。皮肤、巩膜无黄染，未见皮下出血点及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。全身浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光放射灵敏。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双下肺未闻及明显干湿性啰音。心率70次/分，律齐、无杂音。全腹柔软，于脐左侧可见腹膜透析管，隧道口无红肿及积液，全腹无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未扪及，双下肢轻度水肿。患者检查结果提示重度贫血，告知病人及家属病情及可能发生的输血反应，同意输血治疗。余治疗不变，继观。 向金枝/刘秋红2016年02月

24、26日 17：00 输血记录 根据病情需要，今予以输注同型浓缩红细胞1.5u纠正贫血，输血过程中患者无畏寒发热，无胸闷、心悸、气促等特殊不适，输血过程顺利，继观。 向金枝/刘秋红2016年02月28日 09：00 今查房，患者诉恶心症状较前好转，腹胀减轻，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，精神食纳欠佳，大小便正常。体查：T:36.5 P:78次/分 R:20次/分 BP:100/70mm。神志清楚，精神欠佳，慢性病容，贫血貌。皮肤、巩膜无黄染，未见皮下出血点及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。全身浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光放射灵敏。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双下肺

25、未闻及明显干湿性啰音。心率88次/分，律齐、无杂音。全腹柔软，于脐左侧可见腹膜透析管，隧道口无红肿及积液，全腹无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未扪及，双下肢轻度水肿。经治疗后患者自觉症状好转，要求出院，予以办理。 医生签名（全名）出院记录 入院日期 ：2016-02-23 出院日期 ：2016-02-28住院天数 ：5天入院诊断 ：1.多发性骨髓瘤 慢性肾功能不全（CKD5期）2.冠心病 心功能III级3.腹膜透析置管术后4.重度贫血入院时病情摘要 ：1.患者吴兰珍,女,79岁腹膜透析1月余，腹胀、恶心呕吐2天。于2016-02-23 10:20步行入院。患者于1月前在我院住院诊断为“多发性骨髓瘤、

26、慢性肾功能不全（CKD5期）、冠心病 心功能IV级”明确，并于2016-01-05日行腹膜透析置管术，后维持腹膜透析（IPD），入院后予以活血、护心、腹膜透析、纠正贫血等支持对症治疗后，患者自觉症状好转于本月19日出院。于2天开始患者无明显诱因出现腹胀不适，未感腹痛，伴恶心、呕吐，以进食后为甚，呕吐物为胃内容物，量不多，无咖啡样物。无胸闷、心悸、气促，无头痛、头晕，无发热、腹泻，无咳嗽、咳痰。在外未作特殊处理，遂来我院。患者自起病以来精神、睡眠差，食纳差，大便正常，小便量少，每日约400ml。既往体质欠佳，有输血史。体格检查 ：T:36.5 P:88次/分 R:20次/分 BP:100/60mm。神志清楚，精神差，慢性病容，贫血貌。自动体位，查体欠合作。颜面，部无浮肿，皮肤、巩膜无黄染，未见皮下出血点及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光放射灵敏。双侧胸廓形态正常，呼吸运动自如，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双下肺未闻及明显干湿性啰音。心率88次/分，律齐、无杂音。 腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，全腹柔软，于脐左侧可见腹膜透析管，隧道口无红肿及积液，全腹无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未扪及，肝区、双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，